СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Вначале рассмотрим основные особенности подросткового криза, который является не только самым интересным, но и наиболее важным возрастом человеческой жизни.

Подростковый возраст (или пубертатный период, пубертат) - особенный, единственный, неповторимый период человеческой жизни, в котором происходит физическое, личностное, нравственное и социальное формирование. Пубертат - это взрыв после спокойного (или относительно спокойного) детского существования, возраст ожидания, смятения и поиска. Если посмотреть на человеческую жизнь на всем ее протяжении - от начала до конца, от рождения до смерти, то оказывается невозможным найти ничего похожего на этот период, хотя и в детстве, и в дальнейшей жизни человека существуют другие специфические кризисные периоды. Нечто, сопоставимое по социальной важности с пубертатом, представляет собой возраст инволюции, перехода от зрелости к старости. Но к этому периоду человек подготовлен всей своей жизнью, и его опыт, как правило, помогает ему без труда пережить признаки старения. К этому времени сложившимися являются личностные, нравственные, профессиональные, социальные, семейные характеристики. К этому периоду человек знает все о себе и том месте, которое он занимает и может занять в понятном, известном ему мире. Подросток же живет с постоянными вопросами: “Кто я?”, “Какой я?”, “Каким буду?”, “Зачем живу?”, “Кто меня окружает?” и т.д.

В самом начале пубертатного периода (ранний пубертат - 11-13 лет) начинает меняться тело ребенка: удлиняются руки и ноги, утолщаются бедра, грудь, ягодицы, появляются признаки оволосения, пигментация, меняются черты лица, голос и т.д. Наряду с этим появляется масса особенных, странных, необычных ощущений, которые связаны либо с характерными для подросткового периода вегетососудистыми нарушениями, либо с половым созреванием и, соответственно, с просыпающимся половым влечением. Кроме того, подростку, как правило, не нравится его новая “оболочка”, не соответствующая сложившемуся представлению о красоте и изяществе (для девочек), о мужестве и силе (для мальчиков). Случайное слово, незначительное замечание (сверстников, родителей, учителей, посторонних) ранит, повергает в унынье или вызывает агрессию. Действительно, подросток, особенно в начале пубертатной перестройки, угловат, нелеп, диспропорционален, дисгармоничен, похож на “гадкого утенка”. Впрочем, приближаясь к своему “взрослому” облику, подросток тоже далеко не всегда нравится себе. Он еще не привык к этому облику, и это привыкание порой длится годы. Мальчик-подросток долго надеется, что станет выше ростом, что волосы станут гуще, что вырастут вширь плечи и т.п. Девочка-подросток надеется, что формы ее тела приблизятся к классическим, увеличатся глаза, удлинятся ресницы, выпрямится нос, стройнее станут ноги и т. д. Неудовлетворенность своей внешностью нередко вызывает настоящие страдания, порой совершенно непонятные окружающим, в том числе и родителям подростка.

Новые, неприятные ощущения в теле нередко вызывают у подростка мысли о своем физическом (соматическом) нездоровье. Нередко родители, не понимающие физических особенностей пубертатного периода и полностью забывшие свои собственные ощущения в этом возрасте, невольно утрируют фиксацию подростка на своем соматическом здоровье, начиная обследовать его в различных лечебных учреждениях, ограничивать в занятиях спортом, контактах со сверстниками, тщательно и ежедневно контролируя самочувствие и режим дня своего ребенка.

В то же время, наряду с переживаниями в этой ситуации, почти всегда присутствует и позитивный, активный, действующий момент - подросток стремится к самосовершенствованию, борется за свое тело, стараясь приблизиться к своему идеалу. Мальчики-подростки занимаются на тренажерах, в секциях, делают специальную гимнастику, нередко занимаются силовыми видами спорта, культуризмом; девочки-подростки занимаются гимнастикой, танцами, соблюдают диету, посещают институты красоты и косметические кабинеты, стремясь скрыть дефекты внешности, применяют косметику, стараются найти свой стиль в одежде, наиболее соответствующий их внешним данным. В этом стремлении к красоте, конечно, возможны нелепости и перегибы, наоборот, утрирующие недостатки внешности или странности поведения подростка: злоупотребление косметикой, слепое следование моде, голодание, неумеренное применение биодобавок, применение анаболических средств и т. д.

Между тем, кроме изменения тела и новых странных ощущений, наблюдаются и изменения в эмоциональной сфере: с началом пубертатного периода все заметнее становятся противоречивые, часто меняющиеся оттенки настроения; подросток остро и болезненно реагирует на все, происходящее вокруг, относящееся и не относящееся к нему лично. Он раним, сверхчувствителен, хотя и пытается скрыть свои чувства за маской безразличия, высокомерия и снисходительности или за грубостью, дерзостью, бравадой. Настроение часто меняется без причины или по незначительному, с точки зрения взрослого, поводу. При этом немногим известно, что преобладающим оттенком настроения в это время является тревога, чередующаяся с конкретными страхами перед будущим: “Каким я вырасту?”, “Каким стану?”, “Вдруг мои планы и мечты не смогут осуществиться?”, “Правильно ли я выбрал профессию, путь?”, “Смогу ли я вынести взрослую ответственность?” и т. д.

В этот период конформность, внушаемость, зависимость, податливость детства сменяются резкой оппозицией, критиканством, отрицанием ранее актуальных авторитетов. Подросток начинает видеть недостатки своих родителей, болезненно переживает их ласки, замечания, требования, их образ жизни, их попытки подчинить его своей воле, их бестактность, обусловленную, в общем-то, непониманием того, что их ребенок переживает мучительную ломку и уже перестал быть ребенком. Подросток со всей страстью и безрассудством начинает бороться за свою независимость, отрицая идеалы отцов и матерей и противопоставляя им свои, еще несформированные, часто меняющиеся идеалы. Это противопоставление, называемое “реакциями сепарации”, чаще всего имеет единственную цель - вырваться из привычного, стабильного, душного, с точки зрения подростка, мирка, показать, что он свободен, продемонстрировать свою инакость, независимость, оригинальность. В это время часто заметно ухудшаются отношения подростка с родителями, педагогами, друзьями родителей. Подросток выглядит отчужденным, замкнутым, скрывает от родных свои внешние привязанности и занятия, нередко бывает грубым и дерзким.

Между тем, если в жизни подростка находится взрослый, который с уважением относится к стремлению подростка к независимости, ненавязчив, не пытается поучать, не читает моралей, способен понять то, что переживает подросток, и в то же время обладает каким-то профессиональным мастерством (педагог, тренер, руководитель кружка, врач и т.п.), вызывающим уважение и преклонение, то подросток постепенно раскрывается перед ним, доверяет самые сокровенные тайны, советуется. Далеко не всегда в жизни подростка случается такая встреча, хотя, несомненно, каждый подросток втайне стремится к ней и надеется на нее, желая обрести помощь и поддержку хотя бы одного взрослого.

В силу необходимости сопоставить свои ощущения и мысли с ощущениями и мыслями себе подобных, подросток постоянно стремится к контакту со сверстниками. Многочасовые “гулянья”, просиживание с другими подростками во дворе, длительные задушевные беседы с друзьями и подругами - все то, что взрослые склонны расценивать как бессмысленную болтовню или пустое времяпрепровождение, совершенно необходимо подростку для развития и становления его личности. Кто-то из подростков пассивно слушает других, пытаясь услышать актуальные для себя мотивы, другие же активно делятся своими мыслями, ощущениями, переживаниями, вызывая на разговор приятелей. В этих компаниях впервые в той или иной степени реализуются, становятся ощутимыми сексуальные влечения - на идеаторном или тактильном уровне. Это будоражит, “щекочет нервы”, и этому стремлению невозможно противостоять. Здесь же в компании подростков впервые пробуются другие “запретные плоды” - куренье, алкоголь, наркотик, и снова появляются новые ощущения, которые необходимо переработать. Подросток тянется ко всему новому, он хочет быть независимым, а видимость независимости легче обретается в группе, называемой “референтной группой”. Здесь его как будто бы понимают, в то время как дома подходят лишь с нравоучениями да нытьем по поводу того, каким он стал плохим, далеким, как он изменился. Стремление подростка примкнуть к группе себе подобных называется “реакцией группирования”. Она необходима подростку, без нее формирование его личности было бы искажено, хотя немаловажное значение для его позитивной (или негативной) социализации имеет характер группы. Приведенный в книге А.Е. Личко пример подчеркивает важность и необходимость для жизни подростка группы сверстников: в результате проведенного в обезьяньем питомнике эксперимента оказалось, что молодые обезьяны (соответствующие человеческому подростковому возрасту) нормально развивались и были здоровы, только группируясь с себе подобными по возрасту. Лишенные контакта с группой сверстников подростки-обезьяны погибали.

Очень важной особенностью подросткового периода является повышенная рефлексия – самонаблюдение, самопознание, самокопание, анализ своих и чужих поступков, “раскладывание по полочкам”, непрерывное обдумывание и определение своего места в мире, обществе, попытки оценить себя. Следует заметить, что ни в каком другом возрасте такой высокого уровня рефлексии, как у подростка, в норме не обнаруживается. Она свойственна только подросткам и юношам и, появляясь в других возрастных группах (у детей или взрослых), часто свидетельствует о психических расстройствах. Оценивая свои душевные и нравственные качества, свои способности и возможности, подросток, как правило, недоволен ими. И здесь, так же как при оценке своих физических данных, при достаточной активности, инициативности подростка, проявляется позитивное - борьба за самосовершенствование. Это выражается в усиленных занятиях математикой, иностранным языком, чтением литературы по особой программе, в попытках совершенствования своих нравственных качеств, силы воли. В то же время такое стремление к самосовершенствованию у подростков иногда приобретает нелепый характер в связи с неадекватным выбором области знаний, их ненужности, преждевременности, поверхностностью их изучения, голой бравадой при их демонстрации. У части подростков все их благие устремления кончаются непрерывными мучениями по поводу своего несовершенства. Нередкие высказывания подростка: “У меня нет (или недостаточно) силы воли”, “Я борюсь за то, чтобы быть смелее (или терпимее, или внимательнее к людям, или мужественнее...)” - демонстрируют повышенную рефлексию подростка и его стремление к улучшению, изменению своих нравственных и интеллектуальных качеств.

Подросток, живущий в той или иной стране, сегодня или 200 лет назад, впервые начинает оценивать то общество, в котором существует, и оно ему, как правило, не нравится. Он видит, прежде всего, несправедливость, жестокость, ложь, недоброжелательность, противоречивость и т.д. Ему тревожно и страшно в этом мире, в котором предстоит жить и выбрать свою идеологию, свой путь, свое отношение к окружающему. Выработка мировоззрения у подростка, особенно если нет рядом взрослого, которому он по-настоящему доверяет, - процесс особенно мучительный и длительный. В результате подросток приходит к более или менее устойчивым идеологическим установкам, адекватным его личностным особенностям (уровню интеллекта, образованности, активности, агрессивности, конформности, способности к сопереживанию, сексуальности, степени оппозиционности к взрослым и т. п.), способным объяснить происходящие в нем перемены, определить такие необходимые понятия, как “смысл жизни”, счастье, любовь и т.п., и обозначить цели и средства для их осуществления. Возникающее подростковое мировоззрение является либо конформным (при простом принятии подростком доминирующих идей семьи и общества), либо нейтральным (при формировании системы идей, не мешающих адаптации в обществе), либо позитивным, или прогрессивным (активно стимулирующим самосовершенствование, опережающем время, направленном на созидание), либо негативным, или нигилистическим (содержащим отрицание, направленным на уничтожение, часто агрессивным).

В формирующейся системе мировоззрения у подростка немалую роль играет религия, поскольку она как нельзя более соответствует подростковым особенностям - потребности в объяснении своих изменений, своего места, утешении, негативизму и оппозиционности к семье и обществу, необходимости в поддержке группы единомышленников, понимании взрослых. Религия отвечает на самые актуальные вопросы пубертата: “Кто я?”, “Какой я?”, “Что будет?”, нивелирует неопределенную тревогу, страх перед будущей жизнью и будущей смертью, объясняет смысл жизни, намечает линию жизни. Принятие традиционных для общества религиозных догм - самое простое решение проблемы, не требующее большой интрапсихической переработки, но в то же время нередко подросток выходит за рамки “своей” религии, становясь атеистом в религиозном обществе, принимая противоречащее или не характерное для данных общества, времени, национальности вероисповедование (например, в России - католицизм, иудаизм, буддизм и т.д.), примыкая к сектантству или даже его развивая. При этом немаловажными для подростка являются не только основные религиозные догмы, основная философская идея той или иной религии, но также внешние формы - обрядность.

Поиск, формирование и изменение системы идей, определяющих образ жизни и цели, являются нормой для подросткового возраста, и в то же время мировоззрение подростка, мешающее социальному росту, контактам со сверстниками, школьному и профессиональному обучению и т. п., т. е. социальной адаптации, превращается в патологию - мировоззренческие расстройства.

Пубертат так изменяет поведение, эмоциональные реакции, мировоззрение, что недавнего ребенка не могут узнать ни родители, ни педагоги, он становится чуждым, непонятным и часто отверженным взрослыми - и в своей семье, и в школе. Любому подростку, независимо от эпохи, национальности и культуры, присущ определенный комплекс выраженных в большей или меньшей степени признаков. К сожалению, особенности пубертатного периода мало знакомы многим специалистам, непосредственно работающим с подростками, что весьма осложняет положение подростка. Несмотря на многочисленность исследований пубертатного периода, их результаты остаются до настоящего времени противоречивыми, мало синтезированным, что затрудняет их теоретическое осмысление и использование в практической психологии, психотерапии, педагогике, психиатрии.

Таким образом, характерными чертами пубертатного периода являются:

1) половое созревание, сопровождающееся бурным изменением тела, массивными вегетативными проявлениями, множеством новых физических ощущений, в том числе обусловленных возникновением сексуального влечения;

2) эмоциональная заряженность, выраженная неустойчивость, лабильность аффективного фона, его сверхчувствительность к внешним влияниям, живость эмоциональных реакций;

3) повышенный интерес к своим физическим и психическим особенностям, озабоченность по поводу своего физического, интеллектуального, характерологического или нравственного несовершенства; стремление к самосовершенствованию;

4) особые чувствительность и ранимость, связанные с формирующимся физическим и психическим Я;

5) повышенная рефлексия, попытка выработки мировоззрения, потребность в самостоятельности, независимости, оппозиционность, критиканство, игнорирование авторитетов, “протест против отцов”;

6) одновременно с этим зависимость от окружения, страх оказаться вне сообщества сверстников, быть непринятым ими, утрированный конформизм, подчиненность референтной группе (“реакция группирования”), что тесно связано с реакциями сепарации.

Подростковый возраст имеет свою специфическую психическую патологию, не характерную ни для детей, ни для взрослых, которая обусловлена описанными выше особенностями пубертатного периода. Среди типичных для пубертатного периода психических расстройств нет ничего, что не было бы свойственно “нормальному” пубертатному кризу, но, проявляясь в рамках того или иного болезненного состояния, пубертатные психические расстройства приобретают дизадаптирующую, гротескную, утрированную, искаженную и трудно корригируемую форму.

Здесь следует указать на еще одно состояние, свойственное подросткам, с которым нередко приходиться сталкиваться всем, кто с ними работает, но которое, как ни странно, до сих пор не исследовано и не описано ни в научной, ни в учебно-методической литературе. Многолетняя работа в различных учреждениях образования показала, что в ряде случаев проблемы школьной неуспешности со всем последующим "шлейфом" нарушений общения и поведения, вызванных мощным прессингом со стороны семьи и школы на почему-то ставшего неблагополучным до этого вполне благополучного ребенка, связаны с особым нарушением становления самосознания, которое можно обозначить как "кризис мотивации". Речь идет о мотивации позитивной социализации и, как частный случай, о мотивации познавательной деятельности. Подросток в относительно короткий временной промежуток, без понятных внешний оснований и при отсутствии психопатологии, утрачивает интерес к продуктивной деятельности, что отражается, прежде всего, на учебе. Поведенческие отклонения при этом (помимо полного или частичного прекращения учебы) зависят от особенностей личности подростка, а также от "педагогических" воздействий. При наиболее неблагоприятном сочетании указанных факторов происходит полный отказ от школы, уход в асоциальную компанию и т.п. Как психиатрическая, так и психологическая диагностика не выявляют каких-либо заметных отклонений. Сам ребенок, при частичной критичности к собственной диссоциальности, не находит к ней мотивов кроме утраты интереса к тому, что было до этого привлекательным либо осуществлялось как само собой разумеющееся. Таким подросткам присущи негрубые проявления инфантилизма и кризоспецифических особенностей. Как гипотеза нами выдвигается предположение об особом характере пубертатного кризиса с парциальной (частичной) резко выраженной недостаточностью мотивации. У ребенка в силу и несформированности самосознания, и естественной личностной зависимости от ближайшего (родительского) окружения социальная мотивация в значительной мере индуцируется влиянием этого окружения. В процессе пубертатного становления личности происходит более или менее выраженное отвержение родительской индуцированной социальной мотивации (что нормально) и замещение ее собственной, формирующейся из социальных представлений и потребностей подростка. В случае же "парциального" инфантилизма, в то время как индуцированная мотивация отвергнута, а собственная еще не сформирована, происходит недостаточность, "кризис" мотивации, что лишает подростка того необходимого импульса к деятельности, который и в норме является наиболее энергетически затратным процессом. Данная гипотеза требует экспериментальной проверки, но она позволяет наметить пути исследования и коррекции процесса, оказывающего разрушительное действие на социальное бытие подростка и представляющего отчетливую опасность для социума.

Среди специфических пубертатных психических нарушений следует отметить:

1) дисморфоманию;

2) нервную анорексию;-

3) ипохондрию;

4) деперсонализацию и дереализацию;

5) психопатоподобные нарушения;

6) гебоидные расстройства;

7)”метафизическую интоксикацию”;

8) депрессию с “интеллектуальным крахом” (“астеническую несостоятельность”).

Не только при возникающих психических нарушениях, но и в норме пубертатный кризовый период в силу описанных выше особенностей, и прежде всего стремления к группированию, негативизма, оппозиционности, кризиса мотивации становится зоной повышенного риска по социальной дизадаптации, особенно при неправильном отношении к подростку взрослых.

Так все же почему родители и специалисты, работающие с детьми и подростками, так боятся пубертатного возрастного криза? Попробуем проанализировать сущность этого страха.

Во-первых, сами по себе особенности подросткового возрастного криза психологически чрезвычайно тяжелы для родителей, которые уже заранее опасаются, что не смогут найти правильного пути решения проблемы взаимоотношений с подростком.

Во-вторых, даже незначительные психические расстройства в пубертате способны вызвать очень серьезные и устойчивые формы дизадаптации.

В-третьих, действительно, и пубертат и юность – периоды повышенного риска манифестации (начала активных проявлений) самых тяжелых форм шизофрении (злокачественная шизофрения, гебефрения).

В-четвертых, существует распространенное представление о том, что в пубертате обостряются и приобретают тяжелое течение начавшиеся раньше болезни, в том числе психические.

Для того, чтобы внести ясность в некоторые вопросы подростковой психиатрии и опровергнуть ряд ложных доводов, постараемся ответить на каждое из приведенных выше опасений:

1) Пубертатные особенности должны быть заранее известны родителям и тем более специалистам, работающим с детьми подросткового возраста. Если своевременно заметить изменения в недавнем ребенке и найти правильный тон общения, подразумевающий, в первую очередь, уважение к личности подростка и стремление понять ее мотивы и потребности (прекратить делать слишком частые и бессмысленные замечания, быть осторожным с высказываниями по поводу внешнего облика, одежды, моральных качеств и т.д. и с запретами на встречи с друзьями, уважать мнение подростка, не быть назойливым, относиться к нему как к взрослому и т. п.), то подростковый криз пройдет значительно легче и для подростка, и для взрослых.

2) Родителям и специалистам, работающим с подростками, надо быть осведомленными в вопросах подростковой психической патологии, уметь ее своевременно заподозрить и предотвратить социальную дизадаптацию, ею обусловленную.

3) Злокачественные формы шизофрении в популяции являются крайней редкостью.

4) В пубертате, как правило, не только не бывает обострений психических заболеваний, начавшихся в детстве, но, наоборот, происходит редукция продуктивной симптоматики и наступление ремиссии. Иными словами, психические расстройства, существовавшие много лет до пубертата, очень часто исчезают или становятся значительно менее выраженными и “застывают” в крайне урезанном виде именно в подростковом возрасте. То же можно сказать и о многих хронических соматических заболеваниях, например, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка, экземе и других заболеваниях, которые ярко проявляются в детском возрасте, а в пубертатном периоде нередко наблюдается полное выздоровление.

Пубертатный криз с бурей эмоций, ломкой прежних взаимоотношений, противоречивостью мыслей и чувств необходим человеку для формирования зрелой личности; без пубертатного кризисного периода не возникает взрослого человека. Дополнительным аргументом в этом отношении является следующее: у больных шизофренией, начавшейся в дошкольном возрасте, как мы уже заметили, продуктивная симптоматика смягчается или полностью исчезает в подростковом возрасте; остается личностный изъян разной степени выраженности и разной структуры. Между тем, у таких больных подростковый возраст обычно лишен признаков кризисного периода (оппозиции, негативизма, реакции группирования, яркого проявления влечений, повышенной рефлексии и т.д.), а по завершении пубертата личность остается незрелой, крайне инфантильной, всю жизнь носящей черты детскости.

Мы рассмотрим только два из специфических подростковых расстройств - дисморфоманию и нервную анорексию.

ДИСМОРФОМАНИЯ (ДИСМОРФОФОБИЯ - “страх быть телесно измененным, несовершенным”; ДИСМОРФОМАНИЯ – убежденность в наличии у себя таких изменений) представляет собой болезненное недовольство своей внешностью, представление о своем мнимом физическом уродстве, страх телесных изменений. Дисморфофомания возникает преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, в основном у девочек. Убежденность в наличии мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка чаще всего касается открытых частей тела (нос, уши, волосы, кожа, зубы, руки, ноги, рост) или неправильных отправлений организма (например, уверенность больного в том, что от его рта, прямой кишки или гениталий исходит зловоние). При этом “уродливым”, с точки зрения больного, являются одна (монотематическая дисморфофомания) или нескольких частей тела (политематическая дисморфомания).

Патологические идеи физического недостатка сопровождаются упорной борьбой за исправление дефекта внешности. Подростки уверены в том, что присущий им дефект уникален и не сопоставим с имеющимися у других людей. Нередко дисморфоманическая идея касается совершенно благополучной части тела, а на настоящий дефект внешности больные не обращают внимания. В некоторых случаях мыслям об уродстве предшествуют необычные или мучительные ощущения в определенном участке тела.

Возникновение “уродства” больные порой объясняют неправильным поведением родителей, неблагоприятной наследственностью, собственными дурными привычками, колдовством, сглазом, отравлением, врачебной ошибкой в прошлом. С мнимым уродством больные связывают свою неприспособленность в жизни, все свои неудачи, отсутствие друзей. Для того, чтобы скрыть уродство от окружающих, подростки предпринимают различные способы их маскировки - носят особые прически, челки, шапки и шляпы, платья с длинными рукавами, черные плотные чулки, туфли на платформе. Больные могут оказываться весьма активными в попытке исправления мнимого дефекта с помощью косметологов, хирургов, урологов, целеустремленно добиваясь сложных методов лечения, хирургического вмешательства или пластической операции. При этом признание специалистами мнимого уродства как истинного и тем более оперативное вмешательство для больных с дисморфоманией абсолютно противопоказано, так как при этом усиливаются патологические идеи.

Больные с дисморфоманией длительно скрывают свое состояние, в связи с чем иногда по нескольку лет не попадают на прием к психиатру. При этом они, настаивая на операции, иногда весьма откровенны с косметологами и хирургами, а также с кем-то из родителей, нередко индуцируя их своими дисморфоманическими идеями, так что и те начинают добиваться исправления “дефекта” у ребенка. Стремление к исправлению “дефекта”, как правило, отличается волнообразностью.

Наряду с дисморфоманической идеей описываемое состояние включает: 1) сниженное настроение, нередко со стремлением к самоубийству и самоповреждениям; 2) идеи отношения с уверенностью, что все окружающие замечают уродство больного и плохо (недоброжелательно, насмешливо, брезгливо, презрительно) его воспринимают; 3) социальная дизадаптация (больные перестают ходить на занятия, кружки и секции, прекращают учить уроки, встречаться с друзьями, гулять, посещать людные места, ведут уединенный образ жизни, постепенно теряя контакт с реальностью).

Идеи физического недостатка могут быть навязчивыми (при наличии чувства чуждости идеи и элемента внутренней борьбы с ней), сверхценными (когда больные придают особое значение реально существующему незначительному дефекту внешности) или бредовыми (при отсутствии реального дефекта внешности). Дисморфоманический синдром возникает у подростков в рамках невроза, депрессивной фазы циклотимии или при шизофрении. Возникновение развернутых форм дисморфомании в детском или зрелом возрасте, а также у мальчиков-подростков является прогностически неблагоприятным фактором.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ- упорный отказ от пищи, связанный с болезненным представлением о чрезмерной полноте. Встречается практически только у девушек, для которых, как правило, характерны гиперсоциальные установки, происхождение из благополучных семей с авторитарной, энергичной матерью. Возникновение аноректического симптомокомплекса у мальчиков-подростков, как правило, является прогностически неблагоприятным признаком.

Распространенность нервнай анорексии отражает устойчивую культуральную моду на женскую фигуру. В связи с этим во многих странах Африки и островных государствах нервной анорексии в нашем понимании попросту нет, поскольку там красивыми считаются толстые женщины. Надо также отметить заметные колебания в отношении частоты возникновения нервной анорексии в соответствии с социально-экономическими условиями и уровнем жизни.

Нередко начало аноректического поведения связано с неосторожным замечанием педагогов, родителей, сверстников по поводу повышенного веса подростка. Отказ от пищи нарастает постепенно - иногда в течение многих месяцев: сначала больные отказываются от хлеба, мучных блюд, затем - от супов, жирного и жареного мяса, а в дальнейшем весь их дневной рацион ограничивается несколькими яблоками и 1-2 стаканами кефира. Подростки начинают высчитывать калорийность блюд, составляют сложные расчеты затраченных и потребленных калорий. При любом “срыве” с перееданием (булимией) подростки искусственно вызывают рвоту, а потом по многу дней полностью голодают. Постепенно многие из больных с анорексией начинают вызывать рвоту после каждого приема пищи, которая через несколько месяцев может трансформироваться в привычную рвоту, в связи с чем подросток по существу совсем не получает пищи. Нередко подростки с целью снижения веса начинают принимать во все более возрастающих дозах биодобавки, слабительные и мочегонные препараты, что может само по себе явиться опасным для их жизни.

Очень характерно поведение больных с нервной анорексией. Как правило, они придумывают для себя различные физические упражнения, связанные с большой затратой физической энергии: поднимаются на 10-17 этаж без лифта, прыгают по 1000 раз, совершают столько же наклонов, отжиманий и т. д. В основном подростки одеваются в темную или черную одежду, туго затягивая талию широким ремнем. Они неожиданно начинают проявлять большой интерес к кулинарии, часто готовят, предпочитают при этом печь пироги и торты, а потом закармливают ими младших братьев и сестер, проявляя грубость, жестокость и агрессию в случае их отказа от угощения.

В результате аноректического поведения вес подростка снижается на 15-25% от прежней массы тела. У больных в течение многих месяцев развивается картина алиментарной дистрофии. Кожа становится бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сухой, шелушащейся; нередко появляются признаки дерматита; становятся холодными, синюшными конечности. Подкожная жировая клетчатка исчезает, мышцы истончаются, живот втянут, выпирают подвздошные кости, через стенку живота прощупывается позвоночник. Появляются “голодный” запах ацетона изо рта, гипертрихоз (повышенное оволосение), особенно в области рук, голеней, спины. У девушек с большой потерей массы тела нарушается менструальный цикл, чаще всего менструации прекращаются. При ранней (в начале пубертатного возраста) манифестации нервной анорексии проявления пубертатного периода задерживаются или совсем отсутствуют (прекращается рост, не развиваются грудные железы, не начинаются менструации). После выздоровления пубертатный период протекает нормально, но запаздывают сроки наступления первой менструации. При тяжелых формах анорексии случаи спонтанного выздоровления (без специального лечения) крайне редки. От 4% до 30% случаев нервной анорексии при отсутствии своевременного и адекватного психиатрического лечения заканчиваются смертью.

Анорексия, как и дисморфомания, возникает в рамках различных синдромов - как навязчивость, как сверхценное образование и как бредовое расстройство. При сверхценной анорексии стремление подростка к снижению веса, болезненная чувствительность к своей внешности, переживания по поводу своей непривлекательности психологически понятны, хотя и чрезмерно утрированы. Сверхценная анорексия при достаточном, с точки зрения подростка, снижении веса чаще всего протекает на фоне несколько приподнятого настроения, и только на отдаленных стадиях болезни при отсутствии возможности остановить процесс снижения веса, упорных рвотах, множественных соматических расстройствах, потере сил нередко появляются депрессивные включения. Самыми упорными и сложными для лечения являются случаи аноректического синдрома при шизофрении, когда наблюдаются наиболее тяжелые соматические расстройства, а клиническая картина включает полиморфную симптоматику, в том числе бредовую (не только связанную с убежденностью в излишнем весе) и достаточно очерченную депрессивную с нередкими попытками самоубийства.

Подростков с синдромом нервной анорексии необходимо стационировать во избежании смертельного исхода. Лечение нервной анорексии включает: строгий постельный режим; полноценное дробное питание, а при неукротимой рвоте или сопротивлении кормлению - кормление через зонд; витаминотерапию; общеукрепляющее лечение; иммуностимулирующие препараты; психотропные средства (в том числе антидепрессанты, транквилизаторы, антибредовые препараты); введение небольших доз инсулина; психотерапию.

Продолжая знакомство со специфическими подростковыми психическими расстройствами, непременно следует остановиться на ИПОХОНДРИИ, которая характеризуется необоснованным беспокойством или уверенностью в существовании мнимого тяжелого, неизлечимого или смертельного заболевания, часто основанных на патологических телесных ощущениях.

При ипохондрических расстройствах больные почти постоянно высказывают множество жалоб на неприятные, мучительные, странные физические ощущения, озабочены своим самочувствием, интерпретируют обычные телесные ощущения как опасные, свидетельствующие о серьезном заболевании. При этом больной предполагает определенное соматическое заболевание, но степень его убежденности в тяжелой болезни и фабула ипохондрических расстройств (название болезни) часто меняются, имея волнообразный характер. Локализация ипохондрических переживаний распределяется следующим образом: желудок - 55%, голова - 51%, конечности - 32%, грудь - 30%, сердце - 26%. Подростки предпочитают лечиться у педиатров, хирургов, гастроэнтерологов, урологов; при этом, как правило, старательно избегают лечения у психиатров, а переубеждения в отсутствии тяжелого соматического недуга вызывает недоверие или неприязнь. Впрочем, подросток с ипохондрическими расстройствами не верят и другим врачам, пытающимся его убедить в отсутствии соматической болезни.

Кроме ведущей идеи тяжелого соматического заболевания в структуру ипохондрического синдрома почти всегда включены патологические телесные ощущения (сенестопатии) и депрессивные расстройства, сопровождающиеся отсутствием критики к своему заболеванию и нарастающей социальной/школьной дизадаптацией.

До 9-10-летнего возраста ипохондрические расстройства являются казуистикой, хотя в течение последних десятилетий отмечается значительное "омоложение" синдрома. В препубертате ввиду слабости интрапсихической переработки ипохондрический бред отличается бессистемностью, неустойчивостью и крайне быстрой сменой фабулы (иногда по несколько раз в течение суток). Совершенно незнакомые даже с элементарными симптомами болезни, дети пользуются медицинскими терминами, чаще всего упоминаемыми родителями, медицинским персоналом, в средствах массовой информации и заключающими очевидную угрозу: рак, СПИД, инфаркт, проказа, коллапс, кома, менингит и т.п. В выраженности ипохондрических расстройств в этом возрасте большую роль играет психогенное влияние: так, не только при тяжелой болезни или смерти кого-нибудь из близких, но и при упоминании чьей-то смерти состояние ребенка ухудшается, усиливаются тревога, страх, учащаются состояния психомоторного возбуждения со страхом физического исчезновения, расширяется тематика бреда. Развернутые, устойчивые формы ипохондрии, сопоставимые с таковой у взрослых, появляются начиная с подросткового возраста. Ипохондрические расстройства чаще всего возникают у подростков с чертами тревожной мнительности, неуверенности, эгоцентричности, истероидности, упрямства

Выделяются навязчивая, сверхценная и бредовая ипохондрия, т.е. бред ипохондрического содержания. Отмечается тесная корреляция ипохондрии с другими психическими расстройствами - депрессией, тревогой, страхами, дисморфоманией, истерическими расстройствами, соматопсихической деперсонализацией (она будет описана ниже в этой главе), личностными расстройствами.

Навязчивая ипохондрия определяется страхами, опасениями, сомнениями по поводу неизлечимой болезни. Навязчивая ипохондрия чаще всего возникает у подростков в связи с психотравмирующей ситуацией (тяжелым заболеванием или внезапной смертью близких и друзей, неожиданным и не вполне понятным ухудшением самочувствия, нередко обусловленным типичными пубертатными вегетативными расстройствами, испугом в связи с безграмотно построенной беседой врача в средствах массовой информации и т.д.). В фабуле навязчивой ипохондрии в основном отмечаются страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, СПИДом, сифилисом, язвой желудка и т.п., быстро приобретающие навязчивый характер .

При сверхценной ипохондрии отмечается упорная стойкая фиксация больных на патологических ощущениях, связанных с реальным фактом заболевания, не угрожающего жизни и здоровью подростка. Идея тяжелого физического заболевания и размышления о его причинах становятся доминирующими, выводят на задний план учебные обязанности, контакты с друзьями, спорт, занятия в кружках, подготовку в институт. При этом все больше нарастает односторонняя активность, направленная на диагностику и лечение своей мнимой болезни.

Ипохондрический бред представляет собой твердое убеждение в существовании неизлечимой болезни, основанное на системе доказательств или являющееся результатом бреда воздействия. Характерно поведение больных при ипохондрическом бреде: подростки не терпят непризнания болезни со стороны врача и разубеждения в ее существовании, сами обращаются в различные лечебные учреждения, в том числе в другие города и страны, упорно требуют повторных обследований для подтверждения диагноза, читают специфическую медицинскую литературу, при отказе врачей признать их тяжело больными направляют множество жалоб в различные инстанции. Больные с бредовой ипохондрией могут представлять угрозу для окружающих в связи с возможностью агрессии по отношению к малоквалифицированным и нерадивым, с их точки зрения, врачам. При бреде воздействия отмечается устойчивая убежденность больного в целенаправленном влиянии на его организм радиации, космических лучей, лазерного излучения, гипноза, колдовства и т. п.

Ипохондрическая депрессия - депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевание в сочетании с сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным). Ипохондрические расстройства почти всегда основаны на патологических телесных ощущениях (сенестопатиях) или связываются с переработкой реальных ощущений, вызванных вегетативными нарушениями у подростка. Обратное развитие депрессии приводит к исчезновению ипохондрических расстройств. Ипохондрические депрессии у подростков, как правило, являются затяжными и возникают в первой депрессии или после нескольких тревожных или тревожно-боязливых приступов или фаз преимущественно при приступообразной шизофрении.

Ипохондрические расстройства проявляются в широком спектре состояний: от психического здоровья (например, “болезнь третьего курса” у студентов медицинских институтов) до тяжелых форм шизофрении. Основными нозологическими рамками ипохондрических расстройств являются: 1) ипохондрический невроз; 2) ипохондрическое развитие личности; 3) циклотимия (депрессивные фазы); 4) шизофрения.

Прогноз ипохондрических расстройств различен в зависимости от синдромальных и нозологических рамок, в которых проявляется этот феномен. При ипохондрическом неврозе и ипохондрическом развитии показана психотерапия, особенно групповая, обеспечивающая социальную поддержку и общение. При невротической ипохондрии, ипохондрических депрессиях и ипохондрии в рамках шизофрении используются транквилизаторы широкого спектра действия, антидепрессанты и нейролептики. Впрочем, многие психиатры считают, что только при ипохондрия в рамках депрессивной фазы медикаментозное лечение является эффективным.

Говоря о типичных для подростков расстройствах, нельзя не упомянуть деперсонализацию, которая хотя и встречается в других возрастных группах - у детей и взрослых, но наибольшей яркости и выраженности достигает именно в подростковом возрасте. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ представляет собой сложное расстройство, характеризующееся нарушением самосознания, отчуждением психических свойств собственной личности, своего тела и нарушением или утратой реальности восприятия окружающего мира. Деперсонализационные расстройства чрезвычайно различаются по степени выраженности - от кратковременного ощущения своей измененности, приглушенности и блеклости окружающего мира до полного отчуждения чувств, мыслей, воспоминаний и восприятия окружающего как абсолютно нереального. Так же различаются деперсонализационные расстройства и по их длительности - от нескольких минут до мучительных многолетних состояний.

Выделяют три основных вида деперсонализации:

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) проявляется ощущением отчужденности, необычности, неестественности, странной перемены окружающего мира. При этом переживания нереальности могут касаться либо зрительного восприятия (краски стали тусклыми, контуры размытыми, все кажется неживым, блеклым, нечетким, как в тумане, или, напротив, слишком ярким, четким, неестественно выразительным), либо слухового (звуки приглушены, доносятся как бы издалека, однообразны, монотонны, оглушительны, чрезмерно выразительны, нежны, сливаются), или вкусового, или тактильного восприятия. Состояния “deja vu” (“дежа вю”, уже виденного) и jamais vu (“жамэ вю”, никогда не виденного) также относятся к психопатологическим расстройствам типа аллопсихической деперсонализации (дереализации).

Аутопсихическая деперсонализация выступает в виде утраты сознания собственного “Я”, необычного его изменения, отчуждения своих действий, возраста, сна. Наиболее яркой формой аутопсихической деперсонализации является так называемая anaestesia psychica dolorosa (“анестезия психика долороза”, болезенное чувство бесчувствия), при котором отмечается ощущение утраты чувств (любви, привязанности, добра, радости, печали, удовольствия и т. п.), сопровождающееся страданием по поводу их отсутствия. Глубокой формой аутопсихической деперсонализации является также нарушение сознания “Я” с заменой сознания “Я” иным “Я”. Такой феномен может отмечаться с 3-летнего возраста в виде отказа от своего имени, патологического перевоплощения в зверюшек, героев сказок и мультфильмов, при игровом перевоплощении в рамках патологического фантазирования. При раздвоении сознания “Я” больной иногда ощущает рядом с собой двойника с расщеплением, раздвоением “Я”.

При соматопсихической деперсонализации нарушение самосознания распространяется на телесную сферу. При этом будто бы чужими, непослушными, не принадлежащими больному становятся отдельные части тела, не согласуются отдельные движения конечностями, собственный голос слышится как бы со стороны. Эти расстройства нередко сопровождаются тревогой, страхом, психомоторным беспокойством.

Феномен деперсонализации выступает в рамках широкого психопатологического и нозологического спектра. Деперсонализация может быть включена в структуру различных синдромов: навязчивого, синдрома патологического фантазирования, конверсионного (истерического), бредового, галлюцинаторно-бредового, депрессивного, маниакального, кататоно-онейроидного синдромов и т.д. Соответственно, деперсонализация может проявляться в рамках различных состояний и заболеваний - от психического здоровья до достаточно тяжелых форм эпилепсии и шизофрении.

Метафизическая (или философическая) интоксикация" представляет собой одностороннюю абстрактную, оторванную от реальности интеллектуальную деятельность. На первый план в данном случае выходят доминирующие в психической жизни больного непрерывные размышления о философских, психологических, социально-экономических, политических, религиозных проблемах, о понятиях, с трудом поддающихся общим определениям, - смерти, смысла жизни, счастья, любви, судьбы и т.п., в процессе которых разрабатываются собственные нелепые, примитивные, поверхностные философские и социальные абстрактные системы. В мышлении таких подростков обнаруживаются признаки рассуждательства, резонерства, нелогичности, расплывчатости, изобилования штампами. Бесплодное мудрствовании подростков носит аутистических характер; в результаты их размышлений оказывается посвященным лишь ближайшее окружение, а сверстников, как правило, отталкивает малопонятное, нелепое, претенциозное содержание “метафизических” идей. Подросток предпочитает “духовно самосовершенствоваться” и “открывать” новые законы мироздания в одиночестве, все больше и больше замыкаясь и ограничивая контакты с бывшими приятелями. Он неохотно посещает школу, все меньше тратит времени на приготовление уроков, запускает учебу, прекращает посещать кружки и секции, гулять и, наконец, совсем перестает выходить из дома, что резко нарушает социальную адаптацию подростка.

Развернутая картина “метафизической интоксикации” с выраженной социальной дизадаптацией подростка в преобладающем большинстве случаев наблюдается при шизофрении. При этом вычурная система абстрактных идей, носящих сверхценный характер, нередко перерастает в бредовое расстройство (сверхценный бред).

Возникающие при психопатиях шизоидного и психастенического круга “метафизические” идеи имеют, в отличие от “метафизической интоксикации” при шизофрении, преимущественно временный, преходящий характер, отличаются реалистичностью, яркостью, привлекательностью для окружающих, понятны им, хотя в силу возраста и недостаточного запаса знаний все же далеки от завершения, однобоки и мало применимы в практической жизни.

Чрезвычайно распространенные в подростковом возрасте ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА проявляются в расторможении и искажении влечений, конфликтах с ближайшим окружением (родителями, приятелями, педагогами), стремлении к асоциальной компании, курении, алкоголизации, употреблении наркотиков, сексуальной распущенности или извращенности, грубости, дерзости, негативизме, оппозиционности, игнорировании школы. При этом различаются девиантное (отклоняющееся от моральных и правовых норм) и делинквентное (противоправное) поведение.

Девиантное поведение характеризуется антидисциплинарными, антисоциальными и суицидальными поступками. Антисоциальность поведенческих расстройств нарастает постепенно - от прогулов и нарушения поведения в школе до отказа от посещения школы, домашних краж, бродяжничания, хулиганства, употребления алкоголя и наркотиков, а далее - к воровству, мошенничеству, разбою, алкоголизму, наркомании и т. д.

Нарушения поведения преимущественно представляют собой ситуационные характерологические реакции в неблагоприятных социально-психологических условиях (непатологические формы девиантного поведения). Патологические формы девиантного поведения возникают у подростков с формирующейся психопатией возбудимого, неустойчивого, истерического, аффективного круга или мозаичного типа при их сочетании с расстройствами невротического уровня - аффективными, соматовегетативными, двигательными и др. Делинквентное поведение в основном наблюдается при психопатиях и личностных акцентуациях. Причины асоциальных и антисоциальных проступков различны в зависимости от типа психопатии. Так, например, интровертированный (шизоидный) подросток нередко совершает кражу, чтобы восстановить справедливость, или ворует предмет своего сверхценного увлечения; чувствительный, страдающий от недостатка любви, депрессивный крадет дома, чтобы обратить на себя внимание родителей или “наказать” их за свою заброшенность; подросток с чертами неустойчивости попадает в ситуацию кражи из-за своей внушаемости, подчиняемости, некритичности; подросток с повышенным настроением совершает кражу для бравады, демонстрации смелости, удачливости, удовлетворения расторможенных влечений; значительно реже воровство у подростка с патологическими влечениями носит характер собственно клептомании (навязчивого воровства).

Девиантное и делинквентное поведение в рамках личностных акцентуаций и психопатий или аффективных расстройств нельзя путать со специфическими для подросткового возраста гебоидными (от Геба – богиня юности в греческой мифологии) расстройствами, всегда имеющими характерную структуру. Гебоидные расстройства характеризуются расторможением и нередко искажением низших, примитивных инстинктов и влечений (в частности появлением чрезмерно ранней или извращенной сексуальности и садизма), эмоциональной холодностью с исчезновением способности к сопереживанию, утратой высших нравственных установок (представлений о добре и зле, приличии, достоинстве, чести, совести и т. д.), эгоцентризмом, враждебностью и агрессивностью даже к самым близким людям. Гебоидные расстройства у подростков, как правило, дополняются признаками “метафизической интоксикации” с поверхностной карикатурной разработкой философских, религиозных, социально-политических и прочих идей антигуманистической направленности и патологическим фантазированием садистического содержания с визуализацией представлений. Фабула идей и фантазий в этих случаях отражает абсурдное оппозиционное, нигилистическое, разрушительное отношение к миру людей в сочетании с противоречащим их содержанию стремлением к самосовершенствованию и “высоким материям”.

При этом подросток с гебоидными расстройствами почти всегда полностью утрачивает всякий интерес к продуктивной деятельности, прекращает учиться в школе, готовиться к поступлению в институт, не интересуется выбором профессии, теряет контакт со своими друзьями, но нередко примыкает к асоциальным и антисоциальным группам подростков. Между тем, даже в группах, близких к криминальным кругам, группах фанатов, хиппи, религиозных сектантов такой подросток выглядит как “белая ворона”, отличаясь нелепостью облика, одежды, поведения, идей, проявляя особую жестокость и бесчувственность. Впрочем, не всегда подросток с гебоидными расстройствами обнаруживает интерес к контактам со сверстниками. При развитии гебоидного синдрома на фоне так называемой Unlust-депрессии (“унлюст” – немецкий - недовольство, отвращение) с преобладанием мрачного недовольства собой и окружающими, отсутствия удовольствия от какого-либо вида деятельности, ненависти, враждебности ко всем, начиная с родителей и кончая человечеством, угрюмостью, брюзгливостью больной нередко вообще перестает выходить из дома, обрывает все контакты со сверстниками, остается совершенно бездеятельным, развивает свои мировоззренческие нигилистические идеи в одиночестве, перестает следить за собой, умываться, одеваться, становится прожорливым, открыто онанирует, издевается над домашними животными, избивает близких, никого не пускает в свою комнату и при этом становится домашним деспотом, подчиняющим своим болезненным интересам жизнедеятельность всей семьи.

Есть редкие случаи возникновения гебоидного синдрома в детском возрасте, что преимущественно проявляется в садистических и сексуальных влечениях при грубо искаженном развитии и эмоциональной тупости. Такие дети издеваются над домашними животными, отрывают куклам головы, вспарывают им животы, стремятся причинить физическую или душевную боль близким и другим детям (кусаются, щиплются исподтишка, пугают, стараются скомпрометировать мать или бабушку, вызвать у них стыд, горе, слезы, например, испортив воздух при гостях, рассказав похабный анекдот, произнеся циничную фразу и т.д.). При этом часто обнаруживается тяга ко всему гадкому, уродливому, мерзкому (любовь к змеям, паукам, рептилиям, сбор мусора, лазание по помойкам, повышенный интерес к испражнениям, похоронам, катастрофам, убийствам, покойникам и явное удовольствие при повторных рассказах о них т. д.). У детей-гебоидов патологическое фантазирование и сверхценные увлечения в основном носят утрированный садистический характер.

В большинстве случаев гебоидные расстройства проявляются в раках подростковой или юношеской шизофрении (эта форма течения шизофрении так и называется “гебоидная шизофрения”), реже - в пубертатном кризе у подростков с психопатией экспансивно-шизоидного или эпилептоидного круга, которые будут рассматриваться позже в соответствующих главах. Есть указания на то, что гебоидные расстройства при шизофрении имеют характер длительного активного периода болезни и постепенно исчезают в юношеском и молодом возрасте, оставляя после себя лишь выраженный в той или иной степени дефект личности.

В заключение приведем историю болезни подростка с несколькими видами психических расстройств.