Основыокк.но (ионной диагностики
С точки зрения окклюзионной диагностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесообразно рассмотреть такие понятия, как «идеальная», «нормальная», «приемлемая» и «неприемлемая» окклюзии.
В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов:
• плоскостные контакты;
• контакты фиссур и вершин бу
горков;
• контакты по типу «зуб — два
зуба», при котором имеются контак-
ты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов;
• контакт по типу «зуб — зуб» —
контакты только бугорков и фиссур.
Плоскостные контакты — признак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уменьшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на паро-донт, жевательные мышцы, теряется стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются патологическими.
Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки:
• непрерывные зубные ряды с хо
рошими аппроксимальными кон
тактами зубов и равномерной на
грузкой на пародонт при жевании
(рис. 2.29);
• в центральной окклюзии опор
ные бугорки боковых зубов в одно
временном двустороннем контакте с
краевыми ямками двух соседних зу
бов противоположной челюсти, за
исключением заднещечных бугор
ков нижних моляров и передненеб
ных — верхних моляров, которые в
контакте с центральными фиссура
ми своих антагонистов. Передние
зубы имеют легкий контакт;
• опорные бугорки (щечные —
зубов нижней челюсти и небные —
зубов верхней челюсти) контактиру
ют точечно со скатами бугорков зу
бов-антагонистов, обеспечивают
как опору и стабильность окклюзии,
так и свободу для динамической ок
клюзии. Защитные, направляющие
бугорки (язычные — зубов нижней
челюсти и щечные — зубов верхней
челюсти) защищают язык и щеки от
их попадания между зубами. Пло
щадь всех точечных контактов в
центральной окклюзии около 4 мм2
[Motsch A., 1977];
• совпадение центральной ок
клюзии с центральным соотноше
нием челюстей или расположение
центральной окклюзии кпереди на
Рис. 2.29.Стабильная окклюзия при равномерных и одновременных контактах опорных бугорков верхних (небных) и нижних (щечных) зубов с противолежащими центральными и краевыми ямками (показано стрелками) [Motsch A., 1977].
а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид с язычной стороны.
Рис. 2.30.Точечные ок-клюзионные контакты бугорков и фиссур.
а — контакты опорных (щечных) бугорков нижних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур верхних зубов; б — контакты опорных (небных) бугорков верхних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур нижних зубов. Опорные бугорки обозначены черными кружочками, их контакт на противолежащих зубах — белыми.
0,5—1 мм по срединно-сагитталь-ной линии (рис. 2.30);
• двусторонний контакт жевате
льных зубов в положении централь
ного соотношения челюстей (скаты
бугорков), а последующее «скольже
ние по центру» происходит без бо
кового смещения нижней челюсти.
Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии показано на рис. 2.31;
• стабильная центральная ок
клюзия характеризуется наличием
А+В+С-, А+В- или В+С-контактов
(рис. 2.32);
• физиологическая стертость на
наружных скатах опорных бугорков
и внутренних скатах направляющих
бугорков (поверхности А и С, I и II
классы окклюзионной поверхно
сти). Патологическая стертость ха
рактеризуется горизонтальными
площадками, которые подходят друг
к другу «как ключ к замку»;
• интактность пародонта, отсут
ствие патологической подвижности
зубов, направление функциональ
ной нагрузки вдоль оси зуба;
• при физиологическом покое
нижней челюсти расстояние между
боковыми зубами 2—4 мм;
• отсутствие парафункциональ-
ной активности мышц (скрип, сжа
тие зубов), фазность ЭМГ-активно-
сти мышц по время функции жева
ния;
• двусторонний тип жевания,
симметричные контакты зубов при
боковых окклюзиях;
• центрическое симметричное
положение головок ВНЧС в ямках
при центральной окклюзии, сим
метричная амплитуда движения сус
тавных головок при открывании рта
(головки не выходят за пределы вер
шин суставных бугорков);
• отсутствие боли в области же
вательных мышц, суставного шума;
• смещение нижней челюсти при
открывании рта по средней линии
без боковых и зигзагообразных от
клонений;
Б
Рис. 2.31.Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии [Mohl N. et al., 1990]. а — верхняя челюсть; б — нижняя.
• максимальная амплитуда от
крывания рта в пределах 40—50 мм,
боковых движений — 7 мм;
• ощущение «отсутствия окклю
зии»;
• отсутствие жалоб на эстетиче
ские и фонетические нарушения.
Рис. 2.32. Соотношение первых правых моляров в трансверсальной плоскости при стабильной (1, 2, 3) и нестабильной (4, 5) окклюзиях.
1 — идеальное соотношение правых моля
ров (контакты А+В+С; 1+Ш+П классы);
2 — контакты нижнего щечного опорного
бугорка (контакты А+В; I и III классы); 3 —
контакты верхнего небного опорного бугор
ка (контакты В+С) с противолежащей фис-
сурой (III и II классы); 4 — контакт внут
ренних скатов опорных бугорков (контакт
В) ведет к смещению нижней челюсти (обо
значено стрелкой); 5 — контакт вершин бу
горков (контакты А+С; I и II классы окклю
зионной поверхности).
Рис. 2.33.Разновидности рабочих ок-клюзионных контактов (в норме) [Motsch А., 1977].
а — клыковая направляющая функция; б — групповая направляющая функция при отсутствии контактов на нерабочей стороне.
Рис. 2.34.Соотношение правых и левых моляров в трансверсальной плоскости на рабочей (а) и балансирующей (б) сторонах.
1 — групповые рабочие контакты; 2 — двусторонняя сбалансированная окклюзия (создается на съемных протезах при полном отсутствии зубов).
Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии редко встречаются. У взрослых обычно имеются те или иные морфологические отклонения вида смыкания и строения зубных рядов. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состояния органов зубочелюстно-лицевой системы, что свидетельствует об адаптации больного к этим отклонениям. В этих случаях окклюзию можно рассматривать как приемлемую и ограничиться восстановлением непрерывности зубных рядов.
Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзиях (рис. 2.33; 2.34).
1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по теории Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравновешенную сбалансированную окклюзию. На рабочей стороне (сторона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона) — разноименный бугорковый контакт премоляров и моляров.
Основные положения классической теории артикуляции Гизи (теория балансирования) до настоящего времени не утратили своей ценности. Оспариваются в основном два положения:
• направление движения нижней
челюсти определяются формой и ве
личиной суставного бугорка;
• при интактных зубных рядах
отсутствие множественных двусто
ронних контактов зубов на рабочей
и балансирующей сторонах в боко
вых окклюзиях является признаком
патологии.
В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусственных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов.
При интактных зубных рядах контакты на балансирующей сторо-
не — частая причина парафункций (бруксизма), мышечного напряжения, боли в ВНЧС.
2. Групповые контакты. Концепция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсутствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных нижней челюсти.
При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дис-тальным скатам верхних зубов, ди-стальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиаль-ным скатам нижних боковых зубов.
При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образуются характерные площадки стирания твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и ме-зиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхности нижних и небной поверхности верхних резцов.
При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних небных бугорков. Устанавливается одноименный контакт щечных бугорков премоляров и моляров.
Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических признаков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических при-. знаков прикуса и функциональных — количества и качества ок-клюзионных контактов в положениях боковых и передней окклюзии, только тогда будет объектив-
ная оценка зубочелюстной системы.
Групповые контакты одноименных бугорков зубов на рабочей стороне обеспечиваются разным уровнем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособленной для полноценного жевания формой и положением зубов.
3. Контакт клыков. Клыки «обеспечивают защиту» («клыковая защита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных нагрузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных протезов особое внимание следует обращать на их стабилизацию во избежание травмы пародонта.
Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечивают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мышцы и ВНЧС при жевании.
Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:
• патологии пародонта;
• симптомов мышечно-сустав-
ной дисфункции;
• снижения окклюзионной высо
ты;
• окклюзионных интерференции
(суперконтактов);
• одностороннего типа жевания.
Двусторонние симметричные отклонения от нормальной эксцентрической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы.
Различные симптомы дисфункции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:
• неокклюзионных парафунк
ций, связанных, например, с психо
соматическими заболеваниями;
• структурных изменений ВНЧС,
не обусловленных окклюзией (на
пример, при ревматоидном артри
те).
Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у разных людей различная. Одни безбо-
лезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии и значительным психологическим воздействиям, у других появляются серьезные симптомы мышечно-сус-тавной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса [Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Невозможно предсказать, когда произойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Последний может произойти во время ортопедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в покое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на первый план выступают психологические,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны.
Одним из проявлений нарушенной окклюзии является окклюзионный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:
• множественными фиссур-
но-бугровыми контактами зубных
рядов в положении центральной ок
клюзии;
• множественным динамическим
контактам зубов в передних и боко
вых окклюзиях;
• симметричным двусторонним
контактам скатов бугорков жева
тельных зубов в центральном соот
ношении челюстей (в «задней кон
тактной позиции»).
Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или нескольких зубах, и оно обозначается следующими терминами: «окклюзион-ная интерференция», «суперконтакт», «преждевременный контакт»,»бугровое препятствие».
Суперконтакты вызывают 2 группы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте рас-
положения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в положение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому артрозу [Хватова В.А., 1985; 1993; 1996].
Этиологические факторы суперконтактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюст-ные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, одностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное формирование жевательной поверхности пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотивированные парафункции (стресс).
Клинически в месте расположения суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикальные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (травматической этиологии), потемнение зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани пародонта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характерные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной стороны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повышенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба.
Классификация суперконтактов.Различают центрические и эксцентрические суперконтакты. Первые наблюдаются в положении челюстей в центральной окклюзии, в задней контактной позиции (цент-
ральное соотношение) и на пути перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии («скольжение по центру»); эксцентрические суперконтакты — в положениях передней и боковых окклюзии.
Суперконтакты могут быть на рабочей и балансирующей сторонах. На балансирующей (нерабочей) стороне суперконтакты либо не препятствуют контактам зубов рабочей стороны (балансирующие контакты), либо мешают их смыканию зубов (гипербалансирующие суперконтакты). Последние часто являются причиной мышечно-сус-тавных дисфункций. О необходимости устранения балансирующих контактов существуют разные мнения. Считаем, что устранение таких контактов при отсутствии дисфункции желательно, а при наличии таковой — обязательно.
По B.Jankelson (1973), различают окклюзионные поверхности и суперконтакты I, II и III классов. При этом рассматривается соотношение боковых зубов в трансверса-льной плоскости. На рабочей стороне происходит контакт зубов в области окклюзионной поверхности I и II классов. Суперконтакт на этой поверхности называется cv-
перконтактами I—II классов, а на балансирующей стороне соответственно — окклюзионная поверхность и суперконтакт III класса.
В настоящее время во многих публикациях I, II и III классы суперконтактов обозначают как контакты А, В и С. Контакт А (I класс) — между наружными скатами нижних щечных и внутренними скатами верхних щечных бугорков, контакт В (III класс) — между внутренними скатами опорных бугорков (верхнего небного и нижнего щечного), контакт С (II класс) — между внутренним скатом нижнего язычного и наружным скатом верхнего небного бугорка. На рабочей стороне происходят контакты А и С, а на балансирующей контакт В.
Недостатки классификации Jan-kelson:
• рассмотрение соотношения
верхней и нижней челюстей только
в одной трансверсальной плоско
сти;
• учитывается неполный объем
окклюзионных контактов в динами
ке движений нижней челюсти.
Тем не менее эта классификация удобна для изучения окклюзионных контактов в боковых окклюзиях и может быть нгмп тьзована в клинике
Дата добавления: 2014-12-26; просмотров: 925;