Основные эпидемиологические показатели

Основные эпидемиологические показатели, определяющие распространение туберкулеза среди населения в регионе или стране:

• инфицированность;

• риск инфицирования;

• заболеваемость;

• болезненность;

• смертность;

• уровень региональной лекарственной устойчивости МБТ. 

Инфицированность — разность между долей клинически и практически здоровых лиц, дающих положительную реакцию при внутрикожной пробе Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) ППД-Л — сухого очищенного туберкулина Линниковой (аббр. PPD от англ, purified protein derivative — очищенный белковый дериват, Л — Линниковой), и долей лиц, отрицательно реагирующих на эту туберкулиновую пробу. Инфицированность определяют по возрастным группам.

В России, где проводится противотуберкулезная вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ (аббр. BCG от англ. Bacillus Calmette— Guerin — бацилла Кальметта—Герена), а также ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л имеет определенные трудности из-за появления положительных туберкулиновых проб после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. В настоящее время применение внутрикожной пробы с препаратом диаскинтест позволяет качественно провести дифференциальную диагностику инфекционной и поствакцинной чувствительности, поскольку данный препарат у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ, дает отрицательный результат.

Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину.

У инфицированных туберкулезом лиц, особенное наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных посттуберкулезных изменений, имеется высокий риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Чем больше инфицированность населения, особенно детей и подростков, тем большее число взрослых, больных туберкулезом, может появиться в регионе или стране.

Риск инфицирования — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, ранее отрицательно реагировавших на внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и на препарат диаскинтест, у которых в текущем году реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л стала положительной (вираж туберкулиновой чувствительности), т.е. наступило первичное заражение.

Этот показатель в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ — более объективный критерий оценки эпидемиологической ситуации. Он может быть установлен при повторной постановке туберкулиновой пробы по числу лиц с виражом туберкулиновой реакции или ее усилению на 6 мм и более у лиц, ранее подвергавшихся иммунизации вакциной БЦЖ. 

Особое значение в эпидемиологии туберкулеза имеет определение показателей инфицированности и риска первичного заражения в детском и подростковом возрасте (1 — 17 лет). Высокая частота этих показателей в регионе или стране определяет высокий уровень заболеваемости вторичным туберкулезом взрослых в результате эндогенной реактивации.

Заболеваемость — количество впервые выявленных случаев туберкулеза, зарегистрированных в регионе или стране в текущем году. Этот показатель вычисляется из количества впервые выявленных больных при расчете на 100 000 населения.

При эпидемиологических исследованиях отсутствует возможность дифференцирования первичных и вторичных форм туберкулеза, поэтому случаи туберкулеза, несмотря на различный патогенез, регистрируются суммарно.

Показатель заболеваемости может быть рассчитан также среди различных возрастных групп у мужчин и женщин (чаще болеют мужчины в возрасте 30—50 лет). При этом важное эпидемиологическое значение имеют показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей до 1 года жизни, а также показатель заболеваемости деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с выделением МБТ. Эти показатели свидетельствуют о высоком риске первичного заражения из-за наличия большого количества источников инфекции и плохо поставленной работе по их выявлению и профилактике туберкулеза в регионе или стране. Расчеты экспертов ВОЗ установили, что при выявлении у одного ребенка туберкулезного менингита в окружении имеются 10 невыявленных взрослых с выделением МБТ.

Уровень региональной лекарственной устойчивости МБТ, в том числе множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), — процентное количество впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в том числе с МЛ У. Рассчитывается из количества больных выделителей МБТ, выявленных в конкретном регионе или стране за прошлый год.

Данный показатель имеет решающее значение при выборе комбинации противотуберкулезных препаратов для регионального режима химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных лекарственной чувствительности МБТ при посеве мокроты на питательные среды.

Болезненность (общее число больных или контингенты больных туберкулезом) — количество больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях на конец года в расчете на 100 000 населения.

Большое эпидемиологическое значение для этого показателя имеет общее число выделителей МБТ, а среди них — количество пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ, в том числе с МЛУ. Именно эти показатели определяют резервуар туберкулезной инфекции, в том числе резервуар МБТ в регионе или стране с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Смертность — количество больных, умерших в текущем году от туберкулеза. Вычисляется из числа умерших лиц на 100 000 населения.

Показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность выявления и диагностики. В частности, состояние диагностики туберкулеза иллюстрируется показателем смертности у больных, лечившихся менее 1 года, а также удельным весом лиц, у которых диагноз туберкулеза поставлен только после смерти.

С эпидемиологической точки зрения очень важно, где наступила смерть — при пребывании больного в больнице или дома. Последнее условие создает большой риск для окружающих из-за рассеивания микобактерий, трудностей при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Профилактика.Совокупность показателей инфицированности, риска инфицирования, заболеваемости, уровня региональной лекарственной устойчивости МБТ и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс величиной резервуара инфекции в регионе и в целом по стране.

Расчеты экспертов ВОЗ (Styblo, Sutherland, 1973) показали, что для благоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, характеризующейся его ликвидацией как распространенного заболевания в регионе или стране, необходимо добиться следующих показателей:

• инфицированность детей до 14 лет не должна превышать 1 %;

• ежегодный риск инфицирования детей до 14 лет не должен превышать 0,1%;

• заболеваемость взрослых должна быть в пределах 5—10 случаев на 100 000 населения; 

• смертность должна быть в пределах 1—2 случая на 100 000 населения;

• уровень первичной МЛУ МБТ не должен превышать 3%.

В современных условиях динамика распространенности туберкулеза должна оцениваться в условиях осуществления современной программы противотуберкулезных мероприятий, которая закреплена в следующих документах.

• Закон Российской Федерации от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».

• Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».

• Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

• Приказ Минздрава РФ от 13.02.2004 № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

• Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом».

• Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.11.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».

В аспекте реализации современной Национальной программы противотуберкулезных мероприятий необходимы участие государства и всей системы общественного здравоохранения, а также полноценное финансирование. При этом следует учитывать два основных направления в борьбе с туберкулезом, с помощью которых можно контролировать и управлять распространение туберкулезной инфекции.

• Первое направление — проведении специфической профилактики туберкулеза, т.е. противотуберкулезных мероприятий среди здорового населения, наиболее угрожаемого в отношении заболевания:

- обязательная противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ детей и подростков;

- химиопрофилактика (превентивное лечение) угрожаемых по заболеванию туберкулезом групп населения.

• Второе направление— проведение мероприятий, цель которых — уменьшение резервуара инфекции:

- ежегодные профилактические осмотры с обязательными флюорографическими исследованиями органов грудной клетки всего взрослого населения; 

- раннее и своевременное выявление больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, а также лиц с потенциально опасными формами туберкулеза (у которых при прогрессировании туберкулезного процесса могут выделяться МБТ);

- раннее проведение комплексного лечения больного до полного клинико-анатомического излечения туберкулеза и восстановления трудоспособности либо до стойкого прекращения выделения МБТ и улучшения качества жизни при хронических формах, когда полного излечения добиться невозможно.

Эпидемиологический эффект от этих мероприятий зависит не только от конкретных мер по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, но и от организационных форм их проведения, позволяющих охватить выделенные контингенты населения и группы больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих. Масштабы проведения противотуберкулезных мероприятий, входящих в первое и второе направления, зависят от конкретной эпидемиологической ситуации в регионе или стране и выработанной Национальной программы борьбы с туберкулезом.