Стоддард А.

1. Теребнев В.В., Ульянов Н.И., Грачев В.А. Пожарные машины. Устройство и применение. М.: Центр пропаганды, 2007, 328 с., ил.

2. Пожарная техника: Учебник для пожарно-технических училищ. В 2 ч. Ч.2. Пожарные автомобили/ А.Ф. Иванов, П.П. Алексеев, М.Д. Безбородько и др.; Под ред. А.Ф. Иванова.- М.: Стройиздат, 1988. 286 с., ил.

3. Подъемно-транспортные, строительные и дорожные машины и оборудование: Учеб. Пособие. – М.: Мастерство, 2002.- 320с.

4. Техника автомобильного транспорта: Подвижной состав и эксплуатационные свойства: Учеб. Пособие для студ. высш. учеб. заведений/ В.К. Вахламов. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 528 с.

5. Расчет машин для ведения аварийно-спасательных работ: Практикум: учебное пособие / сост. А.Ю. Чебан, С.А. Шемякин, Г.Г. Воскресенский. – Хабаровск: Изд-во. Тихоокеан. гос. ун-та., 2010. – 39с

Стоддард А.

С 81 Учебник остеопатических техник / Пер. и науч. редакция

“Учебник остеопатических техник” Алана Стоддарда является первым русскоязычным пособием по остеопатии. Учебник неоднократно переиздавался и переведен на восемь языков, что говорит о высоком интересе к нему как узких специалистов, так и широкого круга врачей.

Учебник представляет интерес и для начинающих изучать эту специальность, и для опытных практиков. Надеемся, что на постсоветском пространстве книга будет столь же востребована специалистами, как и в странах Западной Европы, в Японии, Австралии и Америке.

Перевод и публикация «Учебника остеопатических техник» на русский язык произведены с согласия автора Алана Стоддарда, одного из известнейших остеопатов в Великобритании. Доктор Стоддард вначале получил остеопатическое образование, затем медицинское и терапевтическое. Это дало ему идеальную возможность выступить посредником в толковании достоинств остеопатии врачам и смежным специальностям. Он 40 лет изучал и практиковал остеопатию и многое сделал для ее признания и становления как уважаемой профессии.

Инициатором перевода этого без сомнения выдающегося учебника является мой друг и учитель д-р Клод Скот Даттон, старший почетный преподаватель Лондонского колледжа остеопатической медицины, президент остеопатического треста. Этот перевод я посвящаю ему за его значительный вклад в развитие остеопатической науки в Казахстане и мое становление как специалиста. Я благодарен д-ру Даттону за его активное участие в публикации данного перевода.

В США, Великобритании и ряде других западных стран за предыдущие двадцать пять лет было опубликовано множество замечательных пособий по остеопатии и манипулятивным техникам. Предпосылкой тому служило становление и развитие в этих странах за последнее столетие целого ряда остеопатических, манипулятивных и хиропрактических школ, ассоциаций и научных центров.

На постсоветском пространстве манипулятивная медицина, или мануальная терапия, является сравнительно молодым направлением, а остеопатия едва ли известна широкому кругу практических врачей. Эта книга первый переведенный на русский язык учебник остеопатии. Ее появление долгожданно и актуально, и хотя, как отметил Алан Стоддард, «манипулятив-ному искусству нельзя научиться по книгам», систематизированное изложение концептуального подхода и практических техник для любой дисциплины бесспорно необходимо. Следует принять во внимание, что книга была написана тридцать лет назад. За это время как некоторые концептуальные подходы в теории поражения межпозвоночных дисков, затронутой автором, так и подходы к использованию рентгенологической диагностики в остеопатии претерпели определенные изменения. Но это нисколько не умаляет ценность изложенных базовых концепций, методов и техник остеопатического манипулятивного лечения.

Я благодарен за бескорыстное разрешение автору и всем, кто принял участие в публикации русского варианта «Учебника остеопатических техник».

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ПЕРЕИЗДАНИЮ «УЧЕБНИКА ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ ТЕХНИК» (З-ИЗДАНИЕ 1993 г.)

Эта книга публиковалась издательством Nutchinson с 1959 г. С годами интерес к ней и остеопатической практике не только в остеопатическом мире, но также среди ортопедов и физиотерапевтов значительно возрос. Основы остеопатической концепции и мастерства остались прежними, несмотря на то, что за эти годы были предложены некоторые новые техники. В любом случае желательно еще раз сформулировать методы, выдержавшие проверку временем.

В этом есть необходимость, так как все мои книги были проданы, и Osteopathic sup-plies LTD согласилось переиздать 3-е издание. Я горд и польщен тем, что публикации продолжаются.

Принципы манипуляций остаются прежними, и они важны для любого студента, даже если он или она модифицируют эти методы в свете новых знаний и лучших предложений. Но когда возникают сомнения, студенту лучше вернуться к основам, на которые всегда можно положиться.

После овладения искусством манипуляций или, по крайней мере, приобретения хороших навыков студент не будет довольствоваться только знанием, как манипулировать, но захочет знать, почему, когда и для чего манипулировать. Эти аспекты отражены во второй книге «Учебник остеопатической практики», в ней сделаны многие ссылки к моей книге техник, так что желательно использование обоих пособий.

После усвоения и практического применения знаний, приобретенных при изучении этой книги, врачу понадобится больше опыта для дополнения своего образования и мастерства. Тогда он (или она) станет эффективным представителем нашего искусства, от которого будет получать удовлетворение и, что важнее всего, врач сможет оказать эффективную помошь пациентам для их полного выздоровления.

За эти годы моя книга была переведена на немецкий, итальянский, японский, а теперь и русский языки. Благодаря таким публикациям остеопатическая концепция и техники получают еще большее распространение.

Прошло 20 лет с момента первого издания этого учебника. Высокий уровень продаж учебника говорит о постоянно растущем к нему интересе. К моему большому удовлетворению книга стала стандартным учебником по предмету спинальных манипуляций.

Основным изменением в этом издании являются стрелки, помещенные на фотографии для указания направления движения или давления. Стрелки помещены, чтобы помочь студенту понять, что имелось в виду при описании техники, и облегчить визуальное превращение статического рисунка в динамичный образ.

В 1969 г. я написал справочный том к этому изданию и назвал его «Учебник остеопатической практики» для тех врачей, которые, приобретая опыт манипуляций, хотели бы узнать больше об их применении в клинической практике. В обоих томах есть ссылки друг на друга, что помогло избежать повторений.

По мере оттачивания техник и увеличения опыта появляется потребность в модификации деталей техник, становится очевидным и полезным понять, почему, когда и для чего, точно так же и как, следует манипулировать.

Книга еще раз посвящается тем, кто хочет выделиться в этой профессии.

С большим удовольствием и с неменьшей гордостью я пишу предисловие ко второму изданию своего учебника. Тот факт, что он пользуется успехом, говорит о том, что он все еще нужен для описания манипулятивных техник, используемых в остеопатии.

Лишь несколько незначительных поправок было сделано в самих техниках, и лишь теоретическое описание остеопатического поражения, написанное доктором Louisa Burns 30 лет назад, было упущено. Сделать это мне посоветовали коллеги, так как очень мало известно о гистологических и патологоанатомических изменениях при травмах позвоночных суставов, а также были произведены наблюдения над животными. Такие изменения не обязательны в позвоночнике человека, и их хронологическая последовательность непременно ошибочна.

Описание остеопатического спинального поражения во второй главе имеет клиническую сущность и основано больше на наблюдениях, нежели на экспериментально доказанных данных, но в реальности синдрома сомнений нет. Причина, почему я предпочитаю сохранить эпитет «остеопатическое поражение» для таких состояний, заключается в том, что остеопаты были первыми, кто попытался описать эту уклончивую сущность, и они заслуживают доверия за это. Это можно было бы назвать внутренним нарушением позвоночных суставов, но этот термин ничуть не лучше, за исключением того, что он больше бы устроил противников остеопатической концепции.

Когда и посредством каких процессов остеопатическое поражение переходит в синдром повреждения диска, является спорным вопросом, но, как я сказал в четвертой главе, я верю, что вопрос о том, что предшествует синдрому поражения диска, и сам синдром, заслуживают более глубокого изучения. Те, которые заинтересованы в этом предмете, должны внимательно следить за новыми открытиями в разных областях, которые имеют какое-либо отношение к теме.

А между тем описание техник манипуляций, которые имеют практическое значение, несмотря на их эмпирическое исполнение, нашли свое отражение. Было бы чудесно иметь возможность точно объяснить, что происходит при манипуляции сус-

тава, но детали всегда остаются в тени. Если техники работают, что является фактом, то используемые методики, основанные на анатомических и механических соображениях, оправданны. Если врач научился тонко ощущать напряжение в мягких тканях при пальпации, а также координировать различные компоненты в любых манипуляциях, какими бы они ни были простыми, он достигнет успеха. Многие пациенты будут ему благодарны, учитывая то, что он не будет забывать противопоказания к манипуляциям. Таким образом, он повысит свой статус и статус манипулятивного искусства в целом.

Однако я хотел бы побуждать врачей не концентрироваться на деталях техник, не ограничивать свое воззрение единственным изолированным суставом позвоночника, а всегда помнить, что один сустав является лишь частью структуры скелета. Спина в целом, тело в целом, человек в целом должен быть уравновешен с окружающей его средой.

Целью этой книги является упорядочить и проиллюстрировать основные манипулятивные техники, используемые в остеопатической практике. Существует огромное количество различных техник, и большинство из них постоянно используется, но я включил только те, которые лично считаю наиболее эффективными. Манипулятивное искусство очень индивидуально, и определенные техники больше подходят одним врачам и не подходят другим. Все техники могут быть модифицированы для нужд обоих, врача и пациента. Детали процедуры являются делом индивидуальным, но, в то время как они могут отличаться у разных врачей, методы должны основываться на одних и тех же принципах. Эти принципы я вывел в первой главе, но врач может найти, что ему, возможно, необходимо приспособить тонкие детали к себе и своему пациенту. Читатель обнаружит, что провозглашенные здесь принципы могут отличаться от оных в предыдущих остеопатических учебниках, но они основаны на анатомических и механических фактах и подтверждены многолетним практическим опытом в области остеопатии.

Учебник является наброском, книгой для начинающих и адресован в основном остеопатам студентам и выпускникам; я надеюсь, что все врачи различных школ и направлений найдут для себя что-то полезное на его страницах. Я написал его для всех тех, кто стремится к усовершенствованию в манипулятивном искусстве, и несмотря на то, что остеопатия внесла свой наиболее значительный вклад в развитие техник, манипулятивное искусство не является прерогативой остеопатии. Оно больше является прерогативой пациента. Пациент вправе ожидать высокого уровня мастерства от всех тех, кто практикует манипуляции, поэтому желательно распространять как можно шире эти знания так, чтобы максимальное количество страдающего человечества могло извлечь пользу. Насколько мне известно, чисто остеопатических учебников не было опубликовано в Англии, в то время как несколько блестящих книг было издано в Америке.

Очень многое еще можно написать и, наверное, будет написано в будущем по проблемам остеопатии, но я ограничил себя в этой книге главным образом практическими вопросами.

Так как учебник ограничен только остеопатическими техниками, я не должен быть истолкован так, что остеопатия является столь узким понятием. Основной принцип остеопатии заключается в том, что структура определяет функцию и что нарушения структуры в каких-либо тканях организма человека приведут к нарушению функции этих структур и, в свою очередь, к нарушению функции организма в целом. Поэтому основной целью остеопатического подхода является полное восстановление целостности структуры в организме. Такая высокая цель может быть не достигнута, но это является целью, и какие бы средства не использовались для восстановления гармоничной целостности структуры, все они входят в определение остеопатической практики. В данной структуре остеопатического лечения нашим основным действием являются мануальные манипуляции суставов, имеет значение также улучшение осанки, поддержание лимфатического и венозного дренажа, улучшение артериального кровообращения, устранение механических преград в хирургическом смысле, если это необходимо, репозиция висцеральных органов, использование упражнений для укрепления мышц или растяжения спазмированных тканей. При улучшении структуры соматические функции будут протекать более гармонично. Разработка этих остеопатических мероприятий принадлежит больше учебнику принципов остеопатии, здесь же я считаю достаточным лишь перечислить некоторые методы.

Техники манипуляций, описанные здесь, частично ограничиваются позвоночником и тазом, чтобы книга была разумных размеров, а также потому, что остеопатическое влияние в ма-нипулятивном искусстве более значительно в позвоночнике, чем в других суставах, но читатель не должен делать вывод, что остеопатия ограничивается позвоночником. Каждый сустав, каждая ткань, каждая клетка организма влияет на все остальные структуры организма. Существует тонизирующее и седативное лечение висцеральных и мягких тканей, лечение может быть направлено на нормализацию автономной нервной системы, влиять на висцеромоторику и вазомоторику и т. д. Таким образом, остеопатическое лечение имеет более широкое значение, чем просто суставные техники, поэтому данный учебник — лишь мелкая частица предмета остеопатии как такового.

В книге четыре основные главы. Первая описывает принципы манипулятивных техник; вторая описывает остеопатическое спинальное поражение, это имеет свое значение во всем паттерне остеопатической концепции здоровья и болезни и сопровождается подробным описанием диагнозов спинального поражения. В третьей главе находится основной предмет учебника. Это атлас техник с иллюстрациями и описаниями. Мысль была такова, чтобы представленный предмет был наиболее понятным. Заведомо сложно описать детали техник, поэтому без фотографий это практически невозможно. В идеале техники должны быть продемонстрированы, нежели чем описаны, но даже с самым лучшим в мире учителем учебник имеет свою незаменимую ценность для студента, давая возможность подробно остановиться вновь и вновь на различных моментах. Вы обнаружите в этой главе три подразделения: техники мягких тканей, артикуляционные техники и специфические техники, и они разделены по областям; таким образом, они расположены в удобном порядке как для учебы, так и для лечебных целей. Последняя глава посвящена манипулятивным техникам, которые применимы при различных стадиях поражения межпозвоночного диска, также в этой главе детально описаны тракционные техники, так как они имеют большое значение в лечении поражений межпозвоночных дисков.

Я очень благодарен моему секретарю Gillian Wright за ее кропотливое печатание и перепечатывание, моему рентген-лаборанту Edith Knott за ее помощь в подготовке рентгенограмм, мистеру А. Е. Sait за фотографии, а также моей дочери и миссис В. Shearer за то, что они были великолепными моделями, докторам W. Hargrave-Wilson, В. Н. Pentney и D. Turner за чтение и критику рукописи, но больше всего я обязан доктору Эндрю Тэйлору Стилу, который в 1874 г. основал первую школу остеопатии в Кирксвиле, Миссури, США. Без пионера остеопатии доктора Стила искусство манипуляций не достигло бы своего нынешнего высокого места. С того момента тысячи остеопатов упорно и постоянно продолжают свой труд, используя этот метод в лечении болезней. Некоторые, как ни прискорбно, потерпели поражение из-за того, что недостаточно изучили предмет, которым орудовали, но большинство успешно продолжают и вносят свой вклад в дальнейшее развитие искусства и науки остеопатии. Медицинская профессия далеко отстала от остеопатии в развитии и обучении искусству манипуляций и, к сожалению, пренебрегла механическими причинами болезней и недомоганий. Именно по этой причине отдельная школа мысли, основанная в прошлом, до сих пор существует, но когда истинное значение структурного фактора будет полностью признано, медицинская профессия изменит свой образ мышления в этом плане и добавит механические нарушения в список этиологических факторов заболеваний, не будет более необходимости в отдельной организации, и мир станет более совершенным. Уже признание поражения межпозвоночных дисков ортодоксальной медициной сфокусировало внимание на позвоночнике, его местные и отдаленные эффекты лучше понимаются. Стало признанным, что эти поражения вызывают нарушения в автономной нервной системе, о чем долгие годы говорили остеопаты. В настоящее время пробудился острый интерес к манипуляциям, и многие врачи пробуют различные техники без достаточных знаний и соответствующего анализа механики суставов. Выделенные здесь техники являются результатом практики восьмидесяти лет манипулятивного лечения и заслуживают внимания всех, кто желает выделиться в этой области.

ПРИНЦИПЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ ТЕХНИК

В ОСТЕОПАТИИ мы заинтересованы в установлении и поддержании нормальной структурной целостности организма, и для достижения этой цели мы используем различные методы. Эти методы можно разделить на три группы.

(1) Техники суставных манипуляций, т. е. нормализация подвижности и положения, облегчение патологического напряжения в мышцах, связках, капсулах и фасциях.

(2) Манипулятивные техники, кроме коррекции суставов, направленные, например, на улучшение венозной и лимфатической циркуляции, репозицию висцеральных органов, лечение мягких тканей.

(3) Другие методы, целью которых является улучшение или восстановление нормальной механики в организме, это коррекция осанки, хирургическое удаление патологических тканей, которые нарушают естественные функции, а также упражнения и деятельность, способствующая поддержанию нормальной механики.

Все это входит в широкое понимание остеопатического подхода, но в этой книге мы заинтересованы в основном в первом пункте. Давайте разберем принципы техник суставных манипуляций. Нашей ближайшей задачей является восстановление нормального состояния вовлеченных суставов. Совершенно очевидно, что нет необходимости манипулировать нормальные суставы. Поэтому, прежде чем приступить к описанию деталей манипулятивных техник, необходимо знать, что собой представляет ненормальное состояние сустава.

ПЕРВЫМ ПРИНЦИПОМ является установление диагноза. Так как установление диагноза — задача первостепенной важности, я посвятил целую главу (вторую) этой проблеме. В ней описаны диагностические техники, главным образом тесты на подвижность, которые имеют большое значение и должны быть использованы перед любыми манипулятивными техниками.

При диагностике суставных нарушений мы должны в первую очередь исключить патологические изменения. Имеется в виду, что следует исключить те изменения вследствие заболеваний, которые приводят к местным структурным деформациям в различных компонентах сустава, изменения, которые могут ввести в заблуждение, и мы можем ложно решить, что имеем дело с обычным остеопатическим нарушением.

Я не предлагаю заняться диагностикой патологии суставов. Наша цель - диагностировать нарушенную механику сустава или группы суставов, которые нам представляются, и мы заинтересованы в манипуляции на суставах, которые, несмотря на плохую функцию, на самом деле не являются патологическими. Функцией сустава является подвижность и нарушение движения, что и привлекает наше внимание. Понятно, что сустав может иметь ограничение движения, т. е. может быть гипомобильным или гипермобильным, оба эти состояния вызывают функциональную несостоятельность в большей или меньшей степени.

При гипомобильности присутствуют субъективная скованность и зачастую боль, в особенности когда сустав принудительно двигается. Такое ограничение часто заставляет смежные суставы быть гипермобильными для компенсации и возможности полного объема движений в этой области. Комбинация гипо-и гипермобильности в позвоночнике - очень частое состояние, и отсутствие реализации этого важного диагностического момента является причиной безуспешных манипуляций. Очень легко растянуть и без того свободно двигающиеся суставы без существенного воздействия на суставы с ограничением движения. Стандартные техники ортопедических манипуляций позвоночника пренебрегают этими понятиями. Такие методики могут сработать хорошо, к примеру, в колене, где вовлечен лишь один сустав, но в сложном ряду позвоночных суставов они нецелесообразны и могут быть вредны самим фактом, что гипермобильные фасетные суставы еще более растягиваются, в то время как гипомобильные не поддаются воздействию. Все умение и искусство оператора необходимы для локализации манипулятивных сил на одном суставе, который нуждается в принудительном движении, в то же время защищая гипермобильные суставы от чрезмерного движения. Дифференциальный диагноз гипо- и гипермобильных суставов будет подробно обсужден в главе о диагнозах. Метод локализации сил в одном суставе описан ниже вместе с подробностями предохранения примыкающих суставов.

Исключив патологические состояния и установив диагноз гипо- и гипермобильности, следует убедиться, нет ли каких-либо позиционных изменений, так как это также может быть фактором в нарушении механики движения сустава. Если позиционное соотношение примыкающих костей изменено, так же как и подвижность, это следует отметить и попытаться позже восстановить нормальное анатомическое соотношение. Если же анатомическое соотношение изменено, но при этом сохраняется нормальная подвижность, тогда позиция не имеет существенного значения, причиной может быть аномалия формы или утолщение мягких тканей, и этим можно пренебречь. Огромное количество времени и усилий было потрачено на изучение позиционных соотношений из-за того, что этим правилом пренебрегли. Очень много остеопатической и хиропракти-ческой литературы изобилует мыслью о смещенной кости, и изобретались манипуляции для вправления смещенных костей. Это лжеконцепция. Повреждением является поражение сустава, а не поражение кости. Мы не заинтересованы, скажем, в смещении 3-го поясничного позвонка, мы заинтересованы в суставах между 3-м и 4-м поясничными позвонками, которые неправильно двигаются.

ВТОРЫМ ПРИНЦИПОМ ТЕХНИК является восстановление нормальной подвижности со всеми последующими воздействиями для этой цели. Так как именно гипомобильный сустав нуждается в манипуляции, все последующие принципы техник относятся к лечению гипомобильности, но, прежде чем приступить к этим принципам, давайте более подробно рассмотрим вопрос гипермобильности.

Гипермобильный сустав

Диагноз гипермобильность основан на тестах пассивных движений. Трудность сразу возникает в определении, что является нормальной подвижностью в данном суставе, так как уровень пассивных движений в суставе - очень индивидуальный вопрос. Это зависит от длины и эластичности связок индивидуума. Некоторые люди по природе более скованны, другие же

ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ СУСТАВ

«гуттаперчевые» (непрофессиональный термин, которым пользуются для описания очень подвижных индивидуумов). У ребенка гораздо большая подвижность, нежели у взрослого, который, в свою очередь, более подвижен, чем пожилой человек. Связки можно растянуть упражнениями, значительный объем движений в детстве может поддерживаться в молодости прилежными регулярными упражнениями для растяжения связок: так акробаты достигают своих странных великолепных позиций, хотя эти люди обладают врожденными длинными связками в любом случае; точно так связки могут укорачиваться при пренебрежении упражнениями. Таким образом, мы не можем сказать, что эти состояния ненормальные. Объем движений - вопрос в основном индивидуальный, и существует широкий спектр нормы, настолько широкий, что было бы сложно определить, каков нормальный уровень движений в определенном суставе позвоночника. Гораздо легче сравнить уровень в прилегающих суставах и получить общее представление об уровне подвижности суставов у данного индивидуума. Уровень движений варьирует в различных отделах позвоночника, но эти изменения постепенны по мере продвижения от одного отдела к другому, таким образом, любые значительные изменения подвижности в прилегающих суставах могут считаться патологическими. Описание нормальных движений в позвоночнике дается в приложении.

Гипермобильный сустав должен считаться патологическим, если он вызывает боль связочной этиологии - это тип боли, которая развивается, когда сегмент находится в постоянном натяжении. Боль возникает постоянно после принятия определенных положений, в которых сустав удерживается на пределе своего объема движений, как, например боль, развивающаяся в поясничном отделе, когда пациент долгое время сидит сутуло в кресле без поддержки поясничного отдела. Боль появляется в надостистой и межостистой связках и, возможно, в задней продольной связке позвоночника. Другим примером связочной боли является боль, развивающаяся в связках и фасциях стопы при плоскостопии 1-й степени, когда пациент долго простоял на ногах. Боль имеет тенденцию проходить после того, как натяжение снято, иногда это занимает пару часов полного отдыха. Вышеописанная связочная боль отличается от боли,

вызванной внутрисуставными адгезиями и натяжением капсулы, что является основой гипомобильности. Боль от адгезий возникает сразу же при натяжении капсулы, и если адгезий растягивать дальше, следует острая боль, оставляя затем сустав и окружающие мышцы в «расслабленном» состоянии. Интенсивность боли варьирует в зависимости от положения и размеров адгезий, но она мгновенна и оставляет тупую боль, которая обычно проходит за несколько минут. Боль при натянутой капсуле неинтенсивна. Она появляется при натяжении сустава далее определенной точки, и пациент избегает болезненного уровня.

Пораженные связки, натянутые или перерастянутые, вызывают местную болезненность, и там, где они доступны для нажатия, как, например, надостная связка и задняя кресцово-под-вздошная связка, мы можем получить дополнительные доказательства места поражения. Все растянутые сухожилия дают местную болезненность, и где они на поверхности, диагноз прост, но в глубоких связках боль может быть сегментарной и иметь паттерн отраженной боли, что затрудняет диагностику. Значительный вклад в разработку этой проблемы был сделан G. S. Hackett¹, несмотря на то, что он не сумел различить «растянутые» связки и «натянутые». Его критерии растянутых связок следующие:

(1) Боль в области связки.

(2) Часто возникает паттерн отраженной боли.

(3) Ухудшения при нагрузках, натягивающих связку.

(4) При снятии натяжения боль исчезает.

(5) Боль можно вызвать надавливанием на связку.

(6) Боль можно воспроизвести введением иглы в связку и инъекцией в нее раствора.

(7) Диагноз можно подтвердить, обколов связку раствором местного анестетика, что полностью снимет боль.

Гипермобильный сустав имеет чрезмерно перерастянутые связки, т. е. связки более длинные и ослабленные, нежели чем они должны быть, поэтому при лечении таких суставов:

(1) Следует предотвратить следующее растягивание, гипермобильный сустав манипулировать не следует. Легкое контролируемое растягивание не повредит этим суставам, но таким путем мало чего можно добиться, поэтому их лучше оставить в покое. Пациента следует предупредить, чтобы он не допускал движений, перерастягивающих эти суставы. Следует оказать поддержку этим связкам, чтобы они могли восстановить свою силу, что является процессом медленным и иногда занимает месяцы.

(3) Другие поддерживающие структуры, в частности мышцы, двигающие пораженный сустав, следует укреплять и не допускать, чтобы они выполняли работу, которая им не свойственна. Прилегающие гипомобильные суставы должны превращаться в более мобильные для более равномерного распределения движения в данной области. Вместо, скажем, 80 % движения в группе из трех суставов, которое имеет место в одном и только 10 % в двух остальных, распределить равномерно уровень по 33 % в каждом суставе. Методика, посредством которой гипомобильные суставы можно манипулировать, не растягивая гипермобильные, представлена ниже. Когда остеопат может выполнить это практически, он, несомненно, достиг высокого мастерства в искусстве манипуляции.

(5) В целях укрепления связок склерозирующий раствор можно инъецировать в расслабленную связку методикой, описанной Hackett.

(6) Стадия гипермобильности в поражении межпозвоночных дисков описана в четвертой главе.

Для достижения второго принципа техник, т. е. восстановления подвижности в гипомобильных суставах, следует вначале расслабить и растянуть внешние структуры. Это ведет к третьему принципу техник.

ТРЕТИЙ ПРИНЦИП ТЕХНИК - это растяжение или расслабление относящихся структур. Мы здесь заинтересованы в основном в мышцах, которые двигают пораженный сустав. Эти мышцы, как правило, «настороже», рефлекторно сокращены подсознательно от больного. Уровень и протяженность такой «защиты» зависят от степени травмы и острого или хронического процесса. Существуют несколько методик, посредством которых сокращенные мышцы можно расслабить. Тепло и отдых в таких случаях действуют замечательно, но манипулятив-ные методы зачастую более эффективны.

(1) Сближение начала и прикрепления мышцы в комбинации с глубоким давлением на брюшко мышцы. В остеопатической терминологии это глубокое давление относится к ингиби-ции, и, несмотря на то что нет удовлетворительного объяснения механизма действия, оно несомненно является эффективным способом для среднеспазмированных мышц. Давление можно производить большим пальцем или основанием ладони. Следует применять значительное давление, пока кисть не почувствует постепенное расслабление мышцы.

(2) Отдаление начала и прикрепления мышцы в комбинации с разминкой брюшка мышцы под прямым углом к направлению волокон. Это эффективно при среднем спазме мышц, хотя простое растяжение мышц очень эффективно при судорогах -сильных спазмах мышц.

(3) Поперечные трения. Эта техника ограничена в возможностях, хотя может быть полезна при хронически фиброзно-спазмированных мышцах.

Вполне оправданна точка зрения, что состояние мышц всегда вторично по отношению к суставам. Патологическая афферентная импульсация возникает в суставе (его связках, суставных хрящах, синовиальных мембранах и капсуле). Эти импульсы автоматически меняют тонус мышц, приводящих данный сустав в движение. Поэтому если лечение направлено только на снятие спазма в мышцах, оно будет в основном паллиативным, но расслабление мышц, используемое вначале для коррекции движения в суставе, формирует существенный этап в лечении. Иногда состоянием мышц можно пренебречь, некоторые поражения поддаются специфическим манипуляциям сразу, в таких случаях мышцы восстановятся сами. Это обычно происходит при восстановлении нормального положения и подвижности сустава в острых и подострых поражениях. Однако при хронических поражениях происходят длительные изменения в окружающих мышцах и на них следует обратить особое внимание, прежде чем считать область поражения здоровой. Детали лечения мягких тканей вы найдете в третьей главе.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИНЦИП ТЕХНИК восстановление подвижности при помощи движения непосредственных структур медленным и ритмичным методом, нежели чем отрывистым резким движением, что будет ниже описано. Целью здесь является растянуть связки и капсулу сустава и разорвать адгезии, которые могут присутствовать, но появились недавно и не подлежат резким техникам.

Существует несколько способов выполнения этих пассивных движений.

(1) Используя длинные рычаги - «артикуляция» суставов в остеопатической терминологии, подробное описание которой дается в третьей главе.

(2) Используя короткие рычаги т. е. тянуть и толкать против остистых отростков для артикуляции прилегающих позвонков.

(3) Используя непрерывную тракцию. Эта техника имеет дополнительную ценность, а именно помимо растягивания еще и разделение суставных поверхностей, которые могут быть воспалены, а также расширение межпозвоночного отверстия.

(4) Прерывистая постоянная тракция. Цель ее такая же, но в практике она иногда более результативна. Зачастую ее используют, когда непрерывная тракция малоэффективна.

Подробное описание содержится в четвертой главе.

ПЯТЫМ ПРИНЦИПОМ ТЕХНИК восстановления подвижности является использование непрямого специфического пособия, что выражается в высвобождении фиксации сустава, используя длинные рычаги и работая на фиксированной точке. Например, используя рычаг бедренной кости и передних мышц бедра, двигать подвздошную кость по отношению к фиксированному крестцу в крестцово-подвздошном суставе. Этот метод иногда производит слышимый щелчок, но не так часто, как нижеописанные методы.

ШЕСТЫМ ПРИНЦИПОМ является использование прямого специфического пособия, цель которого - внезапное высвобождение фиксации сустава при помощи коротких рычагов и блокирования фасетных суставов близлежащих позвонков. Для этого используются точная позиция пациента и высокоскоростные, малоамплитудные короткие сильные движения. Направление движения может быть:

(а) Вдоль суставных поверхностей.

(б) Под прямым углом к суставным поверхностям.

В этом движении мы заинтересованы в пощелкивании адгезий и высвобождении фиксации. Если в этом случае не было соблюдено правильное положение, такое высвобождение движения не способствует восстановлению нормального срединного положения сустава.

СЕДЬМОЙ ПРИНЦИП ТЕХНИК заключается в специфическом толчке позвонка без смежного блокирования, целью которого является изменение положения позвонка по отношению к выше- или нижележащему. Этот метод больше используется хиропрактическими школами. Высокоскоростной толчок направлен против остистого или поперечного отростка с расслабленными окружающими тканями - как будто двигаете один кирпич в стопке кирпичей, не сдвигая остальные, или используете молоток для резких клепочных ударов, а не ударов, забивающих гвозди.

При применении толчка мы должны учитывать направление распределения, скорость и амплитуду. Также следует учитывать положение и степень расслабления пациента. Необходимо обратить внимание на защитные моменты, удостовериться, что толчок не слишком сильный, и избежать блокирования, которое используется в прямых специфических движениях. Так как нет полного блокирования, важен определенный уровень стабилизации. Нужно использовать минимум рычага - в сущности, рычагом являются остистые и поперечные отростки позвонка, которые толкают. Нам следует принять такое положение, чтобы устранить все ослабление, прежде чем произвести толчок. Необходимо принять положение для толчка и не изменять его во время толчка. Под выражением «устранить все ослабление» я имею в виду то, чтобы нормальная эластичность тканей была поглощена, это как натягивать веревку тента: веревка не чрезмерно натянута, ее можно натягивать еще, но провисание тента устранено. Это же можно применить и к суставу. Укладываем больного так, чтобы ощущение легкого натяжения появилось в суставе, и, кроме того, можно растянуть связки еще дальше во время толчка.

В толчковых техниках мы больше заинтересованы не в разрывании адгезий, а в освобождении сустава от фиксации. Есть нечто интересное в межпозвоночных суставах: они могут «зацепиться» без видимых на то причин, они могут ощущаться в неправильном положении, а затем, после их «пощелкивания», положение и движение восстанавливаются. Тяжело поверить, что эта «зацепка», или «связывание», возникает в результате адгезий², которые недостаточно сильны, чтобы их разрывать Никто еще не видел синовиальную кайму, защемленную суставом, или суставную мышь, или еще какое-нибудь уважительное объяснение.

Это феномен, с которым все остеопаты и хиропракты хорошо знакомы. Пациенты имеют смутное представление о таком «зацеплении» и получают моментальное облегчение после манипуляции. Это не сильная манипуляция, если она умело проведена. Как и почему сустав «зацепляется», остается загадкой. Несомненно, легко щелкнуть нормальным суставом, но этим мы ничего не добиваемся. Только там, где есть нарушение движения, этот щелчок дает определенный результат.

Мануальная тракция является специальным типом техник, она не только имеет большое значение при протрузиях дисков, но и весьма эффективна в высвобождении фиксации в продольном направлении в позвоночнике (см. четвертую главу).

При восстановлении подвижности в суставе мы заинтересованы не только в восстановлении активных движений, т. е. движений, которые не контролируются мышцами. К примеру, пациент может сгибать, разгибать, ротировать плечо в полном объеме, и все же оно остается болезненным из-за ограничения скользящих движений вверх и вниз или вперед-назад в глено-видной впадине. Точно так же в позвоночнике сустав может, на первый взгляд, иметь полный объем движений и все же быть болезненным из-за продольных адгезий, которые можно разорвать только продольной мануальной тракцией. Так, в локте адгезий в латеральных связках при «локте теннисиста»³ высвободить можно только при аддукции локтя в плечелучевом суставе. Аддукция в этом суставе не контролируется пациентом. Только при тестах пассивных движений в суставах можно получить информацию о необходимых движениях, которые не контролируются сознательно. Оператор, который хочет выделиться в манипуляциях, должен научиться определять, когда они нормальные и когда ненормальные, и должен быть в состоянии восстановить эти движения.

Мы не можем в полной мере осветить вопрос принципов техник, не коснувшись важнейшего аспекта о положении тела обоих - как пациента, так и оператора, и их расслабления, ритма движения и синхронизации в специфических манипуляциях.

Мы можем назвать это правилами действия.

(1) Захватываемая часть пациента должна держаться крепко, но не грубо. Захват должен быть легким, чтобы не скручивать и не растягивать кожу. Конечность должна находиться как можно ближе к телу оператора, так, чтобы она на время стала его частью.

(2) По возможности использовать для произведения движений собственный вес больного, а не мышцы оператора. Вес пациента должен аккуратно располагаться по отношению к оператору, чтобы каждый момент манипуляций полностью контролировался. Потеря равновесия означает погрешность в технике.

(3) Следует расслабить больного, не имеет значения, как: предложением, просьбой, или отвлечь его. Манипуляция не достигает цели, если больной сопротивляется. Если состояние слишком болезненное или пациент слишком напряжен и не может расслабиться, может быть необходима общая анестезия, но это очень редко показано. В моей практике не более 1 % больных нуждались в обезболивании. Зачастую больной сопротивляется из-за страха. Очень часто это можно разрешить, внушив доверие пациенту. Состояние уверенности очень помогает, и уверенность в себе оператора быстро передается больному. Между врачом и больным возникает моментальный контакт - это очень тонкая вещь, которую больной сразу отмечает. Никакие вербальные воздействия не будут иметь эффекта, если врач нервничает, будучи не уверен в исходе лечения. Врач никогда не сможет скрыть своего собственного отношения. Существует какой-то физический контакт между пациентом и врачом, который устанавливается мгновенно. Пациент сразу же, как только вы коснулись его руками, «узнает», может ли он вам доверять. Этот аспект манипулятивного лечения был очень скудно освещен в прошлом. Удивительно, что пациент может определить разницу между двумя операторами, несмотря на то, что они, на первый взгляд, выполняют одни и те же движения.

Когда оператор манипулирует пациента, последний чувствует давление рук оператора, нежное и уверенное, грубое и резкое или мягкое и вялое. Пациент ощущает плавный ритм движений или прерывистость бесполезных манипуляций, он ощущает эффект концентрации напряжения, созданный положением конечностей, и поглощение «избыточных движений» перед манипуляцией. Если бы оператор мог чувствовать то, что чувствует пациент в результате его манипуляций, он смог бы очень быстро научиться правильно проводить лечение, но, к сожалению, это невозможно. Наиболее близкий подход к этому - иметь коллегу в качестве пациента, который весьма смутно сможет описать ваши воздействия.

Только при постоянной практике и благодаря «интенсивным размышлениям» через пальцы, иными словами, концентрируясь на ощущении напряжения в тканях, получаемого от кончиков пальцев и рук в контакте с пациентом, можно приобрести понимание уклончивого качества ощущения напряжения тканей. Это шестое чувство оператора, без которого ни один оператор не сможет достичь высоких результатов в манипуляциях.

Ощущение напряжения в тканях - это не просто пальпация, хорошо развитое пальпаторное чувство является лишь пререк-визитом к ощущению напряжения в тканях, так как при пальпации просто ощущаются стационарные ткани, кости, связки, мышцы, соединительная ткань, фасции, жир, - все это имеет свое качество, определяемое только пальпацией, но ощущение напряжения тканей - это определение количества напряжения в двигающихся тканях, т. е. интерпретация такого напряжения в процессе движения конечности, сустава или мышцы, и оно скорее динамично, нежели статично.

Понимание состояния сустава зависит от сбора анамнеза, осмотра, пальпации, наблюдения уровня активных движений и их ограничения, это наблюдение зависит от ощущения напряжения тканей врачом. Я не обращаюсь здесь к значительному нарушению движений, которое налицо. Это больше тонкие нарушения пассивных движений, которые не контролируются пациентом.

И еще раз, ощущение напряжения в тканях является первостепенным в лечении. Постоянной практикой и приобретением опыта можно развить ощущение объема силы, которую безопасно применить к любой ткани (пренебрежение ощущением напряжения в тканях или отсутствие этого чувства приводит к непростительным осложнениям при манипуляциях в неопытных руках). Ощущение напряжения дает возможность оператору выбрать точный момент, когда манипуляция должна быть произведена. Оно дает возможность оператору координировать составные части манипуляции и объединить их в плавное движение, которое смотрится таким легким со стороны и столь эффективно для пациента.

Тонкое чувство ощущения напряжения тканей поможет сделать все движения оператора целенаправленными. Очень часто манипуляции производят как перелистывание, причем оно абсолютно нецелесообразно. Это может быть приятно пациенту, но является очевидной потерей времени.

Правильная и эффективная манипуляция требует постоянной концентрации оператора, поэтому это занятие так утомительно не столько из-за физической нагрузки, сколько из-за напряженных умственных усилий. Выполнение серии автоматических движений и в то же время поддержка беседы с больным редко бывает полезным. Имеется в виду, что пусть пациент болтает, это может помочь ему расслабиться, но не балабольте сами, если вы только не согласны терять свое время.

Ритм и синхронизация манипулятивных техник имеют большое значение, и требуется длительная практика, чтобы получить плавность, ритмичность и синхронность. В идеале позиция пациента и врача, абсорбция излишних движений, защита прилежащих суставов, комбинация флексии, экстензии, наклона и ротации и финальный толчок должны быть сделаны в одном цикле движений. Вначале все эти аспекты должны выполняться по раздельности и точно, но со временем все это будет выполняться как одно плавное движение. Технику можно сравнить с управлением машины, когда ученик выполняет все движения по отдельности: тормоз, сцепление, передача, акселератор, и в результате машина неприятно дергается. Умелый же водитель выполняет все эти фазы в одном плавном движении, и машина приятно скользит, плавно набирая скорость, что приносит удовольствие и чувство комфорта пассажирам.

ВОСЬМОЙ ПРИНЦИП ТЕХНИКИ состоит в том, что следует использовать минимум силы для достижения цели. Нет места грубой силе в искусной остеопатической технике. Нет необходимости в чрезмерных усилиях, если у нас есть доверие пациента, вследствие чего он расслаблен, силу следует направлять -независимо от того, тракция это, артикуляция или толчок, - в правильном направлении. Тщательное применение таких принципов предотвратит нежелательные реакции после лечения и даст врачу репутацию искусного и мягкого манипулятора. Идеал мягкости, конечно, может зайти слитком далеко, и в таком случае манипуляции неэффективны и можно лечить, просто «положив руки на больного». Несомненно, такое бывает, но это уже не остеопатия.

Если по каким-либо причинам расслабление получить невозможно, гораздо лучше манипулировать под обезболиванием, чем иметь перетягивание каната с пациентом. Использование неуместной силы против сопротивления дискредитирует метод. При анестезии принцип мягкости должен соблюдаться еще более тщательно, потому что сопротивление мышц абсолютно отсутствует.