Методика МР-исследования.

Сканирование начинается при за­крытом рте (в положении привыч­ной окклюзии), а затем — при от­крытом до 3 см рте для определе­ния максимальной физиологиче­ской смещаемое™ внутрисуставно­го диска и суставной головки. С це­лью удержания открытого рта в ста-

Рис. 3.33.Позиционирование катуш­ки-детектора при МРТ.

С — катушка; TMJ — ВНЧС; ЕАС — наруж­ный слуховой проход.

бильном положении применяют фиксаторы из немагнитного мате­риала.

Стандартный протокол МР-ис-следования включает выполнение парасагиттальных Т1 и Т2 ВИ, па-ракорональных Т1 ВИ в положении окклюзии, парасагиттальных Т1 ВИ при открытом рте и кинематику су­става (сканирование выполняют в несколько фаз при постепенном от­крывании рта от закрытого до мак­симально открытого положения). Парасагиттальные срезы планиру­ются по плоскости, перпендикуляр­ной длинной оси суставной голов­ки. Зона исследования включает наружный слуховой проход, дно ви­сочной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти. Эта проекция предпочтительна для исследования внутрисуставного диска и диффе-ренцировки других внутрисустав­ных структур.

Т1 ВИ позволяют четко диффе­ренцировать форму, структуру, сте­пень дегенерации диска, выявить изменения латеральной крыловид­ной мышцы (в том числе фиброз в верхнем брюшке), оценить состоя­ние биламинарной зоны и связок, а также костных структур. После по­лучения Т1 ВИ выполняют Т2 ВИ, аналогичные по геометрии скани­рования (направлению плоскости

сканирования, толщине срезов и промежутков между ними, величи­не поля обзора). Т2 В И позволяют четко выявлять даже минимальное количество жидкости в верхнем и нижнем отделах сустава, отек била­минарной зоны и периартикуляр-ных мягких тканей.

Следующий этап исследования — получение парасагиттальных Т1 взвешенных сканов при открытом рте. Эта последовательность помо­гает оценить подвижность внутри­суставного диска, смещаемость ди­ска и суставной головки относите­льно друг друга. Оптимальная вели­чина открывания рта 3 см, когда головка нормальной подвижности смещается под верхушку суставного бугорка. Паракорональные (фрон­тальные) срезы выполняются па­раллельно длинной оси суставных головок в положении окклюзии. Эти проекции предпочтительны для оценки бокового смещения диска, конфигурации и деформации сус­тавной головки.

Парасагиттальные Т2 ВИ имеют меньшее анатомо-топографическое разрешение по сравнению с Т1 ВИ. Но Т2 ВИ более чувствительны и предпочтительны для выявле­ния внутрисуставной жидкости при различных патологических состоя­ниях.

Если ВНЧС изменен вторично, а первичный процесс локализуется в окружающих тканях, выполняют Т2-взвешенные томограммы в ак­сиальной проекции, а также Т1-взвешенные томограммы в ак­сиальной и фронтальной проекциях до и после контрастного усиления (внутривенного введения контраст­ных препаратов, содержащих хила-ты гадолиния). Контрастное усиле­ние целесообразно при поражении ВНЧС вследствие ревматоидных процессов.

Быстрые последовательности ме­тода используют при исследовании кинематики сустава для оценки положения диска и суставной го-

Рис. 3.34. Т1 ВИ в кососагиттальной проекции. Нормальное взаиморасположение суставных структур при центральной окклюзии. На схеме стрелкой обозначены центральная зона диска и вектор жевательной нагрузки.

ловки в 5 различных фазах откры­вания рта: от положения окклюзии (1-я фаза) до максимально откры­того рта (5-я фаза). Статичные МР-томограммы позволяют оце­нить положение диска и головки только в двух позициях. Кинемати­ка дает четкое представление о по­движности структур сустава в про­цессе постепенного открывания рта.

Нормальная МР-анатомия.Косо-сагиттальные сканы позволяют ви­зуализировать суставную головку как выпуклую структуру. На Т1 ВИ низкой интенсивности кортикаль­ный слой костных элементов суста­ва, как и фиброзный хрящ сустав­ных поверхностей, четко отличает­ся от жиросодержащего трабекуляр-ного компонента кости. Суставная головка и ямка имеют четкие округленные контуры. В положе­нии центральной окклюзии (закры­тый рот) суставная головка распо­ложена в центре суставной ямки. При этом максимальная ширина суставной щели 3 мм, расстояние между поверхностью головки до пе­редних и задних отделов суставной ямки одинаковое.

Внутрисуставной диск визуали­зируется как двояковогнутая струк-

тура низкой интенсивности и од­нородной структуры (рис. 3.34). Нерезкое повышение интенсивно­сти сигнала задних отделов диска отмечается в 50 % неизмененных дисков и не должно рассматривать­ся как патология без соответст­вующих изменений формы и поло­жения.

В положении окклюзии диск располагается между головкой и задним скатом суставного бугорка. В норме верхний полюс головки в положении окклюзии находится в позиции «12 часов» и переднезад-ние отклонения не должны превы­шать 10°.

Передние отделы биламинарной структуры прикрепляются к задней части диска и соединяют диск с задними отделами суставной кап­сулы.

Низкоинтенсивный сигнал диска и высокоинтенсивный сигнал била­минарной зоны на Т1 В И позволя­ют четко дифференцировать конту­ры диска.

ВНЧС функционирует как ком­бинация двух суставов. Когда рот начинает открываться, суставная головка совершает вращательные движения в нижних отделах су­става.

Рис. 3.35. Т1 ВИ в кососагиттальной проекции. Нормальное взаиморасположение внутрисуставных структур при открытом рте. Суставной диск — под верхушкой суставного бугорка, центральная зона диска — между верхушками бугорка и го­ловки.

Диск смещается вперед, скользя по поверхности головки. При даль­нейшем открывании рта продолжа­ется смещение диска вперед за счет тяги латеральной крыловидной мышцы. Когда рот полностью от­крыт, головка достигает вершины суставного бугорка, диск полно­стью покрывает суставную головку, причем между головкой и верши­ной суставного бугорка располага­ется промежуточная зона диска (рис. 3.35).

Рис. 3.36. Т1 ВИ в косокорональнои проекции. Нормальное взаиморасположение суставных структур при центральной окклюзии. Диск как шапочка покрывает сус­тавную головку.