ЛИМФОГРАФИЯ ТАЗА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Лимфография (лимфангиоаденография) — рентгенологический метод исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов путем инъекции в лимфатические сосуды контрастного вещества. Лимфография в урологии применяется в основном для обнаружения опухолевых метастазов в лимфатических узлах, что позволяет в предоперационном периоде решить вопрос о размерах, а порой и целесообразности оперативного вмешательства.

В 1931 г. Carvalho, Rodrigues и Pereira впервые произвели лимфангиоаденографию после инъекции больному в лимфатические узлы торотраста. В нашей стране М. Г. Привес и Т. Н. Черносвитова (1936) были первыми, выполнившими лимфографию пальца стопы у живого человека. Однако только после классических работ Kinmonth и его сотрудников (1955, 1957) Лимфография конечностей, таза и забрюшинного пространства нашла применение в клинике, а с 1958 г. — в урологической практике (Б. Я. Лукьянченко, В. В. Седов и Ф. А. Астраханцев, 1963; Collette, 1958; Ivker et al., 1961; Schaffer et al., 1962, и др.).

Поскольку лимфатические сосуды плохо различимы невооруженным глазом, для их выявления применяют анилиновые красители, которые избирательно поглощаются лимфатическим аппаратом, что делает видимыми лимфатические сосуды и, благодаря этому, позволяет инъецировать в них рентгеноконтрастное вещество. В качестве, контрастных веществ применяют йодолипол, этиодол (Ethiodol), липиодол (Lipiodol), являющиеся йодизированными эфирами масла маковых зерен и содержат около 37% йода, а также 50—70% водные растворы рентгеноконтрастных веществ (диодон, урографин, трийотраст и др.).

С целью выявления на лимфограммах паховых, тазовых и забрюшинных лимфатических узлов используют для инъекции контрастного вещества лимфатические сосуды подкожной клетчатки стопы и полового члена. Применяемая в настоящее время в урологической практике техника лимфографии, предложенная Kinmonth в 1955 г., заключается в следующем.

Инъецируют внутрикожно между I и II плюсневыми костями большого пальца 1мл 1% раствора новокаина и затем подкожно 1 мл 1 % раствора красителя: синьки Эванса или 11% раствора Patent blue (патентованный виолет-блю); некоторые исследователи предлагают к этому добавлять 0,5 мл гиалуронидазы. Через час проксимальное места инъекции красителя производят разрез кожи параллельно сухожилию большого пальца длиной 2—2,5 см. В подкожной клетчатке видны тонкие лимфатические сосуды, окрашенные в голубой цвет. На выделенный лимфатический сосуд проксимально накладывают провизорную лигатуру с тем, чтобы создать стаз лимфы, что увеличит просвет сосуда и облегчит его пункцию. Для лучшего обнаружения лимфатического сосуда рекомендуется массировать место инъекции красителя, что усилит окраску лимфы в голубой цвет. Лимфатический сосуд пунктируют тонкой иглой, по которой вводят раствор контрастного вещества (Ethiodol, Lipiodol или водный раствор трийотраста либо диодона) в количестве 10—25 мл.

Скорость введения йодолипола (липиодола) не должна превышать 0,3—0,5 мл в минуту, а водорастворимых контрастных веществ — 2 мл в минуту.

Для введения контрастного вещества в лимфатические сосуды полового члена производят разрез кожи тыльной его поверхности по средней линии. Лимфатические сосуды полового члена крупнее, чем на стопе, и легче обнаруживаются. Для лимфографии таза и забрюшинного пространства достаточно ввести 3—5 мл липиодола или 10—12 мл трийотраста в лимфатические сосуды полового члена. После инъекции контрастного вещества кожную рану зашивают и больного укладывают на рентгеновский стол. Производят рентгенографию области верхней трети бедер, таза, живота и грудной клетки. Кроме рентгенографии при вентро-дорсальном ходе луча, при необходимости производят снимки и в других проекциях, сочетая порой лимфографию с пневмоцистографией, пиелоуретерографией, томографией, венокаваграфией и Другими методами исследования.

Спустя 24—48 часов производят повторные лимфограммы, которые позволяют выявить лучшее заполнение лимфатических узлов; теней лимфатических сосудов в это время уже не бывает видно.

После инъекции масляных контрастных веществ лимфатические узлы могут быть выявлены на рентгенограммах спустя даже 2—3 месяца. Это позволяет проследить за происходящими в них изменениями, появлением и увеличением метастазов, не прибегая к повторным инъекциям контрастного вещества.

При применении водных растворов контрастных веществ лимфографию производят непосредственно в момент инъекции и тотчас по окончании ее. Обычно в течение 10 минут вводят 10—25 мл контрастного вещества и за это время производят 4—6 рентгенограмм.

В детской практике количество вводимого контрастного вещества должно быть уменьшено с учетом возраста.

После инъекции контрастного вещества в лимфатические сосуды тыла стопы первыми заполняются лимфатические сосуды, сопровождающие v. saphena magna, и сосуды латеральной поверхности бедра, где они дихотомически делятся и выявляются в количестве 18—22 стволиков.

Отчетливо бывают видны клапаны, которые представлены в виде зазубрин и находятся на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Первыми выявляются паховые лимфатические узлы, затем тазовые, расположенные по ходу наружных и общих подвздошных сосудов и, наконец, парааортальные, сосуды которых на уровне II поясничного позвонка вливаются в cysterna chyli. Попадая в ductus thoracicus, контрастное вещество спустя час достигает лимфатических узлов подключичной ямки. Весьма редко удается наблюдать одновременное заполнение контрастным веществом лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

Следует отметить, что эфферентные лимфатические сосуды больше в диаметре, чем афферентные, но зато количество их меньше.

При инъекции контрастного вещества в лимфатические сосуды тыла стопы удается получить изображение лимфатической системы только с одной стороны. Для получения лимфографии противоположной стороны прибегают к инъекции контрастного вещества на другой стопе.

При лимфографии, производимой путем введения контрастного вещества в лимфатические сосуды тыльной поверхности полового члена, удается получить изображение тазовых, паховых, забрюшинных и лимфатических узлов области запирательных отверстий.

На нормальной лимфограмме лимфатические узлы могут иметь различную величину и форму: круглую, овальную, треугольную и серповидную. Иногда удается видеть зазубренность контуров в воротах лимфатического узла. Тень неизмененного лимфатического узла гомогенна (рис. 88).

Рис. 88. Лимфангиограмма. Нормальные лимфатические узлы и лимфатические сосуды скарповского треугольника (Alberti, 1962).

При поражении лимфатических узлов опухолью рентгеновская картина их резко меняется. Они могут почти полностью быть замещены опухолью, и лишь по периферии узлов отмечается тень контрастного вещества. При частичном поражении лимфатического узла опухолью наблюдается симптом “мышиного укуса”, т. е. краевой дефект наполнения. При опухолях изменяется характер тени лимфатических узлов, они теряют свою гомогенность, приобретая пенистость в виде пчелиных сот (рис. 89, 90).

Рис. 89. Лимфангиограмма. Двусторонние метастазы рака мочевого пузыря в лимфатические узлы вдоль подвздошных сосудов (Alberti, 1962).

Рис. 90. Двусторонняя лимфаденоангиограмма (рентгенограмма произведена спустя 6 месяцев после инъекции в лимфатические сосуды конечностей рентгено-контрастного вещества). Мужчина 59 лет. Рак предстательной железы. Опухолевый процесс из простаты распространился на парапростатическую клетчатку и регионарные лимфатические узлы таза. На рентгенограмме пакеты увеличенных лимфатических узлов паховых и подвздошных областей, преимущественно слева. Тени лимфоузлов имеют пенистый, в форме пчелиных сот, вид.

При опухолевых поражениях лимфатических узлов, как правило, наблюдается заполнение контрастной жидкостью расширенной сети коллатерального лимфооттока. Особенно это отчетливо бывает видно на лимфограммах при полном замещении лимфатического узла опухолевой тканью. Иногда при малом количестве введенного контрастного вещества может наблюдаться незначительное, неравномерное заполнение лимфатических узлов, создавая впечатление дефектов наполнения, что может быть расценено как опухолевое поражение. Однако в этих случаях не наблюдаются тени контрастного вещества, заполняющего расширенные коллатеральные лимфатические сосуды.

Весьма интересные данные можно получить при лимфографии в комбинации с пиелоуретерографией, особенно когда удается установить смещение, сдавление мочеточника лимфатическими узлами, содержащими метастазы опухоли одного из органов мочеполовой системы или прямой кишки, либо желудка и т. д., и тем самым выявить причину изменений в мочевых путях. При опухолях яичка, почки, мочевого пузыря лимфография позволяет выявить метастазы, возможность радикальной операции и тем самым избежать порой напрасного оперативного вмешательства.

Лимфография на операционном столе может выяснить локализацию пораженных лимфатических узлов и способствовать производству радикалькой операции, критерием которой будет служить контрольная рентгенография. Весьма ценной может оказаться лимфография при раке предстательной железы, когда, как показал этот метод исследования, весьма часто наряду с гематогенным путем метастазирования имеет место и лимфогенный путь. Обнаружение метастазов в лимфатические узлы исключает радикальную простатэктомию.

При острых и хронических воспалительных процессах в лимфатических узлах на лимфограммах они имеют неправильную форму, увеличены и, несмотря на то что в них редко наблюдаются дефекты наполнения, порой трудно бывает рентгенологически дифференцировать опухолевые изменения от воспалительных. Однако воспалительными процессами чаще всего поражаются поверхностные лимфатические узлы, в то время как тазовые и забрюшинные — крайне редко. Поэтому, наблюдая изменения в глубоких лимфатических узлах, следует расценивать их скорее как опухолевые метастатические, а не как воспалительные.

Серьезным осложнением при лимфографии масляными контрастными веществами является эмболия. Она возможна при ошибочном введении контрастной жидкости в вену, которая может быть принята за лимфатический сосуд. Viamonte, Myers, Soto, Kenyon, Parks (1962) наблюдали такого рода осложнения, но без каких-либо тяжелых последствий, что, по их мнению, обусловлено очень медленным введением контрастного вещества. При эмболии на рентгенограммах грудной клетки удается наблюдать тени контрастного вещества в легких. Во избежание таких осложнений рекомендуется после введения 1—1,5 мл контрастного вещества производить рентгенографию, которая позволит убедиться в заполнении контрастным веществом лимфатических сосудов. При попадании же контрастного вещества в ток крови на рентгенограмме тени контрастного вещества не будет видно. Для того чтобы избежать возможности жировой эмболии, можно пользоваться водными растворами контрастных веществ, однако при этом четкость изображения на рентгенограммах значительно меньше.

Согласно данным Bron, Baum и Abrams (1963), у 40 человек среди 80 больных, у которых была произведена лимфография тазовых и ретроперитонеальных лимфатических узлов маслянистыми рентгеноконтрастными веществами, наблюдалась жировая эмболия легочной артерии. Хотя это осложнение обычно не являлось опасным, однако оно у 2 больных проявлялось очень тяжелыми расстройствами дыхания и кровообращения. Рентгенографические признаки эмболии выражались в виде нежной, точечной зернистости в обоих легких.

Среди других осложнений наблюдаются лимфангоиты и лимфадениты; для их предупреждения следует назначать после исследования антибиотики. При быстром введении контрастного вещества могут наблюдаться боли; они возникают вследствие экстравазации контрастного вещества в окружающие ткани, с последующим развитием воспалительного инфильтрата.

Хотя в настоящее время лимфография еще не нашла широкого применения, что отчасти связано с некоторой трудностью техники исследования, однако она является весьма ценным и перспективным диагностическим методом, особенно в урологической онкологии.