Полости IV класса.
Вследствие травмы или значительного кариозного поражения могут разрушиться режущие
кромки или углы резцов и клыков. При пломбировании больших полостей сохраняется та же последовательность, что и при пломбировании полостей III класса.
При первичном препарировании устраняют острые кромки и поврежденные участки эмали. После экскавации кариозных тканей определяют цвет и накладывают коффердам. Дентинную рану покрывают прокладкой (карбоксилатными или стеклоиономерными цементами). Если обнаженный дентин находится вблизи пульпы, то предварительно на этот участок можно нанести затвердевающий препарат, содержащий гидроокись кальция. Затем алмазными финирами широко скашивают эмаль зуба (1-2 мм) (рис. 6-13).
Для оральных вогнутых поверхностей применяют розочковидиые препаровочные алмазы, для губных и апроксималь-ных поверхностей - пламевидные алмазы. Так как пломба при применении методики протравливания эмали хорошо удерживается на эмали, то, как правило, нет необходимости в создании макроудерживания с помощью, например, припуль-парных штифтов. Если граница оканчивается на шеечной поверхности в области зубного цемента или дентина, то сохраняется тот же порядок пломбирования, что и для полостей III класса. При наличии значительных дефектов показано изготовление искусственной коронки зуба.
После кондиционирования эмали и нанесения эмальсвязывающего посредника вносят композитный материал. Так как пломбы в полостях IV класса подвержены большим нагрузкам, то необходимо применять мелкозернистые гибридные композиты. Из эстетических соображений на губной поверхности их можно покрывать слоем композита с мелкозернистым наполнителем.
При внесении композитного материала можно пользоваться готовым пластмассовым колпачком (см. рис. 6-1 Зг). Колпачки имеются различного размера и для различной формы зуба. Колпачок разрезают ножницами и в резцовой области перфорируют, чтобы излишек композитного материала мог выдавиться в направлении коронки. Пластмассовую коронку наполняют композитом, надевают на зуб и заклинивают. Далее шпателем удаляют выдавленные излишки композита. Композитные материалы светового отверждения обладают лишь ограниченным промежуточным затвердеванием. Поэтому при их использовании применять готовый колпачок можно только в случае очень незначительных дефектов. При значительных дефектах и использовании готовых коронок целесообразно применять материалы химического отверждения.
С помощью материалов светового отверждения можно свободно моделировать значительные восстановления углов и режущих краев. Для этого, как и в случае с полостями IIIкласса, между зубами заклинивают пластмассовую матрицу. Далее создают непрозрачное ядро из гибридного композита, затем покрывают его на губной поверхности слоем композита с микронаполнителем. Иногда из эстетических соображений этот слой необходимо наносить от шеечной поверхности до режущего края. Толщина отдельных слоев не должна превышать 2 мм. Каждый слой необходимо полимеризовать не менее 40 с со стороны оральной и губной поверхностей. Обработку и полирование выполняют так же, как и при пломбировании полостей IIIкласса.
6.1.4.3 Полости V класса.Пломбирование шеечных гладких поверхностей показано при поражениях твердых тканей 3Уба различной природы: эрозивные изменения, клиновидный дефект и кариес.
При эрозии и клиновидном дефекте первоначально применяют неинвазивное лечение. Это, главным образом, изменение питания (малоэрозивное питание) и способа чистки зубов (напр., техника Штильмана), исключение перегрузок в процессе жевания (устранение гипербаланса и предконтакта). Инвазивное восстановительное лечение показано только в случае болевой симптоматики и для достижения эстетического эффекта.
Кариозные поражения в области коронки устраняют пломбированием после образования полости.
рис. 6-13.Пломбирование сломанного переднего зуба (полость IV класса). После травмы переднего зуба поверхности слома (а) заглаживают алмазными финирами. При этом, после скашивания (1 -2 мм) образуется широкая площадь сцепления с зубной эмалью (б). После нанесения прокладки (в) композитную пломбу устанавливают с помощью готовой адаптированной пластмассовой коронки (г) или пластмассовой матрицы (д)
В корневом цементе или дентине даже при наличии выраженного кариеса профилактическими мероприятиями можно препятствовать его прогрессированию.
При наличии плоских кариозных дефектов удаляют только кариозные ткани (экскаватором или шаровидным бором), а затем фторируют насыщенным фторсо-держащим лаком или гелем. Повторные клинические аппликации фтора проводят каждые 3 месяца. Показано ежедневное применение противобактериальных ополаскивающих растворов (напр., фторид цинка или аминофторид).
При наличии глубоких полостей и недостаточном сотрудничестве пациента показаны пломбы из стеклоиономерного цемента.
Кариес цемента или дентина, распространяющийся в апроксимальную область, можно лечить только ортопедическими методами, а именно изготовлением коронки. Не показано применение композитных пломб для полостей V класса, находящихся исключительно в области корневого цемента, так как их невозможно закрепить адгезивным способом.
Композитные пломбы применяют для полостей V класса, которые полностью или только в области коронки обрамлены эмалью.
При препарировании (рис. 6-14) необходимо помнить, что расстояние от шейки зуба к пульпе незначительно. Поэтому полость препарирования должна отображать кривизну поверхности зуба. С помощью цилиндрических и конических алмазов создают минимальную полость. Очертание полости соответствует ширине кариозного поражения и направленности десны, т. е. имеет почкообразную форму. После экскавации кариозных тканей на шеечной поверхности в большинстве случаев произвольно образуются слегка подкошенные зоны, служащие в дальнейшем дополнительным макромеханическим и ретенционным пунктом.
В случае всестороннего обрамления эмалью все края полости скашивают (не менее 0,5 мм) с помощью розочковидных или цилиндрических боров, затем кондиционируют эмаль, как описано выше. Если устраняют дефект шейки зуба, край которого проходит в области корневого цемента или дентина, на шеечной поверхности выполняют подрезание с помощью небольшого алмазного шаровидного бора. При этом боковое скашивание эмали незначительное. На поверхности коронки препарируют участок ретенции шириной 1,5-2 мм (см. рис. 6-14).
Применение коффердама при препарировании полостей V класса часто затруднительно. Необходимо применять за-жими,позволяющие оттягивать десну. Нередко шеечный край полости предварительно обнажают хирургическим способом.
Как альтернативу коффердаму (при аллергии на латекс, астме, удушающем раздражении) применяют специальную матрицу шейки зуба (рис. 6-15). Ее вводят в десневую борозду, с внешней стороны на участке десневого края наносят эмальевязывающийпосредник и полиме-ризуют его. Получают плотную и прочную матрицу, обеспечивающую гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня.
В качестве прокладки пригодны обычные цементы. Они должны иметь темный
оттенок, так как в противном случае наблюдается просвечивание внутрипломбы, что неприемлемо из эстетических соображений. Предпочтение отдают стек-лоиономерным и карбоксилатным цементам благодаря их связыванию с дентином. При этом применяют быстрозатвердеваю-шие силикатные цементы, так как их можно обрабатывать уже через пять минут.
Во избежание появления пришеечныхкраевых щелей при пломбировании больших и глубоких полостей композит необходимо наносить в два слоя, полностью полимеризуя каждый слой отдельно (не менее 40 с). Для контурирования пломбы применяют светопроницаемые матрицы, удерживая их пинцетом за специальный выступ (см. рис. 6-15).
Обработку пломб выполняют аналогично пломбам III и IV класса с помощью пламевидных или острых мелкозернистых и сверхмелкозернистих алмазных финиров и гибких дисков. Для предотвращения возникновения вторичного кариеса и заболеваний пародонта особое внимание необходимо обратить на то, чтобы пломба не имела нависающих краев и была хорошо отполирована.
При эрозивных поражениях дефекты в области шейки зуба имеют мискообраз-ную форму (см. рис. 6-14). В большинстве случаев препарирование не выполняют. После очистки денгинной поверхности пломбу накладывают способом адгезивного сцепления, используя при этом методику протравливания эмали и дентинсвязывающие посредники.
Так называемая сэндвич-техника (рис. 6-16) применяется в настоящее время лишь в модифицированном виде, так как при классическом пломбировании пришеечных полостей не удается получить пломбу с надлежащим краевым прилеганием.
Рис. 6-14.Формирование полостей V класса:
а - Еслиполость ограничена только эмалью, то композитную пломбу устанавливают после кругового скашивания с применением методики протравливания эмали.
б - Если шеечный край полости лежит в корневом цементе или дентине, то при препарировании на коронке выполняют скашивание эмали, а на шейке - макромеханическую ретенцию.
в - Инвазивное лечение при эрозии проводят только при вогнутой форме поражения или из J эстетических соображений. После скашивания краев эмали в области коронки адгезия к дентину достигается с помощью дентинсвязывающего посредника.
г - При кариесе корня выполняют только макромеханическую ретенцию (подкошенные области). Применение композитных материалов не показано (дентинная жидкость, полимеризационная усадка).
Прокладку из стеклоиономерного цемента не следует протравливать из-за вероятности ее растрескивания и ошибочного протравливания дентина с последующей сверхчувствительной реакцией. Кроме того, вследствие внутреннего сцепления стеклоиономерного цемента и композита во время полимеризационной усадки могут произойти нарушения связей в прокладке с последующим образованием краевых щелей на шеечной поверхности.
Рис. 6-15.При внесении композитных материалов можно применять различные шеечные матрицы. Если полость на шеечной поверхности заканчивается на десневом крае и невозможно установить коффердам (а), то в дес-невую борозду вводят матричную полоску специальной формы (б). С внешней стороны наносят бондинг и полимеризуют. В результате образуется плотная и прочная матрица, обеспечивающая гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня.
Рис. 6-16. Если шеечный край полости V класса расположен в корневом цементе или дентине, то композитные пломбы фиксируют сэндвич-техникой:
а - При классической форме прокладку из стеклоиономерного цемента наносят до шеечного края и протравливают вместе со скошенной эмалью коронки. Но полиме-ризационные силы при затвердевании композита нарушают когезию, вследствие чего образуются краевые щели в области шейки.
б - При модифицированной форме после нанесения прокладки из стеклоиономерного цемента протравливают только эмаль коронки зуба и затем в два слоя наносят композит.
Величина ретенции полостей V класса при применении модифицированной сэндвич-техники удовлетворительна. Однако, если край полости, заполненной композитной пломбой, расположен в корневом цементе или дентине, то ни одна из применяемых методик не исключает образования краевых щелей. Применение композита на данном участке можно рассматривать только как компромиссное решение.
В качестве альтернативы можно пломбировать стеклоиономерным цементом, ковким золотом, а также с помощью разных вкладок (керамических, композитных, золотых).
Дата добавления: 2014-12-22; просмотров: 1131;