Гнатологические аспекты ортодонтического лечения

Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на же­вательные мышцы и ВНЧС.

Во время и после ортодонтиче­ского лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дис­функции. Это происходит из-за того, что часто ортодонтическое ле­чение бывает направлено на устра­нение морфологических и эстетиче­ских нарушений, а функциональ­ные аспекты (состояние ВНЧС, ха­рактер функциональной окклюзии) выпадают из поля зрения. Причи­ной осложнений ортодонтического лечения является недостаточное об­следование жевательных мышц и ВНЧС перед началом лечения.

Традиционное мнение, что после нормализации прикуса и зубных рядов исчезнут патологические симптомы мышечно-суставной дис­функции, на практике не всегда подтверждается.

Ортодонтическое лечение реко­мендуется начинать после умень­шения и исчезновения симптомов дисфункции.

При любой аномалии прикуса возможны симптомы мышечно-сус­тавной дисфункции. Они могут быть слабовыраженными, пациент не фиксирует на них внимание, а при ортодонтическом лечении эти симптомы усиливаются. Это озна­чает, что перед началом ортодонти­ческого лечения у всех пациентов нужно проверить функциональное состояние зубочелюстной системы и в плане лечения предусмотреть подготовку к лечению (определить,

например, центральное соотноше­ние челюстей, изготовить накусоч-ную пластинку или окклюзионную шину).

Любое исправление аномалии приводит к изменению соотноше­ния челюстей, функции мышц, то­пографии элементов ВНЧС. Вопрос в том, может ли система адаптиро­ваться к этим изменениям или на­ступит патологическая реакция. В этом плане имеют значение дли­тельность воздействия ортодонти-ческой аппаратуры, возраст паци­ента и другие факторы.

Анализ моделей челюстей, теле­рентгенография помогают устано­вить правильное соотношение бо­ковых зубов и резцовое перекры­тие, но при этом необходимо учи­тывать положение суставных голо­вок в ямках, суставных дисков. На­пример, при аномалии IIIкласса Энгля (мезиальный прикус) воздей­ствуют на нижнюю челюсть в дис-тальном направлении, но это может привести к смещению суставных головок назад, травме задисковой зоны, дислокации суставного диска вперед и внутрь.

Никогда нельзя однозначно ска­зать, как ВНЧСотреагирует на то или иное ортодонтическое вмеша­тельство, поэтому во время такого вмешательства нужно контролиро­вать функциональное состояние мышц и ВНЧС. Возможно, уже до ортодонтического вмешательства было неправильное положение сус­тавных головок. В этом случае воз­действие ортодонтической аппара­туры должно улучшить, но не ухуд-

шить топографию элементов ВНЧС. Например, при мезиальном прикусе может быть переднее поло­жение суставных головок, тогда ди-стально направленные ортодонти-ческие силы нормализуют их поло­жение. Если же имеется бессимп­томное дистальное положение го­ловок, такие ортодонтические силы вызовут резко выраженную мышеч-но-суставную дисфункцию. Поэто­му перед ортодонтическим вмеша­тельством важно оценить топогра­фию элементов ВНЧС и учесть ее при проведении необходимых пере­мещений зубов и челюстей.

Важный фактор, который может вести к функциональным заболева­ниям у подростков, — неравномер­ный рост и развитие челюстей, ли­цевого скелета и сустава. Это может быть причиной рецидива аномалии, заболеваний ВНЧС.

Такой рост может происходить в трех направлениях независимо от соотношения челюстей:

нейтральный рост — направле­
ние и скорость роста всех участков
зубочелюстной системы равномер­
ны и гармоничны;

горизонтальный рост(передняя
ротация, брахиоцефальный рост) —
челюсти и сустав развиваются в пе­
реднем направлении, а вертикаль­
ный рост незначителен, лицевой
скелет ротирует вперед;

вертикальный рост (задняя ро­
тация, долихоцефалический рост) —
челюсти и сустав растут в вертика­
льном направлении, лицевой скелет
ротирует назад.

Возникновение симптомов мы-шечно-суставной дисфункции во время или после ортодонтического лечения пациентов в возрасте 14—17 лет может быть связано как с лече­нием, так и с особенностями роста челюстей [Freesmeyer W., 1993].

Своевременное выявление функ­циональных нарушений, правиль­ная оценка причин их возникнове­ния перед, во время и после орто­донтического вмешательства —

единственная возможность понять влияние роста челюстей на ВНЧС и компенсировать его ортодонтиче-скими вмешательствами.

Рентгенологическое исследова­ние ВНЧС необходимо перед лече­нием каждого пациента [Камышева Л.И., Аникиенко А.А., 1998]. Недо­пустимо перемещать суставную го­ловку за пределы суставной ямки. Значительно затруднена перестрой­ка и при положении головки на вершине суставного бугорка.

Если на томограмме ВНЧС го­ловка проецируется на вершину су­ставного бугорка, то нужна коррек­ция аппарата с целью добиться бо­лее высокого ее положения.

После смыкания боковых зубов в правильной окклюзии необходимо проверять положение суставной го­ловки во впадине. Если она зани­мает положение, отличающееся от центрального, лечение считают не­законченным и рекомендуют про­должить пользоваться аппаратом для удержания нижней челюсти в заданном положении. В противном случае возможны рецидивы.

У пациентов с ретропозицией нижней челюсти критерием излече­ния наряду с другими факторами яв­ляется правильное положение голов­ки в суставной впадине, что должно подтверждаться рентгенологически.

При наличии симптомов мышеч-но-суставной дисфункции у паци­ентов с зубочелюстными аномалия­ми обязательно также аксиографи-ческое исследование, которое до, в процессе и после лечения позволя­ет осуществить объективный конт­роль за состоянием ВНЧС и свое­временно внести в план лечения коррективы [Матвеев В.М., 1999].

До, в процессе и после ортодон­тического лечения необходимо оце­нивать функциональную окклю­зию, учитывая при этом, что:

• целью лечения является созда­ние стабильной окклюзии, центри­ческого положения суставных голо­вок в ямках;

• в центральной окклюзии жева­
тельное давление должно быть на­
правлено по оси зубов. Передние
зубы не должны испытывать значи­
тельную нагрузку;

• в передней окклюзии должен
быть симметричный контакт рез­
цов, боковые зубы вне контакта, что
обеспечивается резцовым перекры­
тием;

• клыки должны находиться в та­
ком положении, чтобы в боковых
окклюзиях на рабочих сторонах был
их контакт (симметричный) или
контакт клыков, премоляров и мо­
ляров (также симметричный);

• важно определить расстояние
между центральной окклюзией и
центральным соотношением. Если
эти две позиции совпадают, то дис-
тально направленные силы вызовут
травму биламинарной (задисковой)
зоны и суставные симптомы;

• в возрасте 12—14 лет расстоя­
ние между центральной окклюзией
и центральным соотношением 1,5—
3,5 мм, в возрасте 16—18 лет — 0,5—
1,5 мм, что является нормой. Из
этого надо исходить при планиро­
вании лечения [Freesmeyer W.,
1993].

При каких аномалиях зубочелю-стной системы чаще наблюдаются функциональные нарушения и ка­кие патогенетические механизмы лежат в их основе?

При аномалиях прикуса I класса Энгля имеются три причины, кото­рые во время ортодонтического ле­чения могут обусловить повышен­ную нагрузку на ВНЧС, дистальное смещение суставных головок и пе-редневнутреннюю дислокацию сус­тавных дисков:

1. При сужении верхних и ниж­них зубных рядов и горизонтальном росте челюстей, контакте передних зубов в привычной окклюзии, не­значительной разнице в положении суставных головок при множест­венном смыкании зубов и в центра­льном соотношении, когда устране­ние сужения зубных рядов может

привести к дистальному смещению нижней челюсти.

Если удаление первых премоля­ров сначала производится на верх­ней челюсти или расширение зуб­ных рядов начинают с нижней че­люсти, то увеличивается давление на сустав в дистальном направле­нии. Лучше сначала расширить зуб­ной ряд верхней челюсти или на­чать удаление зубов с нижней че­люсти.

2. При протрузии верхних перед­
них зубов и наличии трем между
этими зубами создание контакта
верхних зубов и закрытие трем мо­
жет привести к дистальному смеще­
нию нижней челюсти. Избежать
этого можно в том случае, если уве­
личить межальвеолярное расстоя­
ние либо удалить первые премоля-
ры только на нижней челюсти.

3. При устранении скученности
передних нижних зубов и нормаль­
ном зубном ряде верхней челюсти
возможны дистальное смещение
нижней челюсти и мышечно-сус-
тавная дисфункция. Этих осложне­
ний можно избежать, если удалить
первые премоляры нижней челюсти
или сделать достаточную сепара­
цию резцов.

Если при аномалии прикуса 1 класса Энгля в большинстве случа­ев имеется правильное положение головки и диска ВНЧС, то при II классе чаще наблюдается дисталь­ное положение суставной головки с частичным или полным переднеме-диальным смещением диска. Меха­низм образования дистального при­куса может быть связан с неравно­мерным ростом челюстей, гиперак­тивностью мышц, смещающих на­зад нижнюю челюсть, отставанием роста нижней и преобладанием ро­ста верхней челюстей.

При составлении плана лечения прогнатического глубокого прикуса необходим анализ топографии эле­ментов сустава при смыкании челю­стей в центральной окклюзии на то­мограммах ВНЧС. Использование

верхнечелюстной пластинки с на­клонной плоскостью для мезиаль-ного смещения нижней челюсти до­пустимо только при дистальном по­ложении суставных головок в сус­тавных ямках. В противном случае провоцируется гипермобильность суставных головок, может образо­ваться «двойной» прикус, когда нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном положении перед на­клонной плоскостью, и в дисталь­ном (за наклонной плоскостью).

Если при глубоком прикусе об­наруживается нормальная топогра­фия элементов сустава, следовате­льно, глубокий прикус связан не с дистальным смещением нижней че­люсти, а с недоразвитием ее, чрез­мерным развитием верхней челю­сти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронта­льных зубов, блокирующим мезиа-льное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исп­равляется без изменения положе­ния нижней челюсти, при необхо­димости с удалением передних зу­бов или с их депульпацией, укоро­чением и исправлением положения ортопедическими методами.

Часто при II классе прикуса при­бегают к удалению зубов верхней челюсти и ее смещению назад вне-ротовой тягой. В этих случаях из-за смещения суставных головок назад возможны травма биламинарной задисковой зоны, переднемедиаль-ная дислокация суставных дисков.

При прогеническом соотношении челюстей III класса Энгля часто об­разуется вынужденный перекрест­ный прикус и наблюдается асиммет­рия положения суставных головок. В этих случаях необходимо с помо­щью окклюзионной шины перемес­тить нижнюю челюсть в положение, при котором суставные головки бу­дут располагаться симметрично. Ес­ли симптомы дисфункции устране­ны, полученное положение нижней челюсти закрепляют ортодонтиче-ским лечением.

Латерогения характеризуется асимметрией роста или вынужден­ным положением нижней челюсти при аномалии зубных рядов, сопро­вождается асимметрией положения головок ВНЧС.

В этих случаях нужно установить такое положение нижней челюсти, при котором будет правильное по­ложение суставных головок, а затем закрепить это положение ортодон-тическими методами.

При ортодонтическом лечении часто проводят удаление первых премоляров. Суставные проблемы, возникшие во время и после орто-донтического лечения, наблюдают­ся у 20 % пациентов, которым было проведено удаление зубов. Это от­носится особенно к тем пациентам, у которых до лечения суставные го­ловки уже были смещены дисталь-но. Удаление зубов приводит к уко­рочению зубных рядов и еще боль­шему смещению суставных головок дистально.

Чтобы устранить скученность пе­редних верхних зубов, удаляют зубы на верхней челюсти. Это приводит к уменьшению верхней зубной дуги и дистальному смещению сустав­ных головок, особенно в тех случа­ях, когда не удаляют нижние пре-моляры. При необходимости удале­ния верхних премоляров следует удалять и нижние премоляры.

Брекеты, мешающие множест­венному смыканию зубов, также могут быть причиной щелканья и боли в ВНЧС.

Если при мезиальном прикусе имеется дистальное положение сус­тавных головок, показано хирурги­ческое устранение аномалии.

При переднем положении сустав­ных головок дистально направлен­ные силы ортодонтической аппара­туры нормализуют положение сус­тавных головок.

Дизокклюзия в области передних и боковых зубов может быть резу­льтатом вредной привычки — рас­полагать язык между зубами (мио-

функциональная причина), патоло­гических изменений в ВНЧС (рев­матоидный артрит). При полном отсутствии суставных головок про­исходит ротация нижней челюсти с центром вращения в области пре-моляров и образованием вторичной дизокклюзии. Таков же механизм возникновения дизокклюзии при полном переднемедиальном вывихе диска и смещении головок назад. В этих случаях наблюдается уменьше­ние межальвеолярного расстояния между боковыми зубами.

Наилучший эффект ортодонтиче-ского лечения можно оценить с точки зрения восстановления эсте­тики, фонетики и не в последнюю очередь функции.

В этом отношении перспективно применение set-up технологий и эластомерных позиционеров. Это альтернатива брекет-системе. Со­здавая модели челюстей с идеаль­ным положением зубов и установив их в индивидуально настроенный артикулятор с помощью лицевой дуги, можно запрограммировать нормальную функцию зубочелюст-ной системы, составить план веде­ния пациента. Это уменьшает сро­ки ортодонтического лечения и по­зволяет добиться оптимального окончательного результата. В буду­щем можно создать компьютерную программу ортодонтической кор­рекции. Получив трехмерное изоб­ражение диагностической модели и наложив это изображение на ТРГ, можно моделировать окончатель­ный результат ортодонтического лечения [Матвеев В.М., 2000; Же­рехов Д.В., 2002].

Таким образом, при планирова­нии ортодонтического лечения не­обходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию эле­ментов ВНЧС.

Особенно неблагоприятное воз­действие на ВНЧС оказывают дис-тально и/или дистально-латерально направленные силы.

До и в процессе ортодонтическо­го лечения необходим томографи­ческий контроль положения сустав­ных головок в ямках.

Методика set-up— перестановка зубов на рабочей модели в правиль­ное положение и изготовление ор­тодонтического аппарата по этим идеальным моделям с заданными условиями для осуществления окончательной цели лечения.

На гипсовой модели восстанавли­вают и замещают недопрорезавшие-ся зубы. Подготовленные модели дублируются силиконовой массой («Deguform») в стандартных кюве­тах. На моделях отмечают вертика­льные оси зубов, зубы нумеруют.

Затем прочерчивают линию гори­зонтального распила (базальная дуга).

Модель распиливают циркуляр­ной пилой, получают цоколь и под­ковообразную альвеолярную часть с зубами. Зубы отделяют друг от дру­га сепарационным диском (апрок-симальные поверхности не повреж­даются). «Корневой» части зубов придают коническую форму. Куль­ти зубов перемещают и фиксируют воском. Цоколь фиксируют на си­ликоновой форме. Жидким воском заливают все промежутки между цоколем и культями зубов. Затем подготовленные модели помещают в специальную печь, разогревают до 50°. Зубы перемещают, сопостав­ляя модели, выверяют окклюзион-ные контакты. После остывания моделей промежутки и дефекты за­полняют воском, моделируют кон­тур мягких тканей.

Затем set-up дублируют, получа­ют силиконовые формы, по кото­рым отливают модели. Определяют конструктивный прикус и изготав­ливают позиционер из силиконово­го материала.

Возможно изготовление диагнос­тического шаблона нормальной зубной дуги, с помощью которого можно оценить аномалию и разре­зать модель только у тех зубов, ко­торые подлежат перемещению.

Восстановление кариозных, разру­шенных или отсутствующих зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы не нарушали функцию зубочелюстной системы, обеспечивали стабильную окклю­зию.

В центральной окклюзии должен быть одновременный и равномер­ный контакт восстановленных и всех остальных зубов с противоле­жащими зубами.

Опорные бугорки (небные верх­ние и щечные нижние) находятся в контакте с центральными фиссура-ми или краевыми ямками. Неопор­ные бугорки (верхние щечные и нижние небные) защищают щеки и язык от попадания их между зу­бами.

Восстановленные зубы должны способствовать тому, чтобы жевате­льная нагрузка была направлена на оси зубов во избежание травмы па-родонта. Ослабленные стенки зуба должны быть защищены краями пломб. Высота мезиальных и диста-льных краевых ямок в месте кон­такта зубов должна быть одинако­вой. Скат краевого валика должен быть направлен к центру зуба.

Вершины щечных и язычных бу­горков должны находиться на од­ной линии с вершинами соседних зубов. Расстояние между бугорками в поперечном направлении всегда меньше, чем максимальный щеч-но-язычный размер зуба.

Отсутствие контакта между зуба­ми-антагонистами ведет к выдви-

жению зубов, их наклону. Скаты бугорков и основные бороздки формируют так, чтобы обеспечить прохождение противолежащих бу­горков. При этом ориентиром яв­ляется «окклюзионный компас». Окклюзионная поверхность боко­вых зубов восстанавливается с ори­ентацией на окклюзионную плос­кость и располагается симметрич­но на одном уровне справа и слева. Высота бугорков, глубина цен­тральных ямок должны быть таки­ми же, как у соседних зубов. Слишком высокие бугорки и глу­бокие ямки могут способствовать возникновению суперконтактов, а плоские бугорки повышают на­грузку на пародонт, не создают стабильную окклюзию, функцио­нально менее эффективны.

В центральной окклюзии контакт опорного бугорка с противолежа­щей центральной ямкой или крае­выми ямками двух рядом располо­женных зубов может быть двух ви­дов:

а) скаты бугорка находятся в
контакте со скатами противолежа­
щих бугорков, а вершина бугорка
не касается дна ямки;

б) вершины опорных бугорков
касаются основания ямок. В этом
случае основания ямок нужно рас­
ширить в медиально-дистальном и
щечно-язычном направлениях, что­
бы создать небольшую площадку
для движения опорного бугорка и
свободного перемещения нижней
челюсти по основанию ямки в по-

следний момент измельчения пи­щи, когда формируется рефлекс глотания («свободная центральная окклюзия»).

Отсутствие контакта между пломбой и противолежащим зубом ведет к ортодонтическому эффекту перемещения зуба.

До и после моделирования рес­тавраций необходимо оценить ха­рактер окклюзионных контактов и сделать необходимую коррекцию. Балансирующие контакты при ин-тактных зубных рядах нежелатель­ны. Если таковые имеются, их можно устранить двумя способами:

• сошлифовать имеющийся кон­
такт (внутренние скаты опорных бу­
горков);

• увеличить длину верхнего клы­
ка на противоположной стороне,
если клык стерт или разрушен.

При реконструкции небной по­верхности верхних центральных резцов на зубном бугорке нужно сделать площадку для упора и пе­ремещения по ней нижних резцов. Между зубным бугорком и режу­щим краем должна быть вогну­тая (но не выпуклая) поверхность. Выпуклая поверхность может при­вести к суперконтакту, смещаю­щему нижнюю челюсть назад, или к травме пародонта верхних рез­цов.

При восстановлении функцио­нальной окклюзии нужно учесть следующее:

• в передней окклюзии боковые
зубы не должны мешать смыканию
передних зубов, а в боковых окклю-
зиях передние зубы не должны пре­
пятствовать смыканию боковых зу­
бов. Наряду с центральными верх­
ними резцами в контакте с нижни­
ми зубами могут быть боковые рез­
цы и клыки;

• в боковых окклюзиях в норме
должно быть «клыковое ведение»
или «групповой контакт» щечных
бугорков боковых зубов (симмет­
рично) и разобщение остальных зу­
бов;

• при реконструкции зубных ря­
дов у больных с вторичной полной
адентией челюстей показано созда­
ние двусторонней балансирующей
окклюзии для стабилизации проте­
зов;

• восстановленные зубы не дол­
жны создавать преждевременные
контакты в задней контактной по­
зиции (в центральном соотноше­
нии) при смещении нижней челю­
сти по сагиттали назад на 1—2 мм.
В этом положении должны быть
равномерные двусторонние контак­
ты дистальных скатов нижних и ме-
зиальных скатов верхних зубов.

Многие из этих требований могут быть выполнены при применении артикуляторов как при изготовле­нии работ в лаборатории (вкладки, виниры, съемные и несъемные про­тезы), так и при диагностическом восковом моделировании перед из­готовлением реставраций (опреде­ление, например, длины резцов и клыков с целью создания резцовой и клыковой направляющей функ­ции).

Частой причиной неудач при ор­топедическом лечении является не­устранение деформации зубных ря­дов и нарушений функциональной окклюзии до лечения.

Приводим наблюдения.

На этапе завершения работы в зуботехнической лаборатории было обнаружено, что металлокерамиче-ская коронка 48 мостовидного про­теза в левой боковой окклюзии препятствует смыканию резцов. Та­кой гипербалансирующий контакт можно было устранить при препа­рировании зубов и моделировании окклюзионной поверхности (рис. 12.1).

Пациентка Т., 54 лет, обратилась с жалобами на боль и суставной шум справа при жевании, постоянное «рас-цементирование» мостовидного протеза для нижней челюсти.

Объективно: отсутствие первых и вторых моляров на нижней челюсти справа; имеется коронка на первом

Рис. 12.1.Гипербалансирующий кон­такт на металлокерамической коронке третьего нижнего правого моляра.

а — центральная окклюзия справа; б — цен­тральная окклюзия слева; в — гипербалан­сирующий суперконтакт на правом моляре в левой боковой окклюзии; г — разобщение зубов на рабочей левой стороне (левая боко­вая окклюзия); д — суперконтакт на третьем нижнем моляре препятствует смыканию резцов в передней окклюзии.

нижнем премоляре справа с консоль­ным зубом.

Привычная сторона жевания правая (несмотря на дефект зубного ряда ниж­ней челюсти). Вертикальное перемеще­ние вниз верхних моляров справа (рис. 12.2, А).

При изучении функциональной ок­клюзии выявлено, что смещенный вер­тикально вниз верхний второй моляр справа создает окклюзионные препят­ствия в левой боковой и передней ок-клюзиях.

При графической регистрации дви­жений нижней челюсти: амплиту­да движений нижней челюсти влево уменьшена, путь переднего движения

искривлен вправо, окклюзионные дви­жения влево ограничены, окклюзион-ное поле смещено вправо. Линия цент­рального соотношения расположена по срединно-сагиттальной линии пластин­ки функциографа, что свидетельствует об отсутствии центрических наруше­ний окклюзии по трансверсали (рис. 12.2, Б).

На томограммах ВНЧС при сомкну­тых зубных рядах имеется сужение зад-несуставной щели справа (рис. 12.2, В).

Диагноз: вторичная частичная аден-тия нижней челюсти, деформация ок-клюзионной поверхности верхнего зуб­ного ряда справа, окклюзионная интер­ференция на смещенных молярах спра-

Рис. 12.2.Мышечно-суставная дисфункция у пациентки Т. с частичной вторич­ной адентией, деформацией окклюзионнои поверхности и нарушением функцио­нальной окклюзии.

А — на моделях челюстей (а) вертикальное перемещение верхних правых моляров в сторону отсутствующих антагонистов (обозначено стрелками), отмечен уровень необходимого укоро­чения зубов; б — второй верхний моляр справа при контакте с нижним моляром создает ок-клюзионное препятствие в передней окклюзии; в — модели челюстей после сошлифовыва-ния верхних правых моляров; г — центральная окклюзия после изготовления мостовидного протеза для нижней челюсти "справа.

ва в левой боковой и передней окклю-зиях, включенный дефект зубного ряда нижней челюсти справа, чрезмерное препарирование премоляра и третьего моляра нижней челюсти справа, мы­шечно-суставная дисфункция.

Лечение: снятие консольного проте­за, депульпация верхних правых моля­ров и их укорочение. Затем был изго­товлен мостовидный протез для ниж­ней челюсти справа.

В артикуляторе при моделировании коронок и промежуточной части мос­товидного протеза устранены окклюзи-онные препятствия.

После пользования временным про­тезом больная отмечала удобство при жевании, после чего был изготовлен постоянный протез. Срок наблюдения 2,5 года, жалоб нет. На функциограмме все показатели улучшились.

Приводим наблюдение, в кото­ром была допущена ошибка при ор­топедическом лечении: не была устранена деформация зубных ря­дов, не проведен анализ окклюзии и не использован артикулятор при изготовлении протезов. В результа-

Рис. 12.2.Продолжение.

Б — функциограммы до лечения (а): амплитуда движений нижней челюсти вправо уменьше­на (1, 2, 3), путь движения вперед искривлен (1), окклюзионное поле смещено влево (4). После лечения (б): боковые движения нижней челюсти (1) и окклюзионное поле (2) сим­метричны; В — томограммы ВНЧСдо (а) и после (б) окклюзионной коррекции. Стрелкой обозначено сужение суставной щели в заднем отделе ВНЧСсправа до лечения.

те после протезирования возник болевой синдром мышечно-сустав-ной дисфункции.

Пациентка С, 40 лет,обратилась с жалобами на сильную боль при жева­нии в околоушно-жевательной области справа, которая появилась после уста­новки мостовидных протезов. Сначала было неудобство при жевании, затем возникла боль. При обследовании об­наружено, что имеются по три мосто­видных протеза на каждой челюсти, все зубы покрыты коронками. Феномен Попова в области моляров справа (рис. 12.3, А). В связи с ограничением дви­жений нижней челюсти в полости рта не удалось проверить функциональную окклюзию. На моделях челюстей, уста­новленных в артикулятор, выявлены суперконтакты в центральном соотно­шении челюстей (в задней контактной позиции), гипербалансирующий супер­контакт правых моляров в левой бо­ковой окклюзии, суперконтакт право­го верхнего центрального резца в пе­редней окклюзии. В результате же­вание возможно было только справа (со слов больной). Это подтвердила за­пись готического угла; боковые дви­жения нижней челюсти, направляе-

мые ВНЧС и жевательными мышца­ми, резко ограничены, как и окклю-зионные движения челюсти (рис. 12.3, Б).

Лечение проводилось в несколько этапов: физиотерапия для уменьшения боли, снятие всех мостовидных проте­зов, устранение суперконтактов, изго­товление окклюзионных шин. После уменьшения боли и восстановления движений нижней челюсти изготовлено прикусное устройство для определения центральной окклюзии.

Затем изготовили в артикуляторе ме-таллокерамические мостовидные про­тезы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Пациентка Н., 48 лет,у которой на фоне гиперацидного гастрита произош­ла генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного расстоя­ния на 6 мм (рис. 12.4, А). Центральное соотношение челюстей определено же­сткими базисами и восковыми валика­ми, поверхность которых была оформ­лена по сфере (модифицированный аппарат Ларина, радиус сферы 9 см). Верхние протезы изготовлены по по­верхности нижнего валика, а нижние — по верхним протезам (рис. 12.4, Б).

Функциональная окклюзия после ле­чения показана на рис. 12.4, В.

Рис. 12.3. Болевой синдром мышечно-суставной дисфункции у пациентки С. с де­формацией зубных рядов и нарушением функциональной окклюзии.

А — модели челюстей в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях до лечения, в цент­ральной окклюзии (в) и в левой боковой (г) окклюзии после лечения; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения. L — движение влево; R — вправо.

Рис. 12.4. Генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного рас­стояния на 8 мм у пациентки Н.

А — прикус до лечения; Б — металлокерамические протезы на верхнюю челюсть изготовле­ны по сферической поверхности нижнего воскового валика; В — функциональная окклюзия после лечения: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая.