Опрос, осмотр
Опрос пациента играет большую роль в диагностике. Часто последующее объективное исследование является проверкой уже сложившегося на основании опроса представления о сущности заболевания.
Опрос позволяет изучить жалобы больного, установить время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие заболеванию. К последним относятся общие заболевания организма, а также местные изменения в полости рта (больной зуб, удаление зубов, изготовление протезов, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и др).
Важно выяснить привычную сторону жевания и на основании этого объяснить клиническую картину заболевания ВЧНС, установить временную динамику развития заболевания, события, предшествующие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболевания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность.
Боль при заболеваниях ВЧНС возникает и усиливается при движениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артритом наблюдается тризм. При хроническом артрите ограничены движения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную деятельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быстрой утомляемостью и болью в жевательных мышцах, привычкой жевать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мышцах и суставе, а на противоположной — суставной шум.
Затруднения при открывании рта по утрам бывают при хронических артритах, обострившихся артрозах,
мышечно-суставных дисфункциях, бруксизме.
Разнообразны жалобы в тех случаях, когда заболеванию предшествовали ортопедические мероприятия: замена протезов, препарирование большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (затылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать его врачу. Так, при чрезмерном препарировании жевательных зубов на обеих сторонах нижней челюсти удобным является положение с небольшим смещением нижней челюсти вперед, а при смещении челюсти назад неприятные ощущения мгновенно возникают вновь.
Часто больные отмечают, что появлению боли в суставе предшествовали неудобство при жевании и суставной шум (шум трения, хруст, чувство неудобства в жевательных мышцах). Если на боковые зубы фиксированы завышающие прикус протезы, могут быть жалобы на невозможность откусывания нитки передними зубами, стук зубов при жевании.
Опрос нередко затруднен из-за неуравновешенности психики больного, концентрации внимания на болезненном состоянии, постоянного ощущения страха, неуверенности, плаксивости или агрессивности, депрессии или «взрывчатости».
Одни авторы считают первичным психическое заболевание, которое вызывает нарушение функции жевательных мышц и толерантности (устойчивости) к окклюзионным нарушениям; по мнению других, психика больного страдает вторично—в результате нарушений окклюзии, заболеваний ВНЧС. Не исключена взаимосвязь воздействия общих (психические заболева-
ния) и местных (изменения зубоче-люстно-лицевой системы) факторов.
При наличии сопутствующих заболеваний необходима консультация соответствующего специалиста (невропатолог, эндокринолог, сто-матоневролог, гастроэнтеролог и
ДР.)-
Осмотр нижнего отдела лица при
смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном направлениях.
Смещение нижней челюсти в вертикальном направлении выявляется при осмотре лица анфас и в профиль, в трансверсальном направлении — анфас, в сагиттальном — в профиль. Имеется прямая взаимосвязь бокового смещения нижней челюсти и асимметрии лица с дисфункцией ВНЧС. При смещении нижней челюсти в вертикальном направлении определяют высоту нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии и физиологическом покое нижней челюсти. В норме окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше таковой в физиологическом покое в среднем на 2—3 мм (на величину межокклюзионного промежутка).
Физиологический покой нижней челюсти— это такое положение челюсти, когда жевательные и мимические мышцы расслаблены, голова находится в вертикальном положении, исследуемый смотрит вперед, зубные ряды разомкнуты.
Применение линейки для измерений нижней челюсти в состоянии физиологического покоя искажает показатели, так как сила давления линейки на мягкие ткани различна. Накладывание линейки не позволяет контролировать положение физиологического покоя по состоя-
Т
Рис. З.1. Межокклюзионный промежуток в области премоляров (обозначен стрелками) при физиологическом покое нижней челюсти.
нию углов рта, губ и мимических мышц. Для повышения точности измерения рекомендуется пользоваться штангенциркулем с ценой деления 0,1 мм и заостренными концами, устанавливаемыми между отмеченными на коже точками по обеим сторонам ротовой щели, или измерять расстояние между премо-лярами в физиологическом покое челюсти (рис. 3.1). Кажущееся укорочение нижнего отдела не всегда совпадает с результатами измерений и может быть обусловлено смещением нижней челюсти кзади, вы-ступанием верхней губы, резкой выраженностью носогубных и подбородочных складок.
Необходимо отметить, что высота нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти зависит от тонуса жевательных мышц, который определяется состоянием зубочелюстной системы. При снижении окклюзионной высоты уменьшается и высота нижнего отдела лица в физиологическом покое нижней челюсти [Ramfjord S., Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus-son Т., 2000]. Поэтому при определении межальвеолярного расстояния нужно использовать жесткие пластмассовые блоки, накусочные пластинки, прикусные устройства.
При изучении асимметрии лица нужно учитывать следующее:
• если в «привычной» окклюзии
имеющаяся асимметрия лица «исче
зает» при открытом рте, то имеется
патология окклюзии;
• если при открытом рте асим
метрия лица «не исчезает», то име
ются морфологические изменения
челюстей и ВНЧС (анкилоз, огра
ничение подвижности ВНЧС с од
ной стороны, укорочение ветви
нижней челюсти, новообразования
и др.).
Признаки бруксизма: периодическое сокращение и выбухание жевательных мышц вблизи углов нижней челюсти, широкое лицо.
Амплитуда и характер движений нижней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов в норме до 50 мм. Если открывание рта менее 20 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), миогенное и артрогенное (острый артрит, обострение артроза, болевой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз) происхождение. Открывание рта более 50 мм наблюдается при гипермобильности сустава.
Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.
Для изучения характера открывания рта срединную линию между верхними резцами отмечают на нижних резцах и наблюдают перемещение полученной отметки. В норме это перемещение идет по прямой линии без боковых отклонений. Зигзагообразное смещение нижней челюсти происходит с отклонением движения в ту сторону, где имеется ограничение подвижности сустава (например, при передней дислокации диска с репозицией). При стойком ограничении движения наблюдается постоянное смещение нижней челюсти в сторону до конца открывания рта (фиброзный анкилоз). Отклонение резцовой точки с возвратом в медиаль-
ную плоскость при открывании рта называется девиацией; то же нарушение, но без возврата точки в медиальную плоскость, — дефлексией. При ограничении открывания рта имеет значение ощущение руки врача при попытке увеличить амплитуду открывания рта: если укорочены мышцы, наблюдается «мягкое» ощущение; если укорочена капсула или имеются костные изменения, — «твердое» ощущение; пружинящий характер пассивного открывания рта свидетельствует о дислокации диска кпереди без репозиции.
3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
Пальпацию ВНЧС проводят через кожу впереди козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, а также во время движения нижней челюсти. При этом устанавливают кончики указательных пальцев на переднюю стенку наружных слуховых проходов, определяют выраженность и момент возникновения суставного шума.
Болезненная пальпация ВНЧС перед козелком уха свидетельствует об изменениях в области латерального полюса головки, дистракции ВНЧС или о травме его капсулы при боковом смещении нижней челюсти в ту же сторону. Болезненная пальпация передней стенки наружного слухового прохода обусловлена дистальным смещением суставной головки или травмой билами-нарной зоны, растяжением заднего отдела капсулы сустава. При болезненной пальпации любого отдела ВНЧС необходимо исключить первичную патологию сустава.
Для уточнения локализации патологических изменений в суставе используют мануальную нагрузку на сустав в различных направлени-
ях: вверх, вперед, в стороны. При этом голова пациента должна опираться на подголовник и врач, находясь сзади, должен удерживать ее (рука на лбу). Другой рукой врач создает нагрузку на нижнюю челюсть (экстра- или интраорально). Этот прием позволяет выявить патологию сустава перед началом лечения при отсутствии жалоб и имеет особое значение для ортодонтов.
При пальпации жевательных мышц обнаруживают болезненность, уплотнение, асимметрию активности мышц при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии.
Наружную крыловидную мышцу пальпируют экстраорально кпереди от суставной головки, нижнюю ее часть — интраорально, при этом указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 3.2, а).
При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы и обнаруживают переднюю границу ее поверхностного брюшка, лежащего между скуловой дугой и углом челюсти. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, а четыре остальных — на заднем. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны полости рта, находят болезненные участки, сравнивая их с аналогичными участками противоположной стороны (рис. 3.2, б).
При пальпации внутренней крыловидной мышцы одна рука врача лежит на собственно жевательной мышце, указательный палец другой руки помещают на слизистую оболочку полости рта против центра собственно жевательной мышцы. Опуская палец к углу нижней челюсти, обнаруживают место прикрепления внутренней крыловидной
Рис. 3.2. Пальпация наружной крыловидной (а), собственно жевательной (б) и внутренней крыловидной (в) мышц.
мышцы. Можно пальпировать мышцу через кожу кнутри от угла нижней челюсти. При этом голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследования (рис. 3.2, в).
Височную мышцу пальпируют экстра- и интраорально (сухожилие мышцы). Переднюю часть височной мышцы (поднимает нижнюю челюсть) пальпируют в области виска и угла глаза, среднюю часть (поднимает и смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом, заднюю часть (смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы указательный палец при полуоткрытом рте помещают в конец верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами.
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (переднюю головку) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.
Двубрюшную мышцу (заднее брюшко) пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-клю-чично-сосцевидной мышцей, ее переднее брюшко — сбоку от срединной линии дна полости рта.
Мышцы дна полости рта исследуют между указательным (внутри-орально) и большим (экстраораль-но) пальцами. Дно полости рта мо-
жет быть мягким (физиологический тонус) и твердым (патологический тонус). Все мышцы пальпируют до лечения, в период уменьшения жалоб и после лечения для оценки его эффективности.
При подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника. При этом правую руку кладут на теменную область головы и наклоняют ее вперед, а левой пальпируют позвоночник между большим и указательным пальцами скользящими движениями.
Точки Балле расположены в местах выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов под кожу: надглазничная (первая ветвь), подглазничная (вторая ветвь) и подбородочная (третья ветвь). Наличие болевых точек Балле, приступообразный характер болей в течение 1 — 2 мин, «курковые» зоны на коже и слизистой оболочке полости рта наблюдаются при невралгии тройничного нерва.
Для дифференциальной диагностики пальпируют три сосудистые болевые точки лица: височную, челюстную и точку Гринштейна. Височная точка соответствует поверхностной височной артерии, пальпируется на 2—3 см выше и кпереди козелка уха. Точка Гринштейна находится у внутренневерхнего угла глазницы — начало лобной артерии
(конечной ветви глазничной артерии из системы внутренней сонной артерии). Челюстная сосудистая точка расположена у края горизонтальной ветви нижней челюсти, примерно у ее середины; здесь наружная челюстная артерия переходит на лицо, идет вверх к внутреннему углу глаза.
Дата добавления: 2014-12-26; просмотров: 1004;