Наташа, 15 лет, ученица 9 класса.

Наблюдается нами с 10-летнего возраста. Обратились с жалобами на страхи разнообразного содержания, снижение успеваемости, отказ от посещения школы, частые простудные заболевания, длительное повышение температуры, жалобы на головные боли и неприятные ощущения в ногах.

Беременность, роды без патологии. Вес при рождении 3400, закричала сразу. Раннее развитие речи и моторики - с некоторым опережением. Росла спокойной, активной, была очень привязана к родителям, особенно к матери. Отличалась боязливостью, плохо привыкала к новой обстановке, к новым людям, не сразу подходила к детям, подруг не было. Не нравилось, когда в дом приходили чужие люди, была всегда немногословна, неоткровенна. В детский сад не ходила, воспитывалась дома матерью в связи с трудностями адаптации. Сама говорила, что в детский сад не хочет, повторяла: "Я от тебя никуда не уйду". Отличалась хорошей памятью, рано научилась читать, считать, знала много стихов. В школу пошла 6,5 лет, подготовленная. В первом классе училась отлично, была тихой, ранимой, чувствительной, медлительной, молчаливой, близких подруг не было. Была очень старательна, всегда вовремя готовила уроки, остро переживала неудачи. С середины 2 класса стала получать 4 по чтению в связи с тем, что не соответствовала нормативам "техники чтения". Переживала, плакала, много занималась с матерью дома. Трудности в скорости чтения сохранялись и в 3 классе. В конце 3 класса (9 лет ребенку) стала жаловаться на головные боли, стала часто болеть, причем, заболевала, с точки зрения матери, необычно: повышалась температура до 38,6" на одни сутки, ни насморка, ни кашля, ни боли в горле при этом не отмечалось; в дальнейшем на протяжении длительного времени сохранялась субфебрильная температура. Летом в связи с ремонтом в квартире была отправлена на дачу к бабушке; несмотря на привычную обстановку, в отсутствии матери не спала всю ночь, плакала. Осенью пошла в переформированный класс, к новой учительнице по русскому языку. Одновременно они с младшим братом были переведены в отдельную комнату. Успеваемость снизилась еще больше в самом начале 5 класса: появилось много 3. Учительница жестко говорила с девочкой и с ее родителями по поводу недостаточной техники чтения, в разговоре с соучениками и их родителями говорила, что наша обсле-дуемая совсем "не сильная ученица", как это считали раньше. Кричала в классе, что никого и в том числе и нашу обследуемую, не переведет в 6 класс. С этого времени стала с трудом подниматься утром, неохотно одевалась, не скрывала, что не хочет ходить в школу, что боится учительницу. К вечеру становилась беспокойной, плаксивой, стала бояться, что в окно или в дверь залезут воры, проверяла замок. Неохотно стала ездить в лифте: "Вдруг испортиться?". Появился страх за мать, отца, брата. Все видела в "черном свете". Любые слова матери понимала по-своему, видя во всем только плохое. Так, например, на высказывание матери, что она "с ними поседела", с тревогой спросила: "А ты не умрешь?". В любой поездке постоянно думала о том, что хочет в туалет, не могла из-за этого длительно находиться в транспорте. Особенные трудности возникли с засыпанием: не спала, проверяя, не заснули ли родители, спала очень чутко, постоянно спрашивая, не спят ли они, боялась, что они заснут раньше нее и ей будет страшно от одиночества. Перестала оставаться дома одна, не отпускала мать; даже оставаясь с отцом, не верила, что он дома, без конца проверяла его присутствие. Стала резка, порой груба с братом. В течение осени и начала зимы 98 г. почти непрерывно болела, в основном без кашля и насморка, лишь с повышением температуры - сначала до 38,6", а затем - с длительным субфебрилитетом. Часто жаловалась на головную боль, боли в ногах при ходьбе, усталость. Занимаясь с матерью, стала еще медленнее читать, делать элементарные ошибки в вычислениях, не могла коротко пересказать текста, откровенно признавалась, что "ненавидит" читать.

Анализы мочи и крови, ЭЭГ - норма. По настоянию матери, была направлена к районному детскому психиатру, который сказал буквально: "Пусть бы педиатры лучше лечили, чем ко мне ребенка направлять".

Впервые осмотрена психиатром в возрасте 10 лет. На приеме: пониженного питания, бледная, синева под глазами. Шаркающая походка, согбенная поза, сидит опустив голову, мимика скорбная, совсем не улыбается. На вопросы отвечает односложно, тихим монотонным голосом. При расспросе о школе на глазах слезы. Признается, что боится учительницу, хочет учиться хорошо, но раньше получалось, а теперь почему-то не получается. Стала еще хуже не только читать, но и считать. Учительница к ней плохо относится, занижает оценки, кричит на весь класс, грозит многих оставить на второй года. Испытывает постоянную тревогу, вечером и ночью страшно - боится, что все уснут раньше, чем она, и тогда будет особенно страшно остаться "одной во всем мире". Чувствует себя плохо, потому что часто болеет, жалуется на слабость, часто болит голова, трудно ходить, так как болят ноги, ноги "усталые". Через 5 дней после назначения лечения лечения (амитриптилин 1/4 табл., элениум 1/2 табл. 3 раза в день) стала веселее, спокойнее, играла с детьми, стала засыпать быстро, спать спокойнее. В конце декабря снизилась температура, но после выписки участковым педиатром в школу ходить отказалась. Во время каникул была такой же, как раньше, но при любом упоминании о школе замолкала, сердилась, плакала. Если матери удавалось заставить ее начать заниматься, не хотела отвечать на вопросы, занималась крайне неохотно и непродуктивно. После каникул в резкой форме отказалась ходить в школу. Мать готова была перевести ребенка в другую школу, но когда она пришла за документами, вмешалась администрация – девочке позвонила завуч и уговорила остаться в школе на индивидуальном обучении и с другой учительницей литературы. С 18 января до середины марта девочка посещала только индивидуальные занятия, успевала в основном на 4 и 5. С середины марта стала посещать все уроки в классе, исключая уроки литературы и русского языка. В первых числах мая одноклассницы высказали девочке претензии в том, что она выглядит здоровой, играет, гуляет на улице, но почему-то ей разрешается не посещать уроки учительницы, которую все не любят. И снова девочка отказалась ходить на уроки и закончила 5 класс индивидуально. С 1 сентября 6 класса была переведена в другой класс, училась спокойно, на 4, иногда получала и 3. К отметкам стала относиться спокойнее, но все же отмечалась неуверенность в себе, опасения перед контрольными и зачетами. Исчезли страхи, болевые ощущения, стала хорошо засыпать. В то же время осенью (11 лет) дважды перенесла состояния с повышением температуры, но без катаральных явлений. В отличие от предыдущих, они были более короткими. Продолжала получать небольшие дозы амитриптилина, элениума и этаперазина. В летнее время была спокойна, весела, активна, ничем не отличаясь в поведении от преморбидного уровня. В 7 классе стала еще более уверенной в себе, спокойной в отношении обучения, более самостоятельной. Появилось много подруг, много времени проводила с ними на улице. Перестала к этому времени посещать курсы английского языка, бросила и больные танцы. Осенью в 7 классе (12 лет девочке) перенесла скарлатину в тяжелой форме. Не посещала школу 2,5 мес. Тем не менее после выписки без всяких возражений и переживаний пошла в школу и быстро догнала класс. С весны 2001 г. психотропных препаратов не получала. Очень выросла, похорошела, стала очень привлекательной. Держится скромно, сдержанно, доброжелательно. Немногословна, нетороплива, рассудительна. Дома ее называют «Царевной-Несмеяной» из-за сдержанности чувств: может не смеяться даже если ей смешно, может оставаться индифферентной, если ее ругают или над ней подтрунивают. Очень настойчива, если ей приходится отстаивать свое мнение. Сердится, обижается, если семейные проблемы решаются без ее участия. Сейчас к отцу привязана больше, чем к матери, по-видимому, ему многое доверяет. Немного меньше стала встречаться с девочками, в свободное время предпочитает слушать музыку и мечтать. Считает себя красивой. Очень интересуется нарядами, вертится перед зеркалом. Купила с помощью отца наряд к выпускному вечеру, который поразил мать своей смелостью и некоторой утрированностью молодежной моды. В течение всего 9 класса занималась на подготовительных курсах для поступления в социально-педагогический колледж, но в апреле неожиданно объявила, что будет продолжать учиться в школе, чтобы поступить в ВУЗ.

В данном случае девочка перенесла длительное депрессивное состояние сложной структуры: на первом месте стоит аффект страха; фабула страха, в первое время ограничивающаяся школьными проблемами, быстро генерализуется, охватывая и другие сферы жизни ребенка; массивный психосоматический компонент (частые простудные заболевания, необоснованное и длительное повышение температуры, боли в ногах, головные боли) выступает в сочетании с выраженным «интеллектуальным крахом» и элементами психопатоподобного поведения; депрессивное состояние сопровождается упорной «школьной фобией». Перенесенное депрессивное состояние имело четкую психогенную природу, возникло у сензитивного, тормозимого, очень медлительного ребенка в ответ на неправильное поведение учителя. Невротический (дидактогенный) характер депрессии подтверждается и благополучным выходом из этого состояния, и отсутствием личностных сдвигов после его завершения.

Основная задача профилактической работы при депрессивных состояниях у детей и подростков заключается в реализации природных способностей больного в период активного течения болезни и после его завершения для достижения максимальной адаптации субъекта в обществе по достижении зрелости. Для этого необходимым является непрекращающееся, вопреки болезненным расстройствам, приобретение навыков, знаний, обучение на доступном для данной стадии болезни уровне, в щадящих условиях. Прекращение обучения недопустимо даже при тяжелых формах депрессии. В связи с этим становится очевидным, что грань между профилактикой дизадаптации и реабилитацией в школьные годы является весьма условной.

Первым условием адекватности социо-реабилитационного подхода является ранняя квалификация депрессивного состояния у подростка для своевременного введения терапии и медико-педагогических мер, направленных на профилактику (или восстановление) искажения межперсональных связей и учебной дизадаптации. Неверная диагностика и, следовательно, неадекватность лечения и медико-педагогических рекомендаций (академотпуск, дублирование классов, лечение в санатории общего типа - при соматизированных депрессиях, перевод во вспомогательную школу - при неправильной оценке ступидной депрессии как олигофрении, жесткие меры принуждения, перевод в школу для "трудных" детей – при депрессии с поведенческими нарушениями и т.п.) могут служить причиной нарастающей дизадаптации, которая со временем становится непоправимой.

Вторым условием правильного реабилитационного подхода является вопрос о форме ведения больного: стационарном, полустационарном, амбулаторном. Абсо-лютными показаниями для стационирования подростка являются депрессии с суи-цидальными тенденциями, тревогой, страхом, психомоторным возбуждением или обездвиженностью. Относительные показания для госпитализации при депрессии включают грубые формы школьной дизадаптации, конфликтную ситуацию в семье и школе, отсутствие критики родителей к состоянию ребенка, тяжелые социально-бытовые условия, резистентность психопатологических расстройств к лечению, не-обходимость введения больших доз психотропных средств. Благополучная семейная ситуация, правильное отношение родителей к заболеванию ребенка, взаимопо-нимание между родителями и лечащим врачом составляют условия для амбулатор-ного ведения депрессивного ребенка/подростка.

Начало профилактики школьной дизадаптации и ранней реабилитации по существу совпадает с первым осмотром ребенка или подростка, когда после сбора анамнеза и осмотра ребенка врач проводит разъяснительную работу и рациональную психотерапию с родителями. Основная цель семейной психотерапии заключается в коррекции неправильного отношения к ребенку, крайними проявлениями которого являются жестокие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить, изолировать от сверстников, дать отдохнуть от занятий. Дети и подростки также нуждаются в психотерапии, в доступной форме направленной на доказательство необходимости медикаментозного лечения, регулярных визитов к врачу и продолжение учебы. Основной принцип реабилитации в этом возрасте заключается в удержании или восстановлении депрессивного ребенка или подростка в школе, в непрекращающемся обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от школы и "школьных фобий". Наиболее полноценным всегда остается обучение ребенка/подростка в собственном классе. При амбулаторных формах депрессий необходима попытка сохранить имеющуюся форму обучения, для чего необходимо предпринять меры, направленные на выработку у школьника и его родителей правильной психологической установки на обучение в своей школе, вести разъяснительную работу с педагогами для создания благоприятного психологического климата в коллективе, облегчения учебного режима (2-3 выходных дня в неделю, свободное посещение уроков). В тех случаях, когда на фоне затяжного депрессивного состояния развиваются более тяжелые формы школьной дизадаптации с падением успеваемости и страхом перед школой, необходимо в короткие сроки вводить индивидуальное обучение. По мере ослабления выраженности депрессивных расстройств школьник последовательно проходит стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому - индивидуальное обучение со свободным посе-щением класса - индивидуальное обучение по некоторым предметам с обязатель-ным посещением других предметов - обучение в своем классе с 1-3 дополнитель-ными свободными днями в неделю - обычное обучение. При улучшении состояния очень важен своевременный переход к более сложной форме обучения во избежа-нии привыкания к щадящим условиям учебы. При стационировании больной также по возможности должен посещать учебные занятия: сначала в классе при отделении, затем - при улучшении состояния - в школе при больнице. В дальнейшем при исчезновении депрессивной симптоматики и устойчивости установки на возвращение в школу ребенок или подросток, не проходя упомянутых стадий щадящего обучения, может продолжать обучение по месту жительства.

Адаптационные возможности ребенка/подростка после перенесенных депрессий в большинстве случаев остаются очень высокими. Дублирование классов чаще всего является крайне нежелательной мерой, способной вызвать у школьника усугубление переживаний собственной неполноценности. Еще менее переносим для ребенка перевод во вспомогательную школу, поэтому дети с неожиданным падением успеваемости, полной учебной несостоятельностью, но нормальным предшествующим развитием должны особенно тщательно обследоваться не только психиатром, но и психологом, и дефектологом.

Таким образом, реабилитационно-профилактический подход к школьникам с депрессивными состояниями всегда индивидуален, является длительным, последовательным, преемственным процессом, основу которого составляет сочетание щадящих условий со своевременной активизацией больного для достижения непрекращающегося обучения и воспитания, максимально приближающегося к форме обучения и воспитания здоровых детей, с обязательным пребыванием в коллективе сверстников. Для профилактики и преодоления школьной дизадаптации у детей и подростков с затяжными и тяжелыми депрессивными состояниями необходим комплекс коррекционных мероприятий, объединяющих усилия различных специалистов: психиатров, психологов, психотерапевтов, в том числе семейных психотерапевтов, дефектологов, педагогов - при условии их обязательного тесного контакта с семьей депрессивного школьника.