Групповая психотерапия 4 страница

Поскольку указанные стили встречаются в различном сочетании, была создана следующая типология руководителей групп: 1) опекуны — заботятся о пациентах, предоставляют познавательную ориентацию, информируют и советуют; 2) стимуляторы — для них характерен высокий уровень эмоционального стимулирования и средний либо высокий уровень исполнительной функции; 3) социальные инженеры — ориентированы на группу и отношения между ее участниками, мало индивидуальны, но проявляют умеренный уровень заботы, ориентированы больше на группу, чем на отдельных пациентов; 4) личностно нейтральные лидеры — держатся на расстоянии, сохраняют дистанцию, характеризуются средним уровнем эмоционального стимулирования и довольно слабой заботой; 5) либеральные руководители — выражена познавательная ориентация и низкий уровень других характеристик; 6) командиры — высшая степень исполнительной функции, авторитарности, разъяснения, частое использование различных упражнений. Перечисленные типы руководителей групп были разделены по степени эффективности воздействий: три первые (опекуны, стимуляторы и социальные инженеры) признаны относительно эффективными, три последующие (личностно нейтральные лидеры, либеральные руководители и командиры) — малоэффективными.

Основные характеристики поведения группового психотерапевта описывают обычно с точки зрения целевых аспектов и его личности как переживающего и самовыражающегося субъекта. Целевые аспекты поведения группового психотерапевта характеризуют такими параметрами, как директивность-недирективность, определенность-неопределенность высказываний, а экспрессивные, личностные характеристики — такими параметрами, как анонимность-самораскрытие, выражение положительных или отрицательных отношений. Директивность группового психотерапевта определяется степенью его активности и инициативности в ведении группы. Директивный психотерапевт планирует и контролирует ход занятий, самостоятельно устанавливает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает инструкции, указания и советы, осуществляет интерпретации. Недирективный психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссии, не начинает действий и не ускоряет их, не навязывает норм и интерпретаций, а использует в основном технику отражения и кларификации. Наиболее распространенной является негативная оценка директивного стиля, которая обусловлена представлениями, что такой стиль замедляет достижение группой самостоятельности, которая является важнейшим условием ее эффективного функционирования.

Параметр определенность-неопределенность высказываний психотерапевта рассматривается с точки зрения информативности высказывания. Низкая информативность (неопределенность) высказывания психотерапевта должна побуждать пациентов к повышенной активности в группе. Высокая информативность (специфичность) снижает эту активность. Специфичность высказываний психотерапевта также может активизировать защитные механизмы, так как представляет психологическую угрозу для пациента.

Параметр анонимность-самораскрытие предполагает, с одной стороны, личностно нейтральное поведение психотерапевта, позволяющее пациентам проецировать свои невротические отношения, а, с другой стороны, — открытое проявление психотерапевтом собственных чувств, переживаний, мнений и позиций. Выражение психотерапевтом положительных эмоций способствует удовлетворению ожиданий участников группы относительно доброжелательного, принимающего, теплого отношения психотерапевта. Выражение отрицательных эмоций, напротив, ведет к фрустрации участников группы.

Все перечисленные выше характеристики поведения группового психотерапевта в целом не могут быть оценены как положительные или отрицательные, эффективные или неэффективные, так как степень их значимости для успешности психотерапевтического процесса в группе практически полностью определяется теоретической ориентацией.

В самом общем виде основные задачи группового психотерапевта могут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к проявлению отношения, установок, поведения, эмоциональных реакций, обсуждению предложенных тем, предоставлению информации и обратной связи, анализу групповых ситуаций и проблем отдельных пациентов и пр.; 2) создание в группе атмосферы взаимного принятия, доверия, доброжелательности, безопасности, взаимопомощи, способствующей самораскрытию пациентов; 3) разработка и поддержание психотерапевтически ценных групповых норм, гибкость в выборе директивных или недирективных техник. При этом лучших результатов в психотерапии достигают психотерапевты, которые в большей степени ориентированы на опеку и эмоциональную поддержку, а затем уже на стимулирование и руководство.

Средства воздействия, используемые психотерапевтом в ходе групповых занятий, можно условно разделить на вербальные и невербальные. Первые относительно легко поддаются регистрации и анализу. Вторые труднее выделить и классифицировать, хотя именно они во многом определяют климат и атмосферу занятия: к ним принадлежит мимика психотерапевта, его жестикуляция, интонации и т. д. Используемые более или менее сознательно и целенаправленно, они выражают собственные эмоциональные особенности психотерапевта и служат стимулированию пациентов к определенной активности, являются средством положительного или отрицательного подкрепления определенных форм поведения пациентов.

Главными являются вербальные средства, которые с точки зрения активности психотерапевта (то есть определения цели) условно разделяют на несколько категорий.

1. Структурирование хода занятий. Сюда относятся все высказывания, которые в начале определяют его ход и программу; высказывания, направленные на ограничение непродуктивной активности, на ориентирование обсуждения в соответствующем направлении и пр.

2. Сбор информации. Психотерапевт задает вопросы, поощряет высказывания пациентов и их вопросы.

3. Интерпретация. Наиболее обширная категория психотерапевтических приемов. Интерпретация может относиться как к актуальной ситуации, так и к прошлому пациента. Внутри этой категории можно выделить следующее: отражение эмоций (повторение высказываний пациентов, не выходя за пределы их явного содержания), классификация (извлечение из высказывания пациента того, что имеет существенное значение и содержится в высказывании неявным образом), конфронтация (сопоставление отдельных высказываний с целью показать сходства, различия, противоречия), собственно интерпретация (постановка гипотез, которые могут прояснить причинно-следственные связи и истинный смысл того или иного события или поведения).

4. Убеждение и переубеждение, которое может осуществляться как непосредственно, так и опосредовано.

5. Предоставление информации.

6. Постановка определенных заданий — использование вспомогательных техник. Последовательное использование указанных приемов позволяет психотерапевту оптимально пользоваться психотерапевтическим потенциалом групповой динамики.

В заключение следует отметить, что при разнообразии выделяемых ролей, позиций, стилей, характеристик поведения группового психотерапевта, существует разделяемое большинством специалистов представление, согласно которому основная задача психотерапевта заключается в недирективном руководстве группой, стимулировании пациентов к активности и создании атмосферы эмоциональной безопасности и принятия. Необходимость ограничения собственной активности и директивности группового психотерапевта обусловлена тем, что активность участников группы сама по себе является лечебным фактором групповой психотерапии. Важно подчеркнуть, что основные характеристики поведения психотерапевта определяются не только теоретической ориентацией, но и актуальной групповой ситуацией, а также фазой развития психотерапевтической группы.

Более конкретное представление о способах поведения психотерапевта может дать методика определения способов руководства группами, разработанная Кратохвилом (см. Психологический практикум).

Организационные аспекты групповой психотерапии. Эффективность групповой психотерапии как лечебного метода подтверждена многочисленными исследованиями. На основе опыта практической работы сформировались представления об организационных аспектах групповой психотерапии: продолжительности всего курса лечения и отдельного сеанса, частоте занятий, составе психотерапевтических групп и принципах их подбора, количестве психотерапевтов, комбинации различных методов (основных и вспомогательных, вербальных и невербальных) и пр.

Продолжительность курса групповой психотерапии может быть различной. Она зависит от типа медицинского учреждения, нозологической принадлежности пациентов, применяемых методов и ряда других факторов. Однако большинство психотерапевтов и исследователей считают, что оптимальным сроком лечения является 8-10 недель при частоте занятий 4-5 раз в неделю с продолжительностью одного сеанса 1,5 ч. Таким образом, курс групповой психотерапии в оптимальном варианте рассчитан на 40-50 занятий, то есть 60-75 ч.

Важным организационным аспектом, который во многом определяет эффективность групповой психотерапии, является организация психотерапевтической группы с точки зрения ее численности и состава. Психотерапевтическая группа — это малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психотерапевтических целей и использующая для их достижения групповую динамику. На практике число членов психотерапевтической группы колеблется от 3 до 30 чел. Возможно создание малых групп (до 10 чел.), средних (от 11 до 20 чел.) и больших (от 21 до 30 чел.). Однако наиболее эффективной является группа, находящаяся на границе малой и средней и насчитывающая от 8 до 12 участников. Групповая психотерапия иногда сочетается с индивидуальной, однако в таком случае групповая форма все же выступает в качестве ведущего метода лечения.

В литературе дискутируется вопрос о таком параметре, как однородность-неоднородность (гомогенность-гетерогенность) группы, то есть о том, каких пациентов следует включать в конкретную группу — совпадающих по своим характеристикам или различающимся. Проблема однородности-неоднородности касается таких характеристик как нозологическая принадлежность, синдромология, пол, возраст, социокультурный уровень, уровень интеллекта, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные психотравмирующие ситуации. Наиболее дискутируемой проблемой является проблема однородности-неоднородности по нозологическому признаку. В качестве наиболее предпочтительного варианта многие авторы рассматривает однородную в нозологическом отношении группу. При этом исходят из того, что нозологическая принадлежность в значительной степени конкретизирует задачи психотерапии, определяет направленность и глубину психологических вмешательств. Однако существуют данные, свидетельствующие об эффективности и неоднородных в нозологическом отношении групп. Что касается других параметров, то большинство исследователей и практиков склоняются к неоднородности, по возможности, большему разнообразию других признаков, в частности таких как пол, возраст, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные психотравмирующие ситуации и пр. Это связано прежде всего с тем, что в таких группах в силу различий между пациентами с большей вероятностью могут возникать самые разнообразные ситуации и взаимодействия, каждая из которых будет значимой для того или иного пациента. Сторонники неоднородности психотерапевтической группы полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важнейших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с другим, отличающимся альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпимо, лояльно относиться в противоположному поведению и отличным от своих реакциям; помогает научиться чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди других людей с другими отношениями, ценностями, установками. Отмечают также и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, быстрое формирование групповой культуры, большие возможности ослабления психологической защиты и проекции при интерпретации поведения других. Приверженцы однородных групп отмечают такие их особенности, как быстрая взаимная идентификация, ускорение инсайта, уменьшение длительности лечения, быстрое возникновение взаимной эмпатии, катарсис, уменьшение сопротивления и проявлений деструктивного поведения, более редкое формирование подгрупп. Принцип однородности состава группы чаще всего реализуется при лечении крайних возрастных контингентов (дети, подростки, пожилые люди) или лиц с четко доминирующей проблематикой (например, при наркотической зависимости). В целом, глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе группы. При этом оптимальный состав группы должен быть таким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой плодотворную дискуссию.

Психотерапевтические группы также подразделяются на открытые и закрытые. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включают новых участников. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новые члены в группу не включаются даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбывает пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности открытых и закрытых психотерапевтических групп также широко дискутируется в литературе. Можно указать такие особенности закрытых групп, как их большую эффективность, совместное и одновременное прохождение всеми пациентами фаз психотерапевтического процесса, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его большая эмоциональная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных методов психотерапии и их сравнению. В качестве преимуществ открытых психотерапевтических групп указывают более легкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей — всего того, что называется групповой культурой или групповой идеологией в целом, менее выраженное сопротивление; положительное влияние на вновь поступивших участников группы тех пациентов, которые заканчивают лечение; большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам). Закрытые психотерапевтические группы при ориентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию являются более эффективными, так как в них быстрее формируется групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимопомощь, теплая эмоциональная атмосфера, а также глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и себя самого. В стационарных условиях обычно используются закрытые психотерапевтические группы. В амбулаторной практике, когда существует высокая вероятность значительного отсева пациентов в процессе групповой психотерапии, предпочтение отдается открытым группам.

Руководство психотерапевтической группой осуществляется групповым психотерапевтом. Его функции сложны и разнообразны, к его профессиональному уровню и поведению предъявляются высокие требования, что связано с необходимостью быстрого и точного понимания групповой ситуации и того, что происходит с конкретным пациентом, выбора наиболее адекватных способов воздействия и конкретных методических приемов, высокого самоконтроля в отношении собственных проекций. Поэтому наиболее оптимальным вариантом является ведение психотерапевтической группы двумя психотерапевтами: психотерапевтом и котерапевтом. Сам термин «котерапевт» в определенной степени предполагает подчиненную, второстепенную роль второго ведущего группы. Во многом такие представления обусловлены не только собственно термином, но и тем, что на практике такая совместная работа является одновременно и способом обучения групповых психотерапевтов: как правило, в группе работает один опытный психотерапевт, а другой (котерапевт) — начинающий. В идеале же — оба психотерапевта являются равноправными партнерами, действуют в одном направлении. Теоретические попытки каким-либо образом содержательно развести функции психотерапевта и котерапевта по сути никакого практического результата не дали. Следует отметить, что в качестве оптимального рассматривается вариант, когда группу ведут мужчина и женщина, что создает благоприятные условия для разнообразных проекций участников группы, а также специалисты различной базовой подготовки — врач и психолог, каждый из которых привносит свои специфические знания и подходы к групповой ситуации и конкретным пациентам.

Групповая психотерапия применяется в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и наркомании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. Показания к групповой психотерапии, так же как и к психотерапии в целом, определяются, прежде всего, ролью психогенных факторов в этиопатогенезе заболевания и его социально-психологическими последствиями.

Контрольные вопросы

1. В наименьшей степени сущность психотерапии в современном ее понимании раскрывает понятие:

1) психологическое вмешательство;

2) психологическая коррекция;

3) внушение;

4) клинико-психологическая интервенция.

2. Если невроз понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на:

1) переучивание;

2) осознание;

3) интеграцию опыта;

4) распознавание ошибочных стереотипов мышления.

3. Что не может рассматриваться в качестве теории, оказавшей влияние на развитие гуманистической психологии и психотерапии?

1) Экзистенциальная философия;

2) феноменологический подход;

3) восточная философия;

4) теории научения.

4. Психологической основой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является:

1) теория деятельности;

2) теория отношений;

3) теория установки;

4) теория поля.

5. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — это:

1) психотерапевтическое воздействие, учитывающее личностные особенности пациента;

2) психотерапевтическое направление, основанное на психологии отношений;

3) вариант клиент-центрированной психотерапии;

4) вариант когнитивной психотерапии.

6. В рамках какой теоретической ориентации может быть дано следующее определение психотерапии: «Психотерапия — это процесс взаимодействия между двумя или более людьми, один из которых специализировался в области коррекции человеческих отношений»?

1) Психодинамической;

2) гуманистической;

3) когнитивной;

4) поведенческой.

7. Поведенческая психотерапия представляет собой практическое применение:

1) теории деятельности;

2) теорий научения;

3) концепции отношений;

4) психологии установки.

8. Когнитивная психотерапия возникла как одно из направлений:

1) рациональной психотерапии;

2) гуманистической психотерапии;

3) поведенческой психотерапии;

4) психодинамической психотерапии.

9. Психологической основой психодинамического направления является:

1) бихевиоризм;

2) психоанализ;

3) гуманистическая психология;

4) когнитивная психология.

10. Психотерапией, центрированной на переносе, может быть названа такая психотерапевтическая система, как:

1) когнитивная психотерапия;

2) разговорная психотерапия;

3) экзистенциальная психотерапия;

4) психоанализ.

11. Термин «перенос» обозначает:

1) эмоционально теплые отношения между пациентом и психотерапевтом;

2) доверие и открытость пациента по отношению к психотерапевту;

3) специфические отношения между пациентом и психотерапевтом, основанные на проекции;

4) партнерские отношения между пациентом и психотерапевтом.

12. Наиболее характерной для психотерапевта-психоаналитика является роль:

1) фасилитатора;

2) инструктора;

3) интерпретатора;

4) эксперта.

13. Основной процедурой психоанализа является:

1) интерпретация;

2) прояснение;

3) фокусировка;

4) преодоление.

14. Какая из перечисленных процедур не является психоаналитической?

1) Конфронтация;

2) интерпретация;

3) реатрибуция;

4) прояснение.

15. В процессе психоанализа анализу не подвергаются:

1) свободные ассоциации;

2) сновидения;

3) автоматические мысли;

4) сопротивление.

16. В процессе психоанализа анализу подвергаются:

1) ошибочные действия;

2) автоматические мысли;

3) неадаптивные поведенческие стереотипы;

4) ошибочные когниции.

17. Термин «научение» имеет наибольшее значение для:

1) опытной психотерапии;

2) гештальт-терапии;

3) психодрамы;

4) когнитивной психотерапии.

18. Метод систематической десенсибилизации основан на:

1) оперантном обусловливании;

2) классическом обусловливании;

3) научении по моделям;

4) внушении.

19. Так называемая «жетонная система» — это метод, основанный на:

1) оперантном обусловливании;

2) классическом обусловливании;

3) научении по моделям;

4) внушении.

20. Когнитивная психотерапия не направлена на выявление:

1) ошибочных действий;

2) иррациональных установок;

3) автоматических мыслей;

4) дисфункциональных убеждений.

21. Термин «опыт» имеет наибольшее значение для:

1) психотерапии, основанной на теориях научения;

2) психодинамической психотерапии;

3) гуманистической психотерапии;

4) психотерапии, основанной на когнитивных подходах.

22. Клиент-центрированная психотерапия предполагает:

1) использование свободных ассоциаций;

2) безусловное принятие пациента психотерапевтом;

3) работу с иррациональными установками личности;

4) изменение системы отношений пациента.

23. «Разговорная» психотерапия — это:

1) разновидность рациональной психотерапии;

2) вариант клиент-центрированной психотерапии;

3) направление в когнитивной психотерапии;

4) направление в психодинамической психотерапии.

24. В так называемую триаду Роджерса, описывающую основные характеристики поведения психотерапевта, не входит:

1) эмпатия;

2) принятие;

3) нейтральность;

4) конгруэнтность.

25. Противоположным понятию психологической защиты в рамках клиент-центрированной психотерапии Роджерса является:

1) эмпатия;

2) принятие;

3) открытость опыту;

4) аутентичность.

26. Групповая психотерапия — это:

1) самостоятельное психотерапевтическое направление;

2) метод, использующий в лечебных целях групповую динамику;

3) метод, ориентированный исключительно на процесс «здесь-и-теперь»;

4) метод, направленный на переработку межличностных конфликтов.

27. Наиболее характерной длягрупповой психотерапии является:

1) биографическая ориентация;

2) тематическая ориентация;

3) интеракционная ориентация;

4)симптоматическая ориентация.

28. В качестве основного механизма лечебного действия групповой психотерапии рассматривается:

1) межличностное научение;

2) имитационное поведение;

3) сообщение информации;

4) интерперсональное влияние.

29. В контексте групповой динамики противоположным понятию «напряжение» является понятие:

1) релаксация;

2) групповая сплоченность;

3) принятие;

4) безопасность.

30. Какая их перечисленных ролей группового психотерапевта является наименее конструктивной:

1) комментатор;

2) технический эксперт;

3) активный лидер;

4) опекун.

31. Психодрама — это метод, направленный, прежде всего, на создание условий для:

1) диагностики неадекватных поведенческих стереотипов и их коррекции;

2) повышения коммуникативной компетентности;

3) спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой;

4) переработки межличностных конфликтов.