ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Аномалии рефракции и возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия) занимают первое место по обращаемости в глазные кабинеты. Показатели распространённости близорукости (миопии), гиперметропии, пресбиопии по данным медицинских осмотров на 1000 населения края в городской местности составляют соответственно 128, 160 и 163, а в сельской –112, 136 и 147.

Аномалии рефракции и косоглазие могут ограничивать выбор будущей профессии и профессиональные возможности лиц, пользующихся оптической коррекцией зрения. Осложнённая миопия высокой степени – так называемая «миопическая болезнь» – является одной из основных причин инвалидности по зрению (у нас в крае – 15 – 20%, по России – 16%). В связи с этим, возрастает роль и ответственность, к которому обращается пациент с рассматриваемой патологией органов зрения, в выборе рекомендаций по способам коррекции аномалии рефракции и расстройств аккомодации, принципам лечения косоглазия.

Итак, что же такое рефракция? Рефракция – это степень преломления лучей света в любой оптической системе, в том числе и в глазу, выраженная в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с фокусным расстоянием в один метр. Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее будет преломляющая сила оптической системы и наоборот.

1 1

D = – или F = – , где «D» - оптическая сила линзы в дптр.,

F D а «F» - фокусное расстояние линзы в м. или см.

Оптическую систему глаза (физическую рефракцию) составляют роговица, влага передней и задней камер, хрусталик и стекловидное тело, а также взаимоотношение (расстояние) между ними. Преломляющая сила или физическая рефракция глаза составляет от 52 до 70 диоптрий (в среднем 60 диоптрий).

Для клиники важно знать оптическую установку глаза, при которой фокусировка любой рассматриваемой точки относительно сетчатки, позволяет видеть её наиболее ясно. Это обеспечивается клинической рефракцией глаза, которая характеризуется следующим:

- положением самой дальней от глаза точки, которую обследуемый чётко видит без напряжения глаза, т.е. в состоянии покоя аккомодации. Эта точка называется «дальнейшей точкой ясного зрения» (PR);

- положением заднего главного фокуса глаза по отношению к сетчатке (F);

- соотношением оптической силы преломляющего аппарата глаза (физической рефракции) – D с длиной его передне-задней оси – L;

- отношением глаза к положительным (собирающим) и отрицательным (рассеивающим) оптическим линзам.

В связи с этим, основоположник учения о клинической рефракции Дондерс ввёл понятие о трёх видах её: эмметропии (Em), миопии (M) и гиперметропии (Hm).

Эмметропия представляет собой соразмерную, самую оптимальную разновидность рефракции, когда задний главный фокус глаза (F) совпадает с сетчаткой, PR находится в бесконечности ∞, D=L. Эмметропы хорошо видят и вдаль, и вблизи. В оптической коррекции зрения они не нуждаются. К несоразмерным разновидностям рефракции – аметропия – относятся миопия и гиперметропия.

При миопии (близорукости) главный фокус F находится перед сетчаткой поскольку физическая рефракция миопического глаза сильная, по сравнению с эмметропическим и гиперметропическим глазом, и D>L или L>D (рефракционный и осевой варианты миопии). В этом случае на сетчатке могут фокусироваться только расходящиеся лучи света, идущие от дальнейшей точки ясного зрения, находящейся на более близком, чем при эмметропии, расстоянии (PR < ∞). Поэтому миопы плохо видят вдаль и лучше – вблизи (отсюда и термин – «близорукость»).

При гиперметропии (дальнозоркости) главный фокус F находится позади сетчатки, так как физическая рефракция этого глаза слабая и тоже не соответствует длине его оси (D<L или L<D). В глазу с гиперметропической рефракцией могли бы соединяться в фокусе на сетчатке лишь сходящиеся лучи, но их в природе нет. Поэтому такой глаз не имеет реальной дальнейшей точки ясного зрения, а мнимая PR находится в отрицательном пространстве позади глаза. Гиперметропы без напряжения аккомодации нечётко видят вдаль, но особенно – вблизи.

Поскольку эмметропия переставляет собой наиболее оптимальный вид рефракции, обеспечивающей хорошее зрение вдаль и вблизи, эмметропы не нуждаются в коррекции зрения. Лишь после 40 – 45 лет с возрастным ослаблением преломляющей способности хрусталика (и аккомодационного аппарата в целом) эти лица будут нуждаться в коррекции зрения для близи положительными (+), искусственно усиливающими рефракцию оптическими линзами. Миопы, обладающие сильной рефракцией, нуждаются для хорошего зрения вдаль в ослаблении рефракции рассеивающими, отрицательными ( – ) линзами, которые переместят фокус на сетчатку. Гиперметропам с их слабой рефракцией требуется усиление её собирательными, положительными линзами. На практических занятиях Вас научат доступным способам определения вида и степени клинической рефракции.

Иногда встречаются случаи, когда рефракция одного и другого глаза различна, или одна и та же по виду, но разная – по степени; это так называемая анизометропия. Гораздо чаще приходится иметь дело с астигматизмом – сочетанием в глазу различной степени одной и той же рефракции или даже различных видов её. При этом отсутствует единый фокус на сетчатке, в связи с чем острота зрения без коррекции чаще всего понижена. Коррекция же астигматизма очковыми стёклами представляет определённые трудности и не всегда эффективна.

В процессе жизнедеятельности человеку постоянно необходимо чётко видеть на разных расстояниях. Зрение в дальнейшей точке ясного видения обеспечивает статистическое состояние клинической рефракции. Для чёткого же видения предметов, находящихся на разном удалении от глаз, требуется включение динамическойрефракции. Это осуществляется с помощью сложного физиологического приспособительного механизма, который называется аккомодация. Она позволяет в целях сохранения ясного зрения на различных расстояниях постоянно изменять преломляющую силу оптической системы глаза. У гиперметропов и эмметропов аккомодация включается с целью усиления рефракции для обеспечения чёткого видения объектов, находящихся на близком расстоянии от глаза. Это происходит, в основном, за счёт изменения кривизны и преломляющей силы хрусталика. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный, который обеспечивается сокращением и расслаблением цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный степенью эластичности капсулы хрусталика, цинновых связок и самого хрусталика. Однако с возрастом уменьшаются возможности обоих этих компонентов в акте аккомодации. Это наглядно проявляется в постепенном удалении от глаза ближайшей точки ясного зрения (PР). Так в 10 лет PР находится в 7 см. от глаза, в 20 лет – в 10 см., в 30 лет – в 14 см., в 40 лет – в 25 см. и в 60 – 65 лет – практически сливается с дальнейшей точкой ясного зрения, т.е. аккомодация почти полностью утрачивается.

Возрастное физиологическое уменьшение аккомодативной способности глаза для близи называется пресбиопией. У эмметропов это становится практически ощутимым в возрасте 40 – 45 лет. Ослабление аккомодации происходит при всех видах рефракции. Однако раньше других это замечают лица с гиперметропической, слабой рефракцией; затем – эмметропы и гораздо позднее – миопы, обладающие сильной рефракцией. Корригируется пресбиопия назначением для близи усиливающих рефракцию положительных очковых линз при эмметропии и гиперметропии, или уменьшения оптической силы отрицательных линз – при миопии.

Иногда гиперметропам при ослабленной аккомодации очки с (+) линзами для работы на близком расстоянии приходится назначать раньше 40-летнего возраста. Иначе у них возникает зрительное утомление (аккомодативная астенопия), которая выражается в сливании букв во время чтения, неприятных, даже болезненных ощущениях в глазах и в области лба. У детей дошкольного и школьного возраста (особенно у гиперметропов и эмметропов) за счёт чрезмерного напряжения цилиарных мышц при длительных зрительных нагрузках на близком расстоянии может развиться спазм аккомодации. Как правило, это сопровождается искусственным усилением рефракции. Поэтому детям очки следует подбирать лишь после паралича аккомодации – закапывания 0,5 – 1% раствора атропина в течении 7 – 10 дней (или 2,5 % раствора ирифрина).

Прежде, чем перейти к принципам коррекции различных аномалий рефракции и пресбиопии, необходимо хотя бы кратко дать клиническую характеристику аметропий.

Гиперметропия – по происхождению делится на рефракционную и осевую, последняя встречается чаще. По течению различают гиперметропию явную – без циклоплегии, скрытую – на высоте циклоплегии и полную, а по степени - слабую (до 3,0 дптр.), среднюю (до 6,0 дптр.) и высокую (выше 6,0 дптр.). В молодом возрасте гиперметропы слабой и средней степени за счёт искусственного усиления рефракции напряжением аккомодации могут довольно хорошо видеть вдаль и вблизи даже без очковой коррекции, однако при высокой степени гиперметропии не всегда достигается хорошая острота зрения и с очковой коррекцией. К осложнениям гиперметропии относятся: аккомодативная астенопия, спазм аккомодации, воспаление краёв век (блефариты), конъюнктивит, сходящееся косоглазие, т.н. ложный неврит зрительного нерва.

Миопия – по происхождению также делится на рефракционную и осевую. По времени возникновения миопия может быть генетически обусловленной или врождённой (3 – 5%) и приобретённой – так называемой «школьной». Эта форма миопии встречается гораздо чаще. По последним данным в Москве 25% учащихся заканчивают школу миопами, в Китае – до 50%, в Японии – до 60%. В связи с этим по клиническому течению различают непрогрессирующую (стационарную) – 65% и прогрессирующую миопию – 35%. И, наконец, по степени она подразделяется на слабую – до 3,0 дптр., среднюю – до 6,0 дптр., высокую – свыше 6,0 дптр.

При прогрессирующей миопии средней и , особенно, высоко степени, могут развиться следующие осложнения: за счёт растяжения оболочек глаза (в т.ч. хориоидеи и сетчатки) может образоваться миопический конус и даже – миопическая стафилома, хориоретинальные дистрофические очаги, атрофический пигментный очаг в макулярной области (пятно Фукса), отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело, помутнение хрусталика (осложнённая катаракта) и др. Указанные осложнения нередко приводят к значительному снижению зрительных функций и инвалидизации.

В современной научной концепции формирования и развития миопии основными факторами являются следующие: 1) генетический (предрасполагающий); 2) длительная работа на близком расстоянии, приводящая к перегрузке аккомодационного аппарата глаз и конвергенции, что вызывает спазм аккомодации и развитие «ложной миопии»; 3) слабость цилиарной мышцы и склеры у детей, предрасположенных генетически к миопии, что ведет к компенсаторному растяжению глазного яблока и развитию истинной миопии.

В подсистеме «Охрана зрения детей», которая разработана и реализуется в нашем крае, большое внимание уделяется профилактике развития миопии и лечению её в случаях выраженного прогрессирования.

Каковы же принципы коррекции аномалий рефракции? Их можно разделить на оптические и хирургические методы. К первым относятся наиболее распространенные методы коррекции аметропий – с помощью очковых линз. По принципу действия они подразделяются на:

- собирающие линзы, усиливающие любую рефракцию глаза, обозначаются знаком (+), они назначаются для коррекции гиперметропии и пресбиопии;

- рассеивающие линзы, ослабляющие любую рефракцию глаза, обозначаются значком (-); они применяются для коррекции миопии;

- цилиндрические линзы, по своему могут быть собирающими (+) и рассеивающими (-), используются для исправления астигматизма;

При значительном снижении зрения, обусловленном органическими поражениями сетчатки и зрительного нерва, применяют телескопические очки. Они представляют собой систему линз, действующую подобно биноклю, значительно увеличивая размеры рассматриваемых предметов. Подбор очковой коррекции (особенно сложных видов её) производится врачом-окулистом или оптометристом и завершается оформлением соответствующего рецепта.

В большинстве случаев очковая коррекция даёт хорошие результаты, но нередко по условиям и характеру работы пользоваться очками не представляется возможным. Кроме того, существует немало различных дефектов зрения, которые не удаётся достаточно эффективно корригировать даже сложными сферо-цилиндрическими и торическими очковыми линзами. В таких ситуациях с успехом используются контактные линзы. Их подбирают и изготавливают в специализированных кабинетах и лабораториях из полимерных или гидрофильных материалов.

В течение последних десятилетий интенсивно развиваются хирургические методы лечения прогрессирующей миопии и хирургической коррекции стационарной миопии, гиперметропии и астигматизма.

При прогрессирующей миопии средней и высокой степени применяются различные операции склеропластики, направленные на укрепление ослабленной, растянутой склеры в заднем отделе глаза и улучшение питания его оболочек за счёт повышения интенсивности гемодинамики и обменных процессов. Показаниями к таким операциям как у взрослых, так и у детей, является прогрессирование миопии на 1,0 дптр. и более в год, а также начальные и выраженные изменения на глазном дне. Для склеропластики используют консервированные донорские ткани: склеру, твердую мозговую оболочку, хрящ и специальные биоматериалы «Аллопланты». Причём эти операции производят нередко в комбинации с реваскуляризацией заднего полюса глаза, а также медикаментозным общим и местным лечением.

При стационарной миопии до 7,0 дптр., а также при различных видах миопического астигматизма применяются операции на роговице – кератотомии. Эти операции были разработаны в начале 70-х годов в МНИИМГ под руководством профессора С.Н. Фёдорова. Принцип операции заключается в нанесении на переднюю поверхность роговицы в заданных меридианах определённого количества неперфорирующих надрезов. При определении объёма операций и прогноза их результатов используется компьютерная обработка программ на каждую операцию.

Для хирургической коррекции миопии высокой степени применяются такие операции, как кератомилёз, эксимерлазерная кератопластика, межслойная кератопластика и другие.

При гиперметропии и гиперметропическом астигматизме используют различные операции термокератокоагуляции (ТКК) с дозированным усилением рефракции роговицы в заданных меридианах, а также операции аутокератопластики, кератофакии и эксимерлазерной кератопластики.

Вам следует знать, что имеются определённые показания и противопоказания к проведению рефракционных операций на роговой оболочке. Поэтому для конкретного решения этих вопросов рекомендуйте пациентам обращаться непосредственно в центр хирургической коррекции аномалий рефракции.

Косоглазие. Эта патология встречается у 1,5 – 2% детского населения, является не только косметическим дефектом, но и оказывает негативное влияние на психическое развитие ребенка, формирование его характера в социальном аспекте. Кроме того, косоглазие может вызвать глубокие расстройства бинокулярного зрения и ограничивает возможность выбора профессии. Косоглазие подразделяется на кажущееся: мнимое и скрытое и явное – содружественное и паралитическое.

Следует помнить, что ни мнимое, ни, в большинстве случаев, скрытое косоглазие, не является патологией глазодвигательного аппарата и чаще всего в лечении не нуждается, т.к. бинокулярное зрение при этом не нарушается.

Содружественное косоглазие может быть сходящимся и расходящимся, односторонним (монолатеральным) и двусторонним (альтернирующим). Основными признаками содружественного косоглазия являются:

- сохранение подвижности глаз в полном объёме;

- стойкое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации;

- угол первичного отклонения (т.е. чаще косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (чаще фиксирующего глаза);

- отсутствие двоения, хотя бинокулярного зрения, как правило, нет.

Большое подспорье для Вас в диагностике косоглазия будут иметь целенаправленный сбор жалоб и анамнеза. У родителей ребёнка с косоглазием нужно выяснить: когда он начал косить, как это возникло – постепенно или внезапно, чем могло быть обусловлено появление косоглазия; как протекали беременность, роды и послеродовый период; чем болела мать ребёнка до его рождения, не было ли у неё хронической интоксикации, физической или психической травмы; имеется ли косоглазие у кого-нибудь в семье и др. Пусковыми моментами возникновения косоглазия у ребёнка могут быть испуг, травма головы, перенесённые заболевания (особенно инфекционные) и т.д.

В результате длительного существования косоглазия в 60 – 65% случаев возникает серьёзное осложнение, которое называется амблиопия. Это значительное снижение зрения косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне.

Паралитическое косоглазие чаще бывает у взрослых, чем у детей. Главным признаком его является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия поражённой мышцы. Угол вторичного отклонения (здорового глаза) больше первичного (пораженного глаза). Частым признаком является мучительная диплопия (двоение), которое исчезает после восстановления нормального положения глаз.

Лечение содружественного косоглазия следует начинать с момента установления диагноза. Конечной целью лечения является восстановление правильного положения глаз и выработка бинокулярного зрения. Лечебные мероприятия должны быть комплексными, последовательно этапными и требуют длительного времени. Но чем раньше будет начато лечение косоглазия, тем больше шансов на эффективный исход.

Основные признаки паралитического косоглазия:

· этот вид косоглазия чаще бывает у взрослых, чем у детей;

· ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия поражённой мышцы;

· угол вторичного отклонения (здорового глаза) больше угла первичного отклонения (поражённого глаза);

· частым признаком косоглазия является диплопия – двоение.

Лечение паралитического косоглазия надо проводить после терапии основной болезни – травмы черепа и головного мозга, кровоизлияния в области ядер глазодвигательных нервов; менингита, энцефалита, токсического и инфекционного неврита глазодвигательных нервов и др. Поэтому лечению паралитического косоглазия должно предшествовать тщательное неврологическое обследование больного. При стойких парезах и параличах глазодвигательных мышц показано оперативное лечение. Его следует проводить не ранее 6 – 12 месяцев после активного лечения и стабилизации основного процесса.

Лекция № 5