ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

• Ошибки и опасности при ретроградной пиелографии
• Ошибки и опасности при экскреторной урографии

При любом рентгенологическом методе исследования урологических больных возможны те или иные осложнения, порой весьма грозные. Осложнения обусловлены чаще всего неправильной техникой исследования больного, неправильным установлением показаний к применению того или иного диагностического метода. Они зависят также от качества и количества вводимого больному рентгеноконтрастного вещества, от повышенной чувствительности организма к нему и от ряда других причин, которые не всегда могут быть учтены перед исследованием.

При урорентгенологическом обследовании всегда необходимо учитывать дозу облучения больного, тем более что рентгенологические исследования порой приходится повторять неоднократно, а это может создать опасность чрезмерного облучения.

Даже обзорная рентгенография может повлечь за собой осложнения, если не будет учтено состояние кожных покровов облучаемой зоны. При наличии ожога кожи первой степени рентгенография может обострить течение болезненного процесса, вплоть до образования кожных язв.

При ретроградной пиелографии осложнения могут зависеть как от техники катетеризации мочеточников, так и от количества и скорости вводимого в верхние мочевые пути контрастного вещества. При катетеризации мочеточника возможна перфорация последнего, особенно если применяются грубые катетеры с мандреном. При очень высоком введении катетера в лоханку, когда он проникает в одну из чашечек, легко может наступить перфорация форникса, а затем и повреждение почечной паренхимы. В таких случаях вводимое по катетеру контрастное вещество еще больше усугубляет травму почки. Хотя такого рода повреждения обычно оканчиваются благополучно, все же необходимо иметь в виду, что они могут привести к весьма тяжелым последствиям, требующим оперативного вмешательства (рис. 91, 92, 93, 94, 95).

Рис. 91. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Перфорация мочеточниковым катетером паренхимы правой почки. Субкапсулярное излияние контрастной жидкости.

Рис. 92. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 40 лет. Перфорация нижнего полюса правой почки мочеточниковым катетером со стороны лоханки.

Рис. 93. Ретроградная пиелограмма. Перфорация катетером почечной паренхимы из верхней чашечки. Контрастное вещество в основной своей массе распространилось субкапсулярно; часть его проникла в лоханку.

Рис. 94. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 65 лет. перфорация мочеточниковым катетером верхнего полюса левой почки. а — контрастное вещество находится в почечной паренхиме и подкапсулярно; б — снимок сделан через 10 минут после предыдущего; резорбция контрастного вещества из почечной паренхимы преимущественно осуществляется лимфатической системой (видны извитые нежные тени лимфатических сосудов, отходящих от очага скопления контрастной жидкости).

Рис. 95. Попытка провести катетер в правый мочеточник. Перфорация его стенки. Значительный затек контрастной жидкости в окружающие ткани. Мужчина 37 лет.

Во избежание таких осложнений, катетеризация мочеточников должна производиться эластическими катетерами, нежно и на высоту не более 20 см, что вполне достаточно для выполнения ретроградной пиелографии. До наполнения контрастной жидкостью лоханки следует произвести обзорный снимок, чтобы установить местонахождение конца катетера.

Грубое, быстрое введение в лоханку контрастного вещества в больших его количествах приводит к пагубным последствиям. Резкое повышение внутрилоханочного давления, вызываемое быстрым введением контрастного вещества, сопровождается перерастяжением лоханочно-чашечной системы почки и возникновением пиелоренальных рефлюксов. Последние содействуют проникновению содержимого лоханки в ток крови, развитию почечных экстравазатов.

В итоге наступает расстройство гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани с последующим развитием атаки острого пиелонефрита.

Такого осложнения можно избежать, если пиелография производится осторожно и контрастное вещество в верхние мочевые пути вводится медленно. Количество контрастного вещества, вводимого в лоханку при ретроградной пиелографии, не должно превышать 5—6 мл. Особенно осторожно ретроградная пиелография должна производиться при наличии дискинезии верхних мочевых путей, что часто наблюдается при нефролитиазе. В таких случаях даже весьма незначительное количество вводимого в лоханку контрастного вещества (2—3 мл) вызывает почечную колику и пиелоренальный рефлюкс. Наблюдаемая иногда после ретроградной пиелографии гематурия бывает незначительной и быстро исчезает без каких-либо лечебных мероприятий.

При гидронефрозе, когда нарушен пассаж мочи из верхних мочевых путей, осложнения, возникающие иногда после ретроградной пиелографии в виде острого пиелонефрита, зависят не от контрастного вещества, введенного в лоханку, а от катетеризации верхних мочевых путей. Введенный высоко катетер, находясь в суженном и измененном отделе мочеточника или в лоханочно-мочеточниковом сегменте, вызывает отек их стенок, что приводит к резкому нарушению опорожнения верхних мочевых путей, которое и до пиелографии было неполноценным. Поэтому при гидронефрозе катетеризация мочеточника должна производиться до места сужения в верхних мочевых путях. В случае наличия гидронефроза при ретроградной пиелографии следует избегать введения в лоханку больших количеств контрастного вещества, даже при большой гидронефротической полости.

После того как за последние годы у больных гидронефрозом мы стали вводить при ретроградной пиелографии катетер на высоту только 20 см, мы не наблюдали осложнений в виде приступа пиелонефрита. Некоторые клиницисты советуют оставлять после пиелографии у больных гидронефрозом на длительное время в верхних мочевых путях катетер для опорожнения лоханки, что вряд ли целесообразно. Длительное нахождение у таких больных катетера, особенно в лоханочно-мочеточниковом сегменте, может способствовать отеку уротелия со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Весьма осторожно следует производить ретроградную пиелографию при опухолях почки и верхних мочевых путей. В случае резкого повышения в момент пиелографии внутрилоханочного давления и возникающего в силу этого пиелоренального рефлюкса создаются весьма благоприятные условия для проникновения опухолевых элементов в ток крови, что содействует метастазированию новообразования (А. Я. Пытель, 1959). Следовательно, неосторожно сделанная ретроградная пиелография у больного опухолью почки может в итоге оказаться роковой, несмотря на произведенную нефрэктомию.

Не следует забывать, что при пневмопиелографии, когда лоханка наполняется большим количеством газа, возможно возникновение пиело-ренальных рефлюксов, в частности пиеловенозного рефлюкса, и что, несмотря на применение при данном исследовании кислорода или углекислого газа, все же может возникнуть эмболия. У больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате грубого выполнения ретроградной пиелографии могут возникать тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к коллапсу, инсульту, инфаркту миокарда. Поэтому у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы надо быть особенно осторожным при выполнении ретроградной пиелографии. Во избежание тяжелых осложнений не следует без определенных показаний производить одновременно двустороннюю пиелографию. Такое исследование весьма тяжело переносится больными и в случае возникновения постпиелографических осложнений порой трудно бывает решить, с какой стороны оно возникло, что затрудняет проведение соответствующей терапии. Чаще всего причиной осложнения при ретроградной пиелографии являются нарушения техники исследования и несоблюдения строгих правил асептики и антисептики при нем.

Случаи непереносимости больными контрастного вещества при ретроградной пиелографии наблюдаются крайне редко. Иногда в результате ретроградной пиелографии, когда в качестве контрастного вещества был применен торотраст, возникают весьма поздние осложнения — спустя 10—20 лет после исследования. Weyeneth (1958) описал такие осложнения у 4 больных, которым при пиелографии вводился торотраст. Спустя несколько лет в почках возникли своеобразные изменения, потребовавшие нефрэктомии. В межуточной ткани удаленных почек были обнаружены отложения торотраста, а вокруг них дегенеративно-воспалительный процесс. В патогенезе этих осложнений большое значение придают пиелоренальным рефлюксам, а дегенеративные изменения в почках объясняют радиоактивным действием торотраста. По этим причинам торотраст в настоящее время не применяется.

Экскреторная урография является самым распространенным методом урологической диагностики. Она доступна врачам самых различных специальностей. Наряду с существованием ряда побочных реакций, связанных с введением в ток крови контрастных веществ для экскреторной урографии, иногда возникают весьма тяжелые осложнения.

Осложнения при экскреторной урографии могут наступить у больного либо в момент введения контрастного вещества, либо тотчас после введения его или в ближайшие часы и в более поздние сроки после введения. Эти осложнения могут проявляться расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, а в поздние сроки со стороны паренхиматозных барьерных органов — печени и почек.

Согласно наблюдениям урологической клиники II Московского медицинского института, побочные реакции и осложнения при внутривенном введении рентгеноконтрастных препаратов для экскреторной урографии встречаются в среднем в 25%. Чаще осложнения наблюдаются при внутривенном вливании одноатомных рентгеноконтрастных веществ (сергозин, перабродил и др.), много реже — при введении многоатомных препаратов (кардиотраст, трийотраст и др.).

При введении в вену малого калибра высококонцентрированного контрастного вещества весьма часто возникает спастическое сокращение вены, что проявляется в сильной боли. Это объясняется влиянием контрастных веществ на ангиорецепторы. Высококонцентрированные рентгеноконтрастные вещества при быстром их введении в вену не разводятся кровью в достаточной степени, в силу чего сильно раздражают рецепторы интимы, что и проявляется флебоспазмом. Длительный спазм вены может привести к флеботромбозу, тем более что, как показали наблюдения нашей клиники (А. Д. Джураев, 1962), при внутривенном введении сергозина значительно увеличивается индекс протромбина и уменьшается время свертываемости крови. Помимо этого, высокие концентрации контрастных растворов, вводимых для урографии в вену, могут иногда привести к повреждению самой интимы сосуда, что повлечет за собой развитие флеботромбоза.

При случайном введении контрастного вещества мимо вены в окружающие ткани — паравазально, возникает жгучая боль в месте инъекции и вскоре образуется инфильтрат, который со временем рассасывается.

При введении в организм рентгеноконтрастных веществ могут возникнуть явления йодизма как результат индивидуальной непереносимости йода. Большинство клиницистов рекомендует либо непосредственно перед введением больному контрастного вещества, либо за несколько часов до введения проверить чувствительность организма к йоду. Для этого проводят одну из проб: конъюнктивальную, внутрикожную или внутривенную. Чаще пользуются внутривенной пробой: больному предварительно вводят в. вену 1 мл того контрастного вещества, которое предназначается для экскреторной урографии. Если в течение 10—15 минут не наступит каких-либо изменений в состоянии больного, то введение этого же вещества для экскреторной урографии не противопоказано.

Как показывают клинические наблюдения, применение проб на чувствительность к йоду и, в частности, использование перед исследованием внутривенной пробы не позволяют с абсолютной достоверностью решить вопрос о переносимости больным йодистых препаратов и, в частности, применяемого рентгеноконтрастного вещества. Иногда, несмотря на отрицательные результаты пробы на чувствительность к йоду, у больного возникают явления йодизма после введения полной дозы рентгеноконтрастного раствора для урографии. По-видимому, в развитии этих побочных явлений играет роль не только йод как таковой, но и количество его. Явления йодизма возникают чаще после введения полной дозы рентгеноконтрастного вещества, т. е. тогда, когда преодолен порог переносимости препарата данным больным.

Для борьбы с явлениями йодизма весьма эффективным средством является 30% раствор тиосульфата натрия, который в количестве 10—20 мл медленно вводят в вену. Поскольку клиническая картина йодизма может быть сходной с картиной других осложнений, либо она может сочетаться с другими реакциями организма, связанными с непереносимостью данного рентгеноконтрастного препарата, то для получения терапевтического эффекта следует одновременно с введением тиосульфата натрия применять антигистаминные препараты и кортикостероиды.

Помимо йодизма, наблюдаются, правда весьма редко, и другие, но более тяжелые осложнения, связанные с внутривенным введением рентгеноконтрастных веществ. Клинически эти осложнения выражаются в следующем. В момент введения больному контрастного вещества или спустя 3—5 минут после его введения наступает расстройство ритма дыхания, цианоз, изо рта и носа появляется пенистая мокрота, потеря сознания. Эти явления часто сопровождаются клоническими судорогами. Пульс, артериальное давление чаще всего остаются неизменными. Если не будет немедленно оказано необходимое пособие, то может наступить паралич дыхания. Еще более редко осложнения, связанные с введением рентгеноконтрастного вещества, протекают по типу коллапса. Olsson (1954) среди 2123 больных, подвергшихся экскреторной урографии, наблюдал у 7 больных (0,33%) тяжелые осложнения в виде коллапса и расстройства дыхания. Причины этих тяжелых осложнений еще не выяснены. Большинство рассматривает их как следствие индивидуальной непереносимости йодистых препаратов (идиосинкразия).

Осложнения, возникающие после повторных введений рентгеноконтрастных веществ, могут быть объяснены аллергией. Известно, что перабродил диссоциирует в растворе на йодпиридон и метилглюкамин. Йодпиридон в соединении с белками может играть роль антигена.

Осложнения при введении контрастных веществ в ток крови иногда возникают, несмотря на предварительную инъекцию в вену анестезирующих веществ (новокаин) и даже тогда, когда исследование производится под наркозом.

Следует указать, что большинство тяжелых осложнений, возникающих во время введения в ток крови рентгеноконтрастных растворов и непосредственно после их введения, быстро купируются введением антигистаминных препаратов и кортикостероидов: димедрола, пипальфена, гидрокортизона и др.

Для борьбы с осложнениями, выражающимися в нарушении дыхания и кровообращения, рекомендуется применять антигистаминные препараты.

Поскольку тяжелые осложнения при экскреторной урографии в виде расстройства дыхания, шока и т. п. имеют в своей основе феномен анафилаксии, следует перед исследованием у больных весьма тщательно собирать анамнез. Нужно обращать внимание не только на различные аллергические реакции, но и на непереносимость больным лекарственных препаратов в течение всей его жизни (сульфаниламиды, анестезирующие вещества, антибиотики). Образовавшиеся в организме антитела на ранее вводимые лекарственные вещества могут быть в какой-то степени специфичными на антиген, каковым в данном случае может явиться вводимое контрастное вещество. Youngblood, Williams, Tuggle (1956) сообщили о тяжелых осложнениях у 2 больных после введения им урокона; один больной умер. Оба больных отмечали на протяжении многих лет непереносимость сульфаниламидных и обезболивающих препаратов.

Хотя тяжелые осложнения при экскреторной урографии наблюдаются весьма редко, они все же могут встретиться в практике уролога, даже несмотря на проведенные профилактические мероприятия. Наконец, известны летальные исходы, связанные с непосредственным введением в кровяное русло рентгеноконтрастных веществ. Частота этих исключительно тяжелых осложнений представлена в табл. 4.

Таблица 4