Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография)
Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти.
Аксиограф — прибор для проведения аксиографии и записи аксио-грамм. Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях представлен на рис. 3.42.
Этот прибор применяют для определения шарнирной оси и получения данных, которые могут быть использованы для настройки артикулятора на индивидуальную функцию, для анализа движений нижней челюсти и постановки диагноза у пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункции. Электронные аксиографы дают дополнительную информацию о движении суставных головок в трех плоскостях. Аксиографию используют:
• для определения функции
ВНЧС перед началом лечения;
• для диагностики внутренних
нарушений ВНЧС;
• в качестве дополнительного ме
тода диагностики, если предварите
льное лечение суставных наруше
ний оказалось неэффективным;
• перед началом лечения, когда
необходимо применение окклюзион-
ных шин и накусочных пластинок;
• перед оперативными вмеша
тельствами на челюстях, особенно в
Рис. 3.42. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона — электронной версии к аксиографу «SAM 3».
Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками обозначены направления ее движения вниз и внутрь).
1 — пишущий штифт; 2 — измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки.
тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтиче-ское лечение.
Метод аксиографии позволяет: документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы, поставить диагноз до начала лечения, проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения; выяснить, почему после предварительного лечения мышеч-но-суставной дисфункции не получен желаемый результат; определить центральное соотношение челюстей.
Стоматолог должен защитить себя от проблем, которые, возможно возникнут после проведенного
им лечения. Например, пациент может сказать, что «раньше не было щелчков в суставе». Без полного исследования до лечения очень трудно убедить кого-либо, включая пациента, в том, что такая симптоматика была уже до лечения.
Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляют с помощью аксиографов, причем бумагу для записи укрепляют на лицевой дуге или головной шапочке, а грифель соединяют с нижней челюстью.
В настоящее время существует множество механических и электронных аксиографов. Из механиче-
Рис. 3.43. Электронный измерительный прибор «Arcus digma» с бесконтактными ультразвуковыми датчиками.
а — общий вид; 6 — на дисплее показано движение кинематической оси в сагиттальной (справа и слева) и фронтальной плоскостях.
ских можно назвать аксиограф 3 («SAM»), «Arcus pro» («Kavo»), простейший миниаксиограф «Quick» («FAG», Франция) и др.
К электронным приборам относятся «Arcus digma» («Kavo») (рис. 3.43), «Cadiax Compact» («Gir-rbach») и др. Сравнительная оценка графических и электронных регистрации движений нижней челюсти показала незначительные отличия [Freesmeyer W., 1993]. Однако электронные записи более наглядны.
Аксиограф «Quick-axis».Миниаксиограф «Quick» (Франция) производит запись движений нижней челюсти и регистрацию суставных углов.
Прибор состоит из верхней дуги с носовым упором, резиновой тяги на затылке, площадок для записи в проекции ВНЧС параллельно коже лица, а также из нижней регистрационной дуги, которая имеет боко-
вой сагиттальный и передний транс-версальный кронштейны. К последнему прикрепляется нижнечелюстная ложка. На конце бокового кронштейна имеется отверстие для пис-чика, который подводят к площадке — диску для записи и закрепляют в нужном положении. Для определения угла Беннетта имеется микрометр.
Последовательность подготовки аксиографа к записи:
1) ложку со слепочной массой
устанавливают на нижней челюсти
так, чтобы стержень ее был в сагит
тальной плоскости черепа; нижняя
челюсть должна быть в централь
ном соотношении с верхней;
2) верхнюю дугу устанавливают
по франкфуртской горизонтали,
ушные пеллоты вводят в наружные
слуховые проходы. Резиновый ста
билизатор удерживает дугу на за
тылке. Для поддержания дуги спе-
в г
Рис. 3.44. Последовательность подготовки аксиографа «Quick-Axis» к записи.
а — ложка со слепочной массой на нижней челюсти, установлена и закреплена верхняя дуга с дисками — площадками для записи; б — на стержень ложки насажен поперечный кронштейн с боковым сагиттальным кронштейном, на конце которого штифт для записи; в — штифт для записи подведен к диску и закреплен винтом; г — для определения угла Беннетта используют микрометр, который введен в отверстие бокового кронштейна вместо пишущего штифта.
реди используют носовой упор. На площадке для записи закрепляют диски с миллиметровыми делениями (рис. 3.44, а);
3) на стержень ложки насаживают поперечный кронштейн, к которому зажимом прикрепляют боковой сагиттальный кронштейн (рис. 3.44, б).
Боковой кронштейн имеет телескопическое устройство и винт, с помощью которых писчик подводят к площадке для записи и укрепляют винтом (рис. 3.44, в).
Кончик писчика устанавливают на пересечении линий бумажного
диска. Для этого используют телескопическое приспособление бокового кронштейна. Стержень писчика выдвигают и ставят на ребро, вводят его в отверстие бокового кронштейна до контакта с диском;
4) нижнюю челюсть исследуемого устанавливают в центральное соотношение с верхней. Из этого положения производят открывание и закрывание рта в пределах 12 мм. При этом конец писчика должен находиться на пересечении линий бумажного диска.
Если конец писчика установлен в точку шарнирной оси, то можно за-
а б Рис. 3.45. Механический аксиограф «Arcus pro» («Kavo»). а — общий вид; б — момент записи аксиограммы. |
писывать движения нижней челюсти.
Писчик закрепляют на диске винтом, накладывают артикуляционную бумагу.
Пациент производит движение нижней челюсти вперед, а затем открывание и закрывание рта. Эти же движения можно проконтролировать без артикуляционной бумаги, чтобы проследить за соответствием пути острия писчика нарисованной линии.
Вычисление угла суставного пути. Точку начала движений соединяют с точкой пересечения записанного пути со второй полудугой, продлевают полученную линию до края диска, где указана величина искомого угла.
Определение угла Беннетта. Определение угла Беннетта осуществляют с помощью микрометра (рис. 3.44, г), состоящего из барабана и выдвигающейся втулки с нанесенными на нее делениями (в мм), а также блокатора выдвижения втулки.
Микрометр вводят в отверстие бокового кронштейна (вместо писчика) так, чтобы его кончик касался диска в точке шарнирной оси; устанавливают на отметке «О», что-
бы были видны риски 1 и 2 на кончике штифта. Винт микрометра освобождают и, вращая ручку микрометра по часовой стрелке, слегка нажимая на нее, доводят до контакта с уступом микрометра (белая линия). При этом на штифте видна только отметка «1».
Исследуемый устанавливает челюсть в центральное соотношение. Микрометр вводят в отверстие бокового кронштейна до контакта острия с бумагой.
Нижнюю челюсть отводят в сторону до первой полудуги диска и блокируют винт микрометра. Микрометр извлекают. Для определения угла Беннетта вращают ручку микрометра по часовой стрелке до контакта с уступом. Один оборот ручки — 1 мм, каждое деление 0,1 мм. С использованием прилагаемой к прибору таблицы переводят миллиметры в градусы.
Аксиограф «Arcus pro»(«Kavo») записывает движения нижней челюсти и определяет суставные углы одновременно слева и справа. Общий вид аксиографа, подготовленного для записи, и момент записи аксиограммы показаны на рис. 3.45).
Принцип действия, строение этого аксиографа во многом сходны
с таковыми других аналогичных приборов. В отличие от аксиографа «Quick» флажок для записи движений нижней челюсти аксиографа «Arcus pro» смещается, что позволяет производить раздельную запись движений челюсти. Носовой упор дает возможность фиксировать всю измерительную систему по франкфуртской горизонтали.
Сначала определяют шарнирную ось суставной головки: при небольшом открывании и закрывании рта не должно быть поступательного движения нижней челюсти вперед и смещения кончика грифеля.
При легком давлении на угол нижней челюсти влево или вправо определяют величину iss. Затем определяют угол Беннетта, направляя рукой движение нижней челюсти в сторону. На бумаге при этом отмечается путь около 6 мм. Шлей-фовая стрелка показывает искомую величину.
Для определения угла сагиттального суставного пути регистрационную бумагу извлекают и оценивают с помощью измерительной лупы. Сначала лупу поворачивают до тех пор, пока франкфуртская горизонталь не совпадет с нулевой линией (отмеченной на бумаге), затем определяют искомый угол.
Для нахождения угла Беннетта с помощью лупы определяют длину медиотрузионного пути (величина Y). Вторую величину X определяют с помощью шлейфовой стрелки. На основе этих двух величин находят по таблице угол Беннетта.
Указанная таблица прилагается к набору «Arcus pro». Таблица предусматривает компенсацию ошибок, которые могут быть обусловлены различной шириной головы пациента.
Аксиограф «SAM 3».Как и другие аксиографы состоит из верхней и нижней дуг (рис. 3.46). Он сконструирован так, что произвольная шарнирная ось, необходимая для записи движений нижней челюсти,
устанавливается автоматически на расстоянии 10 мм от наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 3.47). Кроме того, прибор имеет поперечный задний стержень с головным упором, обеспечивающий расположение шарнирных осей справа и слева на одной линии. Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа. Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей (рис. 3.48). Таким образом, верхнюю дугу аксиографа укрепляют ушными вставками (1) и носовым упором, а нижнюю фиксируют на нижней челюсти посредством ложки. Верхняя дуга имеет пластинку для записи, а нижняя — пишущие штифты, которые перемещаются при движении нижней челюсти.
Последовательность установки верхней дуги. Верхние боковые стержни смещают мезиально, чтобы ушные пеллоты вошли в наружные слуховые проходы, и закрепляют винтами. При этом пациент удерживает указательными пальцами установленную пластинку. Регулируют установку носового упора, чтобы вся дуга фиксировалась на голове.
Устанавливают вертикальные штифты за ушной раковиной справа и слева.
На продольные стержни навинчивают удлинители. Заднюю поперечную штангу устанавливают такой же длины, как переднюю поперечную штангу и надевают на удлинители. Задняя поперечная штанга дополнительно служит для фиксации верхней дуги. Между вертикальными штангами устанавливают головной упор, а затем подводят к коже в области сосцевидных отростков упоры, чтобы они имели плоскостной контакт с кожей.
-20 |
Рис. 3.46. Механический аксиограф «SAM 3» (основные детали).
а — верхняя дуга — держатель регистрационной площадки: 1 — носовой упор; 2 — передний поперечный стержень; 3 — верхние боковые стержни; 4 — установочная пластинка с ушной оливой и установочным штифтом; 5 — регистрационная пластинка; 6 — вертикальные штифты с опорными приспособлениями для удержания верхней дуги на сосцевидном отростке и голове; 7 — упор на сосцевидный отросток; 8 — головной упор; 9 — удлинитель верхних боковых стержней; 10 — задний поперечный стержень; 11 — затылочная резиновая лента; б — нижняя регистрационная дуга: 12 — фиксирующая ложка; 13 — передний поперечный стержень; 14 — нижние боковые стержни; 15 — дистанционные трубочки; 16 — перекрестный зажим; 17 — штифт — локализатор шарнирной оси; 18 — штифт, отмечающий локализацию шарнирной оси; 19 — регистрирующий штифт; 20 — аналоговый измерительный прибор с пишущим штифтом.
тали (нулеые отметки).Поперечный стержень соединяют с сагиттальным стержнем ложки. Боковые стержни фиксируют трубочками на штифтах установочной пластинки верхней дуги. Возможное механическое напряжение снимают легким вращением переднего поперечного стержня. Фиксируют винты, соединяющие передний и боковые стержни нижней дуги (рис. 3.49). Таким образом, регистрационные пластинки стали параллельны, а |
Установку верхней дуги завершают фиксацией резиновой ленты на затылке, между сосцевидными отростками. Лента проходит в области начала волосистой части головы.
Последовательность установки нижней дуги.Сначала фиксируют ложку на нижней велюсти. Середину ложки ориентируют по сагитта-ли.
Подготовка нижней дуги: боковые стержни ориентируют по сагит-
Рис. 3.47.Аксиограф «SAM 3». Устанавливают так, чтобы расстояние между серединой наружного слухового прохода и шарнирной осью было равно 10 мм.
Рис. 3.49.Общий вид аксиографа «SAM 3». Момент фиксации нижней регистрационной дуги. Направляющие трубочки в контакте с пластинками для записи.
пишущие штифты перпендикулярны пластинкам — выполнено основное условие правильной акси-ографии.
На регистрационную пластинку наклеивают этикетку (бумага для записи) и устанавливают вместо пластинки. В отверстие боковых стержней вводят локализаторы шарнирной оси (черная маркировка). Нижнюю челюсть пациента устанавливают в центральное соотношение без
Рис. 3.48.Схема аксиографа «SAM 3».
1 — верхняя дуга; 2 — нижняя дуга; 3 — направляющая втулка; 4 — пишущий штифт; 5 — шарнирная ось. Объяснение в
тексте.
контакта ложки и верхних зубов. Положение локализатора шарнирной оси регулируют по вертикали вертикальным, а по сагиттали сагиттальным штифтами. Оба штифта расположены в передних отделах боковых стержней.
При открывании и закрывании рта на 12 мм локализатор шарнирной оси находится в одной точке — точке поперечной шарнирной оси суставной головки.
Рис. 3.50.Маркировка точки шарнирной оси [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
Красная точка слева — шарнирная ось — начало всех движений нижней челюсти; справа маркировка шарнирной оси.
Запись движений шарнирной оси. Локализатор шарнирной оси заменяют пишущим шрифтом (желтая маркировка). Записывают протру-зионные движения и движения открывания рта. Затем красным штифтом отмечают точку шарнирной оси (рис. 3.50). С помощью измерительного прибора определяют боковое перемещение шарнирной оси на балансирующей стороне. Для этого пишущий шрифт заменяют измеритель- |
ным прибором, пациент перемещает челюсть на 3, 5 и 10 мм в противоположную сторону, что контролируется калибровочными миллиметровыми полосками, которые наклеивают по ходу протрузионного движения (рис. 3.51).
Затем на новой этикетке отмечают шарнирную ось, через нее проводят орбитальную линию. Из точки шарнирной оси записывают протру-зионные движения, движения открывания рта и медиотрузионные движения (рис. 3.52). Если истинная шарнирная ось определена правильно, траектории всех трех движений совпадают на расстоянии 5 мм от начальной точки движений. Несовпадение траекторий протрузионного и медиотрузионного движений (появление угла Фишера) свидетельствует о внутренних нарушениях в ВНЧС, например о медиальной дислокации суставного диска.
Рис. 3.51.Калибровочные миллиметровые полоски для наклеивания по ходу протрузионного движения. |
Определение суставных углов производят с помощью измерительной лупы. При этом ее нулевую точку совмещают с точкой шарнирной оси, а основную линию лупы — с орбитальной линией. Углы в градусах находятся на пересече-
нии конечной точки пути переднего движения (10 мм) и по периферии лупы отмеченных суставных углов. Для определения угла Беннетта имеются таблицы. Траекторию бокового движения пациента сравнивают с показателями таблицы, выбирают наиболее подходящую кривизну, отмеченную зеленым, синим или красным цветом. Такого же цвета маркировки приставок Беннетта в артикуляторе.
Характеристика аксиограмм. Траектории переднего и медиотрузион-ного движений суставных головок в сагиттальной плоскости представлены на рис. 3.53. Протрузионные движения в норме имеют сначала отвесную траекторию вниз, а затем следует плоский путь вниз и вперед. В среднем первые 3 мм пути имеют наклон примерно 60° к франкфуртской горизонтали, а затем на протяжении 5—10 мм 40°. Медиотрузион-ный путь имеет ту же характеристику, что и протрузионный. Первые 5 мм оба пути совпадают, затем ме-диотрузионный путь идет ниже, он длиннее. Расположение путей движения суставных головок на значительном расстоянии является признаком нарушений в суставе, например медиального смещения диска.
Рис. 3.52. Аксиограмма. На новой этикетке отмечена шарнирная ось (красная точка), через нее проведена орбитальная линия. Из точки шарнирной оси (О) записаны траектория открывания рта (1), движение нижней челюсти вперед (2) и медиотрузионное движение (3). В норме эти три траектории совпадают на расстоянии 5 мм от точки шарнирной оси [Mack H.].
Траектории движений суставных головок балансирующих сторон в горизонтальной плоскости представлены на рис. 3.54.
На балансирующей стороне имеется небольшое движение внутрь и вперед, что выражается начальным изгибом, который от сагиттальной плоскости отклоняется более чем
мм | 4 6 8 | 10 12 | |
1 1 | 1 1 1 | i i | |
4 6 | А | Ч,. | |
_ | |||
- | |||
- | |||
7} | г | а |
12 10 8
2 4
Б
Ю
Z
Рис. 3.53. Сагиттальные аксиограммы переднего (1) и медиотрузионного (2) движений суставных головок. Справа (а) траектории движений отходят друг от друга на 2 мм, что указывает на возможную патологию ВНЧС; слева (б) — расположение траекторий в норме [Mack H.].
HORIZONTAL
-2 мм б |
-2 мм а
Рис. 3.54. Горизонтальные аксиограммы. Траектории движений суставных головок балансирующих сторон.
Справа (а) — незначительное начальное боковое смещение (iss) в виде небольшого искривления траектории (обозначено стрелкой); слева (б) iss отсутствует — прямая линия (Н. Mack).
на 45°. Это искривление далее переходит в прямую линию, которая с сагиттальной плоскостью составляет угол 7—10°. Такая траектория регистрируется у пациентов, которые имеют движение Беннетта. Если оно отсутствует, траектория представляет собой прямую линию с углом 7—10° вперед и внутрь. Траектории движений суставных головок балансирующих сторон во фронтальной плоскости, получен- |
ные с помощью электронных приборов, показаны на рис. 3.55. Ме-диотрузионное движение имеет вид кривой, направленной внутрь и вниз, которая переходит почти в прямую линию, что характерно для движения Беннетта.
Использование параокклюзионных ложек позволяет:
мм |
Frontal |
• увеличить угол ротации при определении места расположения
шарнирной оси, в основном при
глубоком резцовом перекрытии;
• произвести аксиографию при
нормальной функции и парафункции;
• проконтролировать правиль
ность определения центрального со
отношения челюстей;
• изучить механизм возникнове
ния щелчков в ВНЧС в начале от
крывания рта.
- 10 |
Рис. 3.55. Фронтальные аксиограммы. Траектории движения суставных головок балансирующих сторон. а — справа — изгиб в конце движения, суставная головкая поднимается после достижения самой низкой точки (при гипермобильности суставной головки); б — слева. |
При смыкании челюстей необходимо определить степень резцового перекрытия, место для фиксации ложки и сделать защитную пластинку для верхней челюсти. Пластинку воска размягчить, адаптировать на зубы модели верхней челюсти, затем ввести пластинку в полость рта и просить пациента наку-сить размягченный воск. Полученную пластинку вывести из полости рта, обрезать ее края, чтобы они были на 5 мм шире зубного ряда.
По сторонам от срединной линии внутренней поверхности ложки укрепить восковые валики, чтобы после записи легче было удалить ложку.
Рис. 3.56.Припасовка и фиксация параокклюзионной ложки [Bumann A., Lotz-mann U., 2000].
а — прилегание ложки к зубам модели нижней челюсти уточнено самотвердеющей пластмассой; б — ложка фиксирована к зубам цементом («Harvard», «Durelon»).
Параокклюзионную ложку с ослабленными боковыми подвижными захватами наложить на модель нижней челюсти. Срединный стержень ложки должен проходить по срединно-сагиттальной линии челюсти.
Левый, а затем правый захваты припасовывают к вестибулярной поверхности зубов, фиксируют шестигранным ключом, пластмассой уточняют прилегание его к зубам, чтобы не травмировать десну.
Пациент плотно смыкает зубы, ложку смещают вверх, чтобы она по возможности больше отходила от десневого края. Удаляют излишки пластмассы, мешающие плотному смыканию зубов. Ослабив винты, выводят ложку изо рта, еще раз контролируют края пластмассы по модели.
Ватными роликами изолируют зубы (2 ролика под язык и 2 — с щечной стороны). Зубы обрабатывают спиртом. Ложку фиксируют цементом («Дурелон»: 9 капель жидкости + 3 мерные ложки порошка). Затем зубы высушивают, устанавливают на них ложку, пред-
варительно закрыв верхние зубы подготовленной пластинкой воска. Зубы сомкнуты, оба винта фиксированы. До затвердения цемента пациента просят не двигать челюстью. После этого еще раз проверяют, не мешает ли ложка смыканию зубов. Коррекцию проводят шаровидным бором. Параокклюзионную ложку припасовывают на модели нижней челюсти самотвердеющей пластмассой, чтобы при смыкании челюстей не было препятствий, а затем укрепляют в полости рта цементом (рис. 3.56, а,б). Параокклю-зионная аксиография позволяет установить правильность центрального соотношения. Центральное соотношение фиксируют передним жестким блоком и твердым силиконом (на боковых зубах). Затем устанавливают аксиограф с параокклюзионной ложкой, определяют шарнирную ось. Передний жесткий блок устанавливают вместе с параокклюзионной ложкой и снова определяют расположение шарнирной оси. Если локализация последней не изменяется, центральное соотношение определено правильно.
3.4.3. Электромиография
Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейро-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.
Различают три основных метода ЭМГ:
1) интерференционный (поверх
ностный, суммарный, глобальный),
при котором электроды накладыва
ют на кожу;
2) локальный, при котором ис
следование проводят с применени
ем игольчатых электродов;
3) стимуляционный, при котором
проводят измерение скорости рас
пространения электрического им
пульса от места его нанесения до
другого участка стимулируемого
нерва или иннервируемой им мыш
цы.
Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.
Методика ЭМГ-исследования.ЭМГ-исследованиям жевательных мышц при стоматологических заболеваниях посвящено много работ [Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохи-на И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; Bessette R. et al., 1971; Freesmey-erW., 1993].
Электрическую активность жевательных мышц регистрируют одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).
Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии
челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании (рис. 3.57).
Кроме того, изучают мандибу-лярный рефлекс (при постукивании неврологическим молоточком по подбородку по средней линии) при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Мандибуляр-ный рефлекс — время рефлекторного торможения активности жевательных мышц, имеет диагностическое значение (рис. 3.58).
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.
При электромиографии наружных крыловидных мышц используют концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод — тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением игольчатые электроды выдерживают 30 мин в специальном стерилизаторе.
В литературе описаны два способа введения электродов — внутри-ротовой и внеротовой. Внутрирото-вой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.
б - |
Рис. 3.57.ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме.
а — справа, б — слева.
Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хва-това, А.А.Никитин А.А. и др.1)-
После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковремен-
1 Авторское свидетельство № 1250246 от 13.06.84 г.
ного ограничения открывания рта наблюдали редко.
В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя».
В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается
300 мкВ |
0,075 с
Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме.
го рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.
В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается.
ЭМГ-активность мышц-подни-мателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986].
Степень нарушений ЭМГ-актив-ности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются измене-
перемежающая активность мышц справа и слева. При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной — наружной крыловидной мышцы.
Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-ак-тивности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц.
В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях брук-сизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярно-
Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика).
ния ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997].
J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах — участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны.
Для всех ТТ характерны общие признаки:
• гиперраздражимость;
• усиленный метаболизм;
• сниженный кровоток;
• наличие пальпируемого тяжа.
Исследования показали, что поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), брук-сизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %).
Причины, по которым нарушение окклюзии у одних людей приводит к формированию ТТ в жевательных мышцах, а у других нет, до настоящего времени неясны.
Экспериментальные исследования с вызванными окклюзионными нарушениями показали, что только у одного исследуемого из пяти с искусственно созданной окклюзион-ной дисгармонией к концу второй недели эксперимента появился мышечный дискомфорт. Вероятно, ок-клюзионные нарушения могут поддерживать ТТ в жевательных мышцах, но не формировать и активировать их.
Формированию ТТ в мышцах, по данным биохимических исследований, способствует нарушение метаболизма гормонов, минеральных веществ, витаминов при общих заболеваниях (печени, щитовидной железы, желудочно-кишечных расстройствах).
Интерпретация полученных
ЭМГ-данных возможна при комп-
лексном исследовании зубочелюст-ной системы, так как одни и те же изменения ЭМГ-картины бывают при различных патологических состояниях (потеря зубов, аномалии прикуса, снижение окклюзионной высоты).
3.4.4. Реоартрография
В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области.
В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюоромет-рию, биомикроскопию.
Разработанная тетраполярная методика реоартрографии ВНЧС предполагает использование реоплетиз-мографа РПГ-2-02 и многоканального самописца «Мингограф-34» [Хватова В.А. и др., 1986].
Тетраполярный способ реогра-фии по сравнению с биполярным позволяет регистрировать пульсовые колебания сосудов строго определенной области, увеличивает глубинность исследования.
Параллельно с реограммой записывают дифференциальную рео-грамму и ЭКГ во II стандартном отведении.
Держатель электродов для рео-графии ВНЧС состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 5 5 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Фиксацию электродов на коже лица осуществляют при помощи лейкопластыря. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а
также динамическую нагрузку — заданное жевание в течение 2 мин жевательной резинки. Динамику показателей реографии изучают до, во время и в различные сроки после нагрузки.
Перед исследованием измеряют брахиальное кровяное давление с обеих сторон и пульс. Исследование проводят при нормальном кровяном давлении и пульсе 80—100 в минуту.
Реовазограммы на привычной стороне жевания и на противоположной оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикроти-ческой волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротический и диастоличе-ский (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастоличе-ский — венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови).
Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100 %, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25 % [Яруллин Х.Х., 1967].
В контрольной группе при ин-тактных зубных рядах до функциональной нагрузки реограммы имели вид однородных волн с крутым подъемом анакроты, заостренной вершиной, пологой катакротой.
Инцизура и дикротическая волна расположены в средней части ка-такроты. Асимметрия показателей реограмм обоих ВНЧС не превышает 10 % (рис. 3.60).
При сжатии челюстей происходит симметричное уменьшение реогра-
фического индекса и индекса эластичности сосудов, повышаются индексы тонуса сосудов и диастоличе-ский. При заданном жевании на рабочей стороне в 2—3 раза возрастает основная амплитуда реограмм, а на нерабочей стороне этот показатель снижается в 2— 3 раза.
Рабочая гиперемия после сжатия челюстей в норме происходит через 1 мин после нагрузки, а при патологии через 5 мин.
Заданное жевание во всех случаях вызывает улучшение кровотока на рабочей стороне и его ухудшение на балансирующей стороне.
Однако при патологии ухудшение показателей гемодинамики на стороне дефектов зубных рядов продолжается длительно (5 мин, а в норме 1 мин), позднее восстанавливаются исходные показатели после нагрузки. Рабочая гиперемия после нагрузки на стороне интактных зубных рядов и ортогнатического прикуса (привычная сторона жевания) наступает раньше, чем на стороне дефектов зубных рядов- и аномалий прикуса.
После коррекции функционало-ной окклюзии реографические показатели улучшаются.
3.4.5. Фоноартрография
Суставной шум наблюдается при внутрисуставных нарушениях — гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе.
При выслушивании ВНЧС стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите ВНЧС (излишек суставной жидкости). При артрозе ВНЧС суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей.
При фоноартрографии с помощью прибора, позволяющего визуально наблюдать звуковые колеба-
Рис. 3.60.Реограммы ВНЧС в норме.
а — до функциональной нагрузки; б — через 10 мин после нагрузки — сжатия челюстей; в — через 20 мин после нагрузки; г — после жевания на правой стороне (через 1 мин после нагрузки).
1 — ЭКГ; 2, 3 — реограммы ВНЧС справа и слева; 4 — дифференцированная реограмма (объяснение в тексте).
ния, прослушивать суставные звуки и записывать их в виде графика, было обнаружено, что амплитуда суставного шума при боковых движениях нижней челюсти значительно больше, чем при открывании и закрывании рта. Это характерно как для нормы, так и для патологии ВНЧС.
В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки. При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза, при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [Хватова В.А. и др., 1988].
Дата добавления: 2014-12-26; просмотров: 2276;