ОЖОГИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Случаи беззаветной преданности собак известны с глубокой древности. За то огромное время, что собака живет рядом с человеком, она не раз доказывала свою любовь и преданность и человек не единожды увековечивал это в памятниках. Известны истории, когда собаки после смерти своего хозяина, тоже довольно быстро умирали, отказываясь от пищи, или, как мы бы сказали про человека — утрачивая интерес к жизни.

Есть много примеров поразительной преданности собак своим хозяевам. Но некоторые случаи стоят особняком. Вожак упряжки и любимая собака Г. Седова — Фрам в этом ряду. Г. Седов пытался достичь СП, но не перенес тягот пути и умер. Его похоронили на острове Рудольфа и там же остался Фрам. Напрасно его звали и пытались поймать, он отбегал и возвращался на могилу хозяина. Так его там и оставили. И как записал очевидец, еще долго был слышен тоскливый вой Фрама.

Великий Цицерон сказал: «Выраженная привязанность собак к своим хозяевам, верность в защите того, что им поручено охранять, подозрительное недоверие ко всем чужакам, невероятная острота чутья при розыске следа и рвение на охоте — все эти качества свидетельствуют, что эти животные были специально созданы на благо человечества!».

Прошли века а оценка не изменилась: «Собака составляет самое замечательное, совершенное и полезное из всех приобретений, какие когда-либо сделал человек. Весь вид в целом сделался нашей собственностью; каждая особь его вполне принадлежит человеку, своему хозяину, соображается с его потребностями, знает и защищает его имущество и остается верной ему до самой смерти. Все это она делает к тому же не из нужды, не из боязни, но исключительно из чистой любви и привязанности...» (Кювье).

ОЖОГИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

а Я. А. Бутко, асс. каф. фармакологии НФаУ, О. В. Ткачева , к. фарм. н., доц. каф. фармакоэкономики НФаУ

Терапия ожогов является актуальной проблемой в комбустиологии. Как показывают данные ВОЗ, число поражений ожогами во всем мире непрерывно увеличивается. Ежеминутно в мире один человек становится жертвой ожогов. Ожоговые поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В структуре общего травматизма они занимают 3‑е место среди травм мирного времени. Это связано с увеличением частоты получения ожогов в быту (около 70 % среди всех ожогов) и на производстве, что можно объяснить высокой энерговооруженностью производства, широкомасштабным применением токов высокого напряжения и агрессивных химических веществ [1]. Согласно данным медицинской статистики в Украине ежегодно около 100 000 пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу ожогов. Значительно большее количество людей, получивших поверхностные ожоги в бытовых условиях, вообще не обращаются к врачу, самостоятельно принимая решение: чем и как лечиться [11].

Ожоги — это поражение тканей (в основном кожных покровов и слизистых оболочек) под воздействием различных факторов (высокой температуры, химических веществ, ультрафиолетовых лучей и др.). Существует несколько подходов к классификации ожогов: в зависимости от фактора повреждения, площади и глубины поражения, по фазам течения раневого процесса [4–5].

В зависимости от фактора повреждения различают термические, химические, лучевые и электрические ожоги (таблица 1).

Характер течения и степень повреждения ожогов будут различаться в зависимости от повреждающего агента (таблица 2). Однако любой повреждающий агент при воздействии на кожные покровы вызывает коагуляцию белка и, как следствие, гибель эпителиальных клеток (некроз).

Под влиянием ожогов, вне зависимости от повреждающего агента, в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется площадью и глубиной поражения (таблица 3).

Площадь ожога оценивают в процентах от общей площади поверхности тела. Для взрослых поверхность головы и шеи принимают равной 9 % от всей поверхности тела, поверхность одной верхней конечности — 9 %, поверхность груди и живота — 18 %, задняя поверхность туловища — 18 %, поверхность одной нижней конечности — 18 %, поверхность промежностей и наружных половых органов — 1 %.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10–12 % и при глубоких — до 5–6 % поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При обширных поражениях наблюдается нарушение деятельности органов и систем, совокупность которых рассматривают как ожоговую болезнь (ОБ). Развитие ОБ сопровождается ожоговым шоком и острой ожоговой токсемией, тяжесть которых зависит от степени ожога и площади поражения. В патогенезе ОБ важное место занимает нарушение белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсинов, в результате создаются благоприятные условия для развития ожогового истощения. При ОБ наблюдается резкое снижение двигательной активности, что приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой системы (явление токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной системы (пнев-мония и др.), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит и др.), почек (нефрит, пиелит и др.). Таким образом, ОБ нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями, что осложняет состояние и лечение больного [1].

По глубине поражения кожи различают следующие степени ожогов:

• І степень — эпидермальный ожог, заживает самостоятельно в течение нескольких дней;
• ІІ степень — поверхностный дермальный ожог, заживление происходит в течение 2-х недель, при данной степени используют препараты местного назначения, при площади поражения более 10 % лечение производят в условиях стационара;
• ІІІ степень — глубокий дермальный ожог, заживление длительное, происходит по типу рубцевания, очень часто переходит в длительно-незаживающие рубцовые язвы, часто для восстановления кожного покрова прибегают к кожной пластике, лечение проводят только в стационаре;
• ІV степень — субфасциальный ожог, заживление длительное и только в стационаре, так как очищение ран от некротических тканей проводят с помощью хирургического вмешательства и, при благоприятном течении, прибегают к отсроченной кожной пластике.

На сегодняшний день не существует единого мнения по фазам течения раневого процесса. Согласно современной классификации, в течении раневого процесса различают 3 фазы [8–10]:

• І фаза — период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, направленные на устранения воспаления и очищения раны от некротических (погибших) тканей;
• ІІ фаза — период регенерации, заканчивающийся заполнени-ем полости раны новообразованной грануляционной тканью;
• ІІІ фаза — период формирования рубца и эпителизации раны.

Учитывая особенности развития ран при ожогах, для первых двух фаз раневого процесса выделяют такие клинические подфазы [12]:

І фаза включает подфазы первичной альтерации и экссудации (1–5 сутки от момента травмы) и вторичной альтерации и экссудации (5–10 сутки от момента травмы);

ІІ фаза включает подфазы очищения от некротических тканей (10–17 сутки от момента травмы) и развития грануляции (15–21 сутки от момента травмы);

При лечении ожоговых ран необходимо учитывать фазу раневого процесса. К сожалению, на практике не всегда удается распознать переход І-й фазы раневого процес-са во ІІ-ю фазу, так как заживление ожоговых ран часто происходит под струпом.

Доврачебная помощь при обширных и глубоких ожогах заключается: в прекращении контакта с повреждающим фактором и для предотвращения микробного загрязнения — наложении стерильной повязки (индивидуального пакета) и как можно скорейшей доставке в больницу [5]. В условиях стационара больным будет проведена первичная обработка ожоговых ран с помощью антисептических растворов (диоксизоль, мирамистин, хлоргексидин и др.) и дальнейшее использование дифференцированных методов лечения. При термических ожогах кожных покровов І-й степени доврачебную помощь можно оказать в домашних условиях, для чего необходимо охладить пораженный участок кожи водой, обработать 30 % спиртом и нанести местноанестезирую-щие средства (луан, диоксизоль, офлокаин) и обратиться за консультацией врача.

Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности покровов. Начиная со стадии поражения кожи и дальнейшего развития ожогового шока до стадии выздоровления больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции [4]. Лечебные мероприятия включают:

• восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;
• защиту от инфицирования и подавления роста микрофлоры;
• как можно более раннее иссечение некротических тканей;
• стимуляцию процессов регенерации (грануляция и эпителизация раны);
• при дермальных ожогах — оперативное восстановление кожного покрова.

В комбустиологической практике существует несколько подходов к лечению ожогов:

• хирургическая некрэктомия (рассечение струпа);
• лечение в контролируемой среде, которая не содержит патогенных бактерий;
• лечение под повязкой;
• аутодермо- или ксенопластика (закрытие ожоговой раны с помощью кожной пластики).

Методика лечения ран под повязкой сегодня остается одной из главных в комбустиологической практике [7, 10]. Преимущество данного метода заключается в том, что в месте повреждения создаются максимальные концентрации препаратов, обеспечивая эффективность лечения раневого процесса.

Анализ литературы показал, что комбустиологи в практической деятельности используют большой ассортимент лекарственных форм для местного лечения ожогов [2, 6] (таблица 4).

Современная методика лечения ожогов предусматривает выбор препаратов в зависимости от фазы раневого течения. Основные требования к препаратам в I фазе раневого процесса — охлаждение раны, обезболивание, профилактика раневой инфекции, нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза), адсорбция токсического содержимого раны, отторжение некротизированных участков кожи. В этой фазе раневого процесса широко применяют гипертонические и антисептические растворы, многокомпонентные мази на гидрофильной основе, пенные препараты в аэрозолях [8–10].

Гипертонические растворы и растворы антисептиков (Вокадин, Димексид, Бетадин, ДиоксизольДарница, Мирамистин-Дарница и др.) применяются, как правило, при оказании первой помощи для очистки раневой поверхности. В стационарном лечении нецелесообразно прибегать к данной методике, так как повязки, пропитанные растворами, быстро высыхают (что требует частых перевязок), препятствуют выведению экссудата и не создают длительное поступление терапевтической концентрации препарата на месте поврежде-ния. Однако, необходимо отметить, что растворы Диоксизоль-Дарница и Мирамистин-Дарница созданы на гидрофильной полимерной основе, которая обладает пролонгированной осмотической активностью, способствует выведению экссудата и постепенному высвобождению лекарственных веществ; поэтому данные растворы целесообразно применять не только при оказании первой помощи, но так же и в терапии I-й фазы раневого процесса.

Комбинированные мази на гидрофильной основе (Нитацид-Дарница, Офлокаин-Дарница, Мирамистин-Дарница, Левосин и др.) имеют ряд преимуществ, так как благодаря основе с высокой осмотической активностью перевязки осуществляются 1 раз в сутки. Мазевые повязки также препятствуют пересыханию тканей, не прилипают к пораженным участкам. При их снятии раневая поверхность меньше травмируется и кровоточит, поэтому мази конкурируют с другими видами лекарственных форм при лечении ожогов. Однако следует отметить, что применение в I фазе раневого процесса препаратов на жировой основе (вазелин / ланолин) недопустимо, так как данная основа не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом, а тем более поглощать его. Она задерживает отторжение некроза, препятствует оттоку гнойного экссудата, герметизирует рану, создает условия для роста анаэробной инфекции и тем самым ухудшает течение заживления [3, 9].

Аэрозоли (Олазоль, Ливиан, Пантенол и др.) — одна из перспективных форм для местного лечения ожогов, так как позволяет небольшими количествами препарата покрывать значительные площади поверхности. Более того, препарат на пораженный участок наносится безболезненно и не травмирует рану, а также создает барьер для проникновения инфекции и обеспечивает теплообмен тканей с окружающей средой, не допуская «парникового эффекта». Однако следует отметить, что не все лекарственные вещества можно выпускать в виде аэрозолей, а также то, что лечение таким способом достаточно дорогостоящее [2].

Пластыри, пленки, губки, сорбенты, которые активно применяются за рубежом, на украинском фармацевтическом рынке в настоящее время отсутствуют.

Во II-й и III-й фазах раневого процесса препараты должны защищать поверхность ожога от вторичного инфицирования и обеспечивать цитопротекторное действие и активацию обменных процессов, улучшать кровоснабжение тканей, стимулировать заживление раны. В данных фазах рекомендуется применять препараты с умеренным гиперосмолярным действием (Пантестин-Дарница, Метилурацил-Дарница, Стрептонитол-Дарница, Вундехил, Альгофин и др.), чтобы они не вызывали «осмолярный шок» у здоровых и новообразующихся эпителиальных клеток. Для снижения травмирования грануляций при перевязках марлевые повязки рекомендуют размещать на атравматичных покрытиях (Jelonett, Branolind, Soffra-tulle, из отечественных — Воскопран и др.), представляющих собой сетчатые водоотталкивающие гидрофобные покрытия, содержащие парафин, воск и т. п., не прилипающие к поверхности раны и не повреждающие растущий эпителий при перевязках [2].

Анализ фармацевтического рынка Украины показал наличие достаточно широкого ассортимента лекарственных препаратов для лечения ожогов. В таблице 5 приведены препараты, которые наиболее широко используются в комбустиологии при местном лечении ожогов на разных фазах раневого процесса.

Таким образом, поэтапность оказания медицинской помощи, использование принципов стадийности и современных комплексных методов лечения раневого процесса при ожогах позволят__снизить клинические проявления и предотвратить развитие дальнейших осложнений у пострадавших, что в конечном итоге будет способствовать более эффективным результатам лечения и сокращению сроков заживления ожоговых ран.