Оля, 7,5 лет.

Родители обратились к психиатру с жалобами на неожиданную потерю па-мяти, утрату приобретенных школьных навыков, непонимание прочитанного текста.

Девочка родилась от I благополучной беременности. Роды в срок, быстрые, с ягодичным предлежанием. Родилась с весом 3250, закричала сразу. К груди прило-жена только на 5 сутки в связи с выраженной гематомой на головке, "слабостью" ребенка. В первые месяцы жизни отмечался повышенный тонус мышц, дрожание рук. Была очень беспокойна, до 8 мес. кричала днем и ночью. Лечилась у ортопеда в связи с дисплазией тазобедренных суставов. Речевое, интеллектуальное и мо-торное развитие своевременное. С 3 лет посещала детский сад. В течение 1 мес. кричала, отпуская мать, не ела, не играла с детьми, но постепенно привыкла и в дальнейшем посещала детский сад спокойно, хотя больше любила находиться дома. Воспитатели ее хвалили. С детьми были ровные отношения, дружила только с немногими, не сразу знакомилась, долго выбирала подружек. До 5-летнего возраста просыпалась с плачем по 6-7 раз за ночь, чего-то боялась, наутро не помнила о содержании своего страха. С 5 лет отмечалось заикание, которое стало менее выраженным с 7 лет, но все же усиливалось в весеннее и осеннее время. С 6 лет стала посещать школу-гимназию и одновременно музыкальную школу. В школу ходила с удовольствием, очень ответственно относилась к урокам, училась отлично.

Зимой после зимних каникул (2 класс - 7,5 лет) неожиданно плохо почувствовала себя на уроке: возникла резкая головная боль, боли возле пупка. С этого времени перестала выполнять простейшие математические действия, не могла запомнить даже простейших стихов, стала делать множество ошибок в заданиях по русскому языку, перестала понимать объяснения учителя и родителей. Забывала записать и сделать домашние задания, не выполняла поручений. Стала молчаливой, малоподвижной, заторможенной, не сразу отвечала на вопросы родителей. Перестала интересоваться результатами учебы, стала безразлична к оценкам. Появились запоры. Стала беспокойно спать, часто просыпалась. Перестала оставаться дома одна, засыпала только при свете, в присутствии матери. Говорила, что боится, чувствует присутствие в доме постороннего, кажется, что за спиной кто-то стоит. При попытке что-то ей объяснить кричала, плакала, рыдала, сердилась, говорила, что права она, а родители сами делают ошибки в вычислениях, с жаром доказывала свою правоту даже при очевидных ошибках в тетрадях. За неделю резко снизилась успеваемость - получала за классные и домашние задания не выше "3".

На приеме: несколько демонстративна, держится с элементами кокетства, рисовки, но глаза печальные. Стала печальной после того, как уехала бабушка, с бабушкой было хорошо, она ее любит, а родители строгие, недостаточно уделяют ей времени и внимания, заняты своими делами. Постоянно думает о бабушке, скучает, хочет быть с ней. Все время обижается на родителей, считает, что они недостаточно ее любят, а иногда и плохо к ней относятся. Раньше имела способность решать любые задачи, но почему-то ее утратила, потеряла все способности, ничего не помнит, ничего не понимает, не может запомнить ни одного стихотворения. Все забывает, даже записать задания на дом, положить в портфель нужные учебники и тетради. Болит живот, иногда одновременно болит и голова. Боится оставаться одна дома. В углу, где стоят коробки, в темноте видятся страшные силуэты. Чувствует, что кто-то стоит за ее спиной, хотя не слышит посторонних звуков и никого не видит. С подругами встречаться не хочется, не хочется бегать, чувствует себя слабой, разбитой, неинтересны игры на улице. Предпочитает оставаться дома, играет одна в куклы, о которых давно забыла. Держится с родителями капризно, требовательно, иногда что-то доказывает им со слезами на глазах.

В течение 2 недель после начала антидепрессивного лечения стала выполнять задания, но иногда, на несколько часов повторялось состояние "поглупения", непонимания учебного материала. Обследована гастроэнтерологом, невропатологом. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено, анализы - в пределах нормы. Боли в животе и головные боли стали непостоянными, но продолжались еще около 1 мес. Через 2 мес. после начала лечения состояние полностью нормализовалось, успеваемость восстановилась, прошли боли, исчезли страхи, стала оставаться дома одна, спокойно засыпала, снова стала самостоятельна и обязательна.

В данном случае речь идет о типичной для младшего школьного возраста сту-пидной депрессии. Своевременно назначенное лечение позволило в достаточно короткие сроки купировать депрессивное состояние и, следовательно, предотвратить почти неминуемую в подобных случаях учебную дизадаптацию ребенка.

Наиболее частыми в пубертатном возрасте являются депрессии с ведущими расстройствами интеллектуальной деятельности, известными под названием "юношеской астенической несостоятельности". Фундаментальным нарушением в этих случаях является неспособность к концентрации мыслей, отвлекаемость, не связанная с внешними обстоятельствами и в то же время не вызванная наличием доминирующей мысли, вытесняющей актуальное восприятие и усвоение. Это расстройство носит непроизвольный и неуправляемый характер, посторонние мысли воспринимаются иногда как насильственное вторжение. Следующим по частоте симптомом идеаторного нарушения является затруднение понимания смысла. Слушая или читая, подросток понимает отдельные слова, фразы, но не может уловить их логическую взаимосвязь и соответственно понять целое, то есть происходит нарушение высшего познавательного синтеза. Реже встречаются "малые идеаторные автоматизмы" типа "обрывов" мыслей, "отключения" мыслей, параллельных, хаотичных и переплетающихся мыслей, вплоть до полной неспособности к речевому контакту. Эти явления непостоянны, часто носят приступообразный характер, особенно в ситуациях, требующих быстрой сообразительности и имеющих повышенную мотивацию (контрольные, зачеты, экзамены). Как правило, такие приступообразные расстройства мышления сопровождаются выраженной тревогой и страхом "утраты разума". Среди интеллектуальных расстройств следует также отметить нередко встречающиеся жалобы на нарушения памяти. Трудность воспроизведения в основном состоит в невозможности логически связать всплывающие в памяти отрывочные фрагменты, выстроить их в единую цепь, то есть и в данном случае речь идет не об истинном нарушении памяти, а о расстройстве ассоциативного процесса. Динамика этих нарушений в связи с интеллектуальной нагрузкой может быть разной: они могут возникать в самом начале работы, могут нарастать по мере утомления, но все же у большинства больных умственная работоспособность улучшается в вечернее время, что прямо связано с общей закономерностью колебаний активности депрессивного подростка в течение дня. Нарушения мышления в большинстве случаев выступают на фоне снижения активности, энергии, повышенной умственной и физической утомляемости, снижения побуждений и сужения круга интересов. Степень выраженности этих расстройств колеблется от легкой адинамии с чувством усталости, утратой интереса к учебе до ощущения полного физического бессилия, глубокой апатии, непереносимости даже незначительных физических и психических нагрузок. Подростки говорят о необъяснимом изменении своего характера, появлении странного безразличия или, напротив, несвойственной им раздражительности, нетерпимости вплоть до приступов злобы и словесной агрессии. Больные чувствуют себя личностно измененными, утратившими внутреннюю энергию, побуждения, измененными физически - усталыми, слабыми. Практически всем подросткам во время депрессии свойственно нарушение сна, в первую очередь, засыпания, затруднения которого сопровождается неуправляемым потоком неприятных мыслей. Длительный сон не уменьшает утренней вялости и разбитости. В некоторых случаях ночной сон не нарушен, но сонливость сохраняется на протяжении всего дня. Отношение подростков к своему состоянию обычно двойственно и неоднозначно. У них почти всегда отсутствует осознание болезни как патологического процесса, чуждого их психической и физической сущности. Самими подростками и их близкими эти состояния трактуются как усталость вследствие психоэмоциональных нагрузок, а иногда - как лень или проявление дурного характера. В этом одна из причин обращения к врачу спустя месяцы, а иногда и годы после начала депрессии. В то же время почти у всех подростков присутствует чувство собственной измененности и необычности своего самочувствия. Многие из них пытаются улучшить его с помощью различных физических упражнений, приема снотворных или тонизирующих средств, особого режима дня. При этом в виде приступов или постоянно существует страх утратить память, совсем перестать соображать. Очень часто возникает идея совсем освободиться от интеллектуальной нагрузки, бросить школу, найти чисто физическую работу. Порой подростки так и поступают, а попадают к врачу уже при запущенной учебе и угрозе отчисления из школы.

Депрессии у детей и подростков проявляются в рамках различных заболеваний: реактивных (психогенных) депрессий, соматогенных депрессий, невротических депрессий, патологически протекающего пубертатного криза с депрессивными включениями, эндогенных психических заболеваний - маниакально-депрессивного психоза и циркулярной шизофрении. Реактивная депрессия возникает в связи с острой тяжелой психотравмой, актуальной в детско-подростковом возрасте; соматогенная депрессия обусловлена тяжелым соматическим заболеванием, как правило хроническим; невротическая депрессия является результатом длительно существующей, хронической неблагоприятной жизненной ситуации. Эндогенные заболевания - шизофрения и маниакально-депрессивный психоз - являются наследственно обусловленными, конституциональными, развиваются по своим внутренним механизмам, не связанным с внешними обстоятельствами, во всяком случае на отдаленных стадиях течения болезни.

В последние годы обращает на себя внимание рост в детско-подростковом возрасте количества реактивных и невротических депрессий, определенно связанных со школьных обучением, психотравмирующим отношением учителя - "дидактогенных" депрессий. Примером дидактогенной депрессии может быть следующее наблюдение.