Тяжелые осложнения пресакрального пневморетроперитонеума

Наибольшую опасность в этом отношении представляют вены санториниевого сплетения, особенно при производстве пневмоперицистографии.

В случае появления признаков газовой эмболии необходимо быстро уложить больного на левый бок. Это диктуется тем обстоятельством, что при положении тела на правом боку во время попадания газа в вену сердце тоже находится в правом боковом положении, тогда как легочная артерия расположена в верхней части правого сердца, и газ, устремляясь кверху, создает эмбол, обтурируя a. pulmonalis. При положении больного на левом боку легочная артерия занимает нижнее положение по отношению к правому желудочку сердца, поэтому газ, поднимаясь кверху, образует с кровью пену и постепенно проходит малыми порциями из правого желудочка в легкие, откуда он выделяется наружу. В связи со сказанным при развитии газовой эмболии или только при подозрении на нее необходимо тотчас уложить больного на левый бок.

В случаях развивающейся газовой эмболии и нарушения дыхания необходимо произвести интубацию трахеи и осуществить управляемое дыхание. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности, что всегда имеет место как при эмболии, так и при коллапсе, необходимо применить весь комплекс сердечно-сосудистых стимулирующих препаратов, а при остановке сердца — его массаж. По восстановлении жизненных функций могут наблюдаться парезы и параличи, обусловленные эмболией сосудов мозга. Обычно эти осложнения при применении кислорода проходят бесследно по мере рассасывания газа.

С целью исключения возможности газовой эмболии предложено применять в качестве газообразного контрастного вещества карбондиоксид, (Landes и Ransom, 1957), Moor, Braselton (1940) экспериментально установили, что попадание карбондиоксида в коронарные сосуды проходит бесследно, тогда как воздух вызывает смерть животного. Применение карбондиоксида практически исключает газовую эмболию при инсуффляции его в течение 15 минут в количестве 1500 мл. Рентгенограммы производят через 5—10 минут после окончания введения этого газа в ретроперитонеальное пространство; через 2 часа карбондиоксид полностью рассасывается.

Коллапс наблюдается чаще всего при резких изменениях положения больного на столе, а также при быстром введении кислорода в забрюшинное пространство. Это приводит к внезапному проникновению в поддиафрагмальное пространство больших количеств газа, что раздражает блуждающие нервы и парааортальное сплетение. Следствием этого являются значительные гемодинамические нарушения.

Надо осторожно назначать и проводить пневморетроперитонеум у больных, страдающих тяжелой артериальной гипертонией, особенно при изменениях в мозговых сосудах. Известны случаи смертельного кровоизлияния в мозг после пресакрального пневморетроперитонеума у страдающих гипертонией (Glassman, 1956; Kocvara, 1957, и др.). У 4 больных артериальной гипертонией мы наблюдали в момент такого исследования тяжелый коллапс, а затем легкий гемипарез. В силу этого с профилактической целью следует вводить больным гипертонией кислород в небольших количествах и очень медленно, запретив им менять положение; пневморетроперитонеум следует производить после дачи больным седативных средств.

Среди других осложнений, наблюдаемых при рентгенологических методах, связанных с введением газа в забрюшинное пространство, следует отметить распространение кислорода по промежности (подкожная эмфизема), в поддиафрагмальное пространство (затрудненное дыхание, боли в эпигастральной области, подреберьях, плече), в средостение и на шею (боли за грудиной, хриплый голос, боли при глотании). Эти относительно легкие осложнения проходят по мере рассасывания кислорода. Много реже наблюдается прокол прямой кишки, пункция брюшины с последующим пневмоперитонеумом; эти осложнения проходят бесследно.

При цистографии с применением жидких контрастных веществ и соблюдении всех правил катетеризации мочевого пузыря обычно каких-либо тяжелых осложнений не наблюдается. При грубом насильственном проведении металлического катетера может возникнуть повреждение уретры, мочевого пузыря и даже соседних органов, а последующее введение контрастного вещества может еще больше усугубить повреждение. На уретрограммах в случае перфорации уретры контрастное вещество может быть обнаружено в парауретральной и паравезикальной клетчатке. При этом наблюдается характерный рентгенологический признак, именуемый симптомом “расходящихся лучей” (А. Я. Пытель, А. И. Лысов, 1960); на рентгенограмме видны узкие длинные тени контрастного вещества, отходящие от места перфорации в разные стороны по периферии и напоминающие картину расходящихся лучей.

В прежние годы, когда при пневмоцистографии применялась инсуффляция в пузырь воздуха, наблюдалась воздушная эмболия, особенно когда воздух вводился под большим давлением. Mathe (1929) приводит сборную статистику, охватывающую 31 случай газовой эмболии, возникшей при пневмоцистографии. В настоящее время, когда применяется наполнение мочевого пузыря только кислородом или углекислым газом, эмболия наблюдается чрезвычайно редко.

Описаны случаи смертельной воздушной эмболии во время введения воздуха и даже кислорода в уретру, мочевой пузырь. Так, Р. Л. Паронян (1939) описал случай воздушной эмболии с летальным исходом при пневмоцистографии. А. А. Биркун (1957) наблюдал у больного 62 лет, страдавшего изъязвившимся гипернефроидным раком почки, газовую эмболию правого сердца и смерть после введения в мочевой пузырь 250 см3 кислорода с целью цистографии.

А. А. Биркун считает, что в связи с наличием у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса кислород в большом количестве быстро проник в лоханку, а вследствие наличия в ней изъязвившейся опухоли — в венозную систему, что и привело к газовой эмболии.

Не следует забывать, что газовая эмболия может возникнуть при кислородной пневмоцистографии, если имеется повреждение венозного сосуда пузыря. Поэтому при гематурии и сильной уретроррагии пользоваться для рентгенологического исследования даже современными газообразными контрастными веществами не рекомендуется. При всяком исследовании мочевого пузыря необходимо избегать резкого повышения внутрипузырного давления, так как при этом может возникнуть повреждение подслизистого венозного сплетения, что опасно в отношении проникновения в ток крови газа.

Интересно отметить, что наибольшее число осложнений в виде газовой эмболии при выполнении пневмоцистографии наблюдалось у больных с опухолью мочевого пузыря. По-видимому, это объясняется тем, что при опухолевых процессах имеется выраженный коллатеральный венозный стаз, стенки сосудов тонкие и хрупкие, легко подвергающиеся травме даже при небольшом повышении внутрипузырного давления.

Пневмоцистография может производиться лишь при свободном медленном введении газа в мочевой пузырь. Если при пневмоцистографии отмечается затрудненное введение газа в мочевой пузырь, то не нужно пытаться ввести газ с большим усилием, исследование должно быть отложено.

Применять маслянистые контрастные вещества при цистографии и уретрографии нельзя ввиду опасности эмболии.

При уретрографии водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами может наблюдаться уретроррагия, которая чаще всего обусловлена травмой в результате чрезмерно повышенного давления, возникающего в момент введения в уретру контрастной жидкости.

При производстве восходящей уретрографии в 1,4—6,4% случаев приходится наблюдать уретро-венозный рефлюкс. Под уретро-венозным рефлюксом понимают проникновение контрастного вещества из уретры в венозную систему во время уретрографии. Этот вид рефлюкса впервые был описан Fasiani в 1925 г., а в нашей стране первое сообщение об уретро-венозном рефлюксе было сделано М. И. Ротенбергом в 1939 г. Уретро-венозному рефлюксу посвящена монография С. Т. Варшавского (1963).

Уретро-венозный рефлюкс опасен, если для уретрографии применяют масляные и другие несовместимые с кровью контрастные вещества, так как при проникновении их в общий ток крови может наступить эмболия жизненно важных органов. При уретро-венозном рефлюксе контрастное вещество проникает вначале в подслизистый слой уретры, затем в кавернозное тело ее и оттуда в систему внутренней срамной вены, в общую подвздошную вену и далее в нижнюю полую вену, либо по системе внутренней срамной вены в систему бедренной вены.

Уретро-венозный рефлюкс на рентгенограмме выявляется в виде извитых взаимно переплетающихся контрастных нитей, соединяющихся между собой и направляющихся в сторону органов таза и верхней трети бедра.

При грубом введении в уретру контрастного вещества (под весьма большим давлением) уретро-венозный рефлюкс является осложнением уретрографии. Вместе с тем он может быть проявлением патологического процесса в уретре (травма, стриктура, деструктивно воспалительный или новообразовательный процесс и др.). Чаще всего уретро-венозный рефлюкс возникает в результате взаимодействия двух факторов: наличия в уретре патологического процесса и значительного повышения внутриуретрального давления в момент введения в уретру рентгеноконтрастного вещества.

Уретро-венозный рефлюкс может явиться входными воротами для проникновения инфекции в соседние органы и в общий ток крови и привести к развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре, простате, окружающей их клетчатке, а также к возникновению тромбофлебитов и других осложнений.

Для генитографии в качестве контрастных веществ чаще всего применяют маслянистые йодсодержащие препараты. При соблюдении правильной техники исследования применение этих рентгеноконтрастных веществ не вызывает каких-либо осложнений. Наблюдаемые иногда при везикулографии осложнения связаны с нарушением техники исследования. Чаще всего происходит введение контрастного вещества в окружающие ткани, что вызывает боли, образование в последующем олеогранулемы, которая обычно со временем рассасывается. Редким, но возможным осложнением следует считать эмболию вследствие введения маслянистых контрастных веществ в вену, которая может быть ошибочно принята за семявыносящий проток, особенно если ее стенки склерозированы.

Каждый рентгенологический метод исследования, применяемый для диагностики урологических заболеваний, таит в себе большую или меньшую возможность различных, а порой и тяжелых осложнений. Для того чтобы максимально снизить возможность осложнений, необходимо к каждому, даже весьма простому рентгенологическому исследованию относиться с полной ответственностью и серьезностью.

Соблюдение всех правил техники исследования, строгий выбор показаний к нему, применение необходимых рентгеноконтрастных веществ с учетом индивидуальной переносимости их больными сделают существующие методы урологической рентгенодиагностики безопасными, лишенными и легких, и тяжелых осложнений.