АнатомО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ С КЛИНИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ

Актуальность темы

Знания анатомо-физиологических особенностей органов зрения и их вспомогательного аппарата необходимы Вам для последующего изучения их функций и клиники глазных болезней; для осмысления того, как возникают и развиваются патологические процессы в глазах, возможной взаимосвязи их с общесоматической и стоматологической патологией.

Прежде всего, следует отметить, что, несмотря на доступность глаз к воздействию самых разнообразных экзогенных факторов, органы зрения благодаря особенностям анатомического строения как самих глазных яблок, так их защитного и вспомогательного аппарата довольно надёжно защищены от этих воздействий.

Глазница (orbita) с её содержимым является не только вместилищем глазного яблока, но и выполняет защитные функции по отношению к нему. При изучении строения орбиты обратите внимание на то, что со всех сторон она топографически тесно граничит с различными анатомическими образованиями. Кроме непосредственной близости лобной, решётчатой, верхнечелюстной пазух; нижневисочной, крылонёбной, передней черепной ямок и мозга, через отверстия и щели в орбиту и из неё входят и выходят многочисленные сосуды и нервы, связывающие глазницу с этими образованиями, полостью черепа и мозгом.

Верхняя стенка глазницы анатомически граничит с лобной пазухой, а средняя и задняя треть стенки отделяет её от передней черепной ямки и её содержимого. В связи с этим, различные патологические процессы (воспалительные, опухолевые) могут легко распространяться в орбиту. Травматические же повреждения целостности верхней стенки следует рассматривать не только, как орбитальные, но и как черепно-мозговые ранения со всеми вытекающими последствиями их.

Латеральная стенка отделяет глазницу от височной ямки и является наиболее прочной из всех стенок. С клинической точки зрения эта стенка может рассматриваться как наиболее «благополучная», т.к. она не граничит с придаточными пазухами носа. Но, в то же время, в силу своего топографического положения латеральная стенка может более часто подвергаться травматическим воздействиям. В образующих эту стенку костях могут развиваться патологические процессы: остеомиелит скуловой кости, различные опухоли большого крыла клиновидной кости.

Нижняя стенка служит как бы «крышей» верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и далеко не всегда является достаточно надёжной преградой для различных патологических процессов, протекающих в ней. При острых и хронических гайморитах возможно вовлечение в воспалительный процесс и содержимого орбиты. Могут прорастать в неё и новообразования из верхнечелюстной пазухи.

Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы, она отделяет её от решётчатой пазухи и сзади – от клиновидной пазухи. На этой стенке глазницы имеется множество отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Указанные особенности обуславливают относительную лёгкость повреждений медиальной стенки и вовлечение содержимого глазницы при воспалительных и др. заболеваниях решётчатого лабиринта. При тупых травмах черепа и глазницы возможен своеобразный клинический симптом – эмфизема век и глазницы, обусловленная проникновением воздуха из ячеек решетчатого лабиринта.

Глазница довольно широко сообщается с пограничными областями через большие и малые отверстия, щели и каналы, пронизанные сосудами и нервами. На вершине глазницы имеется отверстие зрительного канала, которое открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал из глазницы в полость черепа проходит зрительный нерв, а из неё входит глазная артерия.

На границе между верхней и латеральной стенками глазницы в её заднем отделе имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. Через эту щель проходят: глазной нерв – первая ветвь тройничного нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию всем внутриорбитальным структурам и придаточного аппарата глаза; глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, обеспечивающие двигательную иннервацию экстрабульбарных мышц глазного яблока; верхняя глазная вена. Поэтому при патологических процессах в области верхней глазничной щели может развиться полный или неполный симптомокомплекс, носящий название «синдрома верхней глазничной щели». Он включает опущение верхнего века (птоз), ограничение подвижности или неподвижность глазного яблока, широкий зрачок, расстройства чувствительности в зоне иннервации глазного нерва, а также расстройство венозного оттока в глазнице и экзофтальм.

Между латеральной и нижней стенками глазницы в её заднем отделе располагается нижняя глазничная щель. Она соединяет глазницу с крылонёбной и нижневисочной ямками и в норме закрыта соединительнотканной перегородкой. Через нижнюю глазничную щель проходят анастомозы между венами глазницы с венозным сплетением крылонёбной ямки и глубокой веной лица. Кроме того, через эту же щель в глазницу проходят подглазничный нерв с одноименной артерией и скуловой нерв.

На медиальной стенке орбиты имеются решётчатые отверстия, через которые в решётчатый лабиринт и полость носа из глазницы проходят передние и задние решётчатые артерии, вены и нервы. Указанные отверстия сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решётчатого лабиринта и полостью носа.

В самой переднемедиальной части глазницы располагается слёзный канал, который сообщает её с нижним отделом полости носа, и в этом канале проходит носослёзный проток.

Таким образом, разнообразные патологические процессы (в первую очередь воспалительные) могут легко распространяться с окружения глазницы в неё и наоборот. Например, при экстракции верхнего 1-го или 2-го премоляра инфекция из верхнечелюстной пазухи может быть довольно быстро занесена в орбиту и даже в мозг.

Изнутри все стенки глазницы выстланы тонкой, но довольно плотной соединительнотканной пластинкой – надкостницей. Она имеет следующие особенности, которые могут иметь клиническое значение: надкостница плотно срастается с костями глазницы только у входа в неё и по краям отверстия зрительного канала. На остальном же протяжении надкостница соединена со стенками глазницы рыхло, и это создает амортизирующий эффект надкостницы.

Во многих местах надкостница пронизана сосудами и нервами. При травмах орбиты и воспалительных процессах в ней надкостница может легко отслаиваться. К надкостнице прикрепляются эластичные, тонкие, соединительнотканные связки, вплетающиеся в склеру глазного яблока. Это обеспечивает стабилизацию его в глазнице и в то же время не ограничивает подвижность глаз.

От костных границ входа в глазницу начинается тарзоорбитальная (глазничная) фасция, которая прикрепляется в толще верхнего и нижнего век, выполняя защитную роль в виде своеобразного «занавеса». Он выполняет защитную функцию: при сомкнутых веках предохраняет глаз от отрицательных внешних воздействий. Кроме того, тарзоорбитальная фасция служит барьером для воспалительных процессов, которые могут переходить со вспомогательного аппарата на глазное яблоко (в т.ч. со слёзной железы и слёзного мешка, которые отделяются этой фасцией от содержимого орбиты).

Содержимое глазницы включает: в переднем отделе расположено глазное яблоко, отделённое от заднего отдела её теноновой капсулой (фасцией). В заднем, ретробульбарном отделе, расположены 6 глазодвигательных мышц, крупные артериальные и венозные сосуды, нервы, а также довольно выраженная жировая клетчатка, которая выполняет защитную и амортизирующую функции по отношению к глазному яблоку.

Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет шаровидную форму, слегка вытянутую в передне-заднем направлении, что при целостности глаза определяет равномерное распределение давления как с внутренней, так и с наружной стороны его. Это в немалой степени защищает глазное яблоко от повреждений при значительных отрицательных внешних воздействиях. Схематически глазное яблоко включает три оболочки и содержимое его. К оболочкам глаза относятся: наружная, включающая роговицу и склеру; сосудистая система (сосудистый тракт) состоит из радужки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки - хориоидеи; внутренняя оболочка – сетчатка. Содержимое глазного яблока составляют водянистая влага передней и задней камер, хрусталик и стекловидное тело.

Наружная фиброзная капсула глазного яблока – склера состоит из плотной соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых и эластических волокон. Она выполняет формообразующую и защитную функции, непрозрачна, бедна собственными кровеносными сосудами. К склере прикрепляются 6 глазодвигательных мышц, передняя часть склеры покрыта конъюнктивой.

С клинической точки зрения следует отметить три физиологических места истончения склеры. Средняя толщина её составляет 1,0 – 1,2 мм; в месте перехода склеры в роговицу (лимб) она истончается до 0,6 мм, т.к. здесь под склерой проходит тонкостенный венозный синус – шлеммов канал, являющийся началом переднего пути оттока внутриглазной жидкости. В области экватора глазного яблока склера ещё тоньше – 0,3 – 0,4 мм.

В указанных местах при сильной контузии глазного яблока могут происходить разрывы его, сопровождающиеся значительным кровотечением. В заднем полюсе толщина склеры составляет около 1,0 мм. Однако, в том месте, где через неё проходит зрительный нерв, она представлена лишь тонкой решётчатой пластинкой, толщина которой составляет всего 0,2 – 0,3 мм. За счёт этого происходит удлинение передне-заднего размера глаза при прогрессирующей близорукости высокой степени и возможна экскавация (углубление) соска зрительного нерва при значительно повышенном внутриглазном давлении.

Роговица (cornea) – передняя, прозрачная часть фиброзной оболочки глазного яблока, диаметром 10,5 – 11,5 мм. Основные физиологические свойства её: прозрачность, высокая преломляющая способность в 40,0 – 42,0 диоптрии и очень высокая чувствительность. При различных патологических состояниях роговицы в первую очередь нарушаются указанные свойства её. Кроме того, в норме роговица не имеет сосудов, сферична, гладкая, блестящая, влажная; эти свойства её также могут нарушаться в результате различных заболеваний и травм роговицы. Прозрачность роговицы обусловлена в первую очередь тем, что в норме в ней преобладают водорастворимые фракции белков. При патологических состояниях белковая структура и химический состав роговицы нарушаются, вследствие чего страдает прозрачность её.

В роговице различают 5 слоёв: самый поверхностный – передний эпителий, является продолжением конъюнктивы глазного яблока. Отличительной клинической особенностью его является хорошая регенерация при повреждениях. Кроме того, именно в этом слое располагается очень большое количество нервных окончаний из первой ветви тройничного нерва.

Следующий слой роговицы – передняя пограничная пластинка (боуменова оболочка). Она обладает хорошей сопротивляемостью к травматическим воздействиям, но относительно слабой резистентностью к патогенным возбудителям. Этот слой роговицы не способен к восстановлению своей целостности после разрушения.

Основной слой, «каркас» роговицы составляет строма – 90 % всей её толщины. Она состоит из параллельно расположенных коллагеновых волокон, образующих соединительнотканные пластинки. Ткань стромы богата водой и мукоидным веществом, которое как бы «склеивает» эти пластинки, что придает прочность и эластичность роговице. Дефекты стромы восстанавливаются за счёт пролиферации её клеток с образованием рубцовой ткани и утерей прозрачности роговицы.

Четвёртый слой роговицы представлен задней пограничной пластинкой (десцеметовой мембраной). Она отличается прочностью, резистентностью к инфекции и химическим воздействиям. Задняя пограничная пластинка может отслаиваться от стромы и собираться в складки при глубоких ранениях роговицы, операциях на ней или воспалительных процессах. Этот слой роговицы также способен к самовосстановлению.

К задней пограничной пластинке примыкает самый внутренний слой роговицы – задний эпителий или эндотелий. Сохранность его имеет большое значение в морфологии роговицы, т.к. нарушение целостности эндотелия может привести к помутнению её за счёт дистрофических процессов во всех слоях роговицы.

Питание роговицы осуществляется в основном путём диффузии из сети капилляров, которые образуют поверхностную и глубокую окололимбальную (перикорнеальную) сосудистую сеть. Она образована веточками передних ресничных, мышечных и конъюнктивальных артерий, широко анастомозирующих между собой. Инъекция перикорнеальных сосудов является одним из первых клинических признаков патологических процессов (в первую очередь – воспалительных) в роговице, радужке и цилиарном теле.

Кроме указанного сосудистого питания роговица получает питательные вещества (в т.ч. водорастворимые белки) за счёт осмоса их из влаги передней камеры и из прекорнеальной слёзной пленки. Кровь от роговицы оттекает по передним ресничным венам в глазные вены – основные венозные коллекторы глазницы.

Сосудистая система или сосудистый тракт глазного яблока включает радужку, цилиарное (ресничное) тело и собственно сосудистую оболочку – хориоидею.

Радужка (iris)является передним отделом сосудистого тракта, расположена во фронтальной плоскости примерно в 3,0 мм от роговицы, впереди хрусталика и отделяет переднюю камеру глаза от задней. Благодаря наличию в строме радужки большого количества пигмента, рыхлых коллагеновых фибрилл, хроматофор и трабекул с множеством сосудов, а также зрачкового отверстия в центре радужки она защищает сетчатку и хориоидею от избыточного засвета их. Величина зрачка при обычном освещении – около 3,0 мм и зависит от кровенаполнения сосудов радужки и взаимодействия двух мышц: сфинктера и дилятатора. Первая иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва и суживает зрачок, вторая – симпатическими нервами и расширяет зрачок.

Радужка толще на границе зрачкового и ресничного кольца – от 0,3 до 0,5 мм и тоньше у корня её, где радужка переходит в ресничное тело; здесь толщина составляет всего 0,2 мм. В этом месте при тупых травмах глаза может происходить отрыв радужки, что сопровождается значительным кровотечением.

Кровоснабжение радужки обильное и осуществляется передними и задними длинными ресничными артериями. Широко анастомозируя между собой, они образуют в прикорневой зоне радужки большой артериальный круг, а у зрачкового края – малый артериальный круг. Венозная кровь от радужки оттекает в вортикозные вены, впадающие в верхнюю глазную вену. Чувствительная иннервация радужки осуществляется ветвями глазного нерва – первой ветви тройничного нерва.

Ресничноеили цилиарное тело (corpus ciliare)является средним отделом сосудистого тракта глаза. Оно находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой в видекольцевидного утолщения шириной около 6,0 мм. В передней трети ресничное тело более утолщено и на его внутренней поверхности расположены 70 – 80 ресничных отростков. К ним прикрепляются волокна ресничного пояска (цинновы связки); они вплетаются с одной стороны в ресничную мышцу, а с другой – в капсулу хрусталика. За счёт этого при повышении или понижении тонуса ресничной мышцы происходит изменение кривизны и преломляющей силы хрусталика, что позволяет глазу аккомодировать, т.е. чётко видеть на разных расстояниях. Ресничная мышца иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва и симпатическими – из шейных узлов симпатического ствола.

Каждый ресничный отросток содержит сосудистые клубочки с множеством широких капилляров и мелких вен. Они входят в клубочки как со стороны радужки, так и хориоидеи. Такая особенность в строении ресничных отростков обусловлена другой их функцией: эпителий этих отростков продуцирует внутриглазную жидкость (ВГЖ). Кровоснабжение и чувствительная иннервация цилиарного тела такая же, как и радужки.

Собственно сосудистая оболочка (chorioidea) –это самая обширная часть сосудистого тракта глаза. Она простирается от ресничного тела до места выхода зрительного нерва, где хориоидея довольно плотно сращена с ним. На остальном протяжении связь хориоидеи со склерой довольно непрочная. Изнутри к хориоидеи вплотную прилежит оптическая часть сетчатки, с которой она взаимосвязана не только анатомически, но и функционально.

Сосудистая система хориоидеи образована ветвями задних коротких ресничных артерий, которые создают густую сосудистую сеть. Она обеспечивает активную энергетическую функцию хориоидеи и в первую очередь – питание наружных слоёв сетчатки. Кроме того, хориоидея играет важную роль в восстановлении непрерывно распадающегося зрительного пурпура – йодопсина и родопсина, а также в поддержании офтальмотонуса. Венозные сосуды хориоидеи, сливаясь между собой, образуют 4 крупные вортикозные вены. По ним кровь оттекает в глазные вены, а из них – в кавернозный венозный синус. Чувствительных нервов хориоидея не имеет, поэтому воспалительные процессы в ней протекают безболезненно.

Сетчатка (retina) является периферическим отделом зрительного анализатора. Она выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта глаза. Соответственно структуре и функции в сетчатке различают два отдела: оптический, который простирается от зрительного нерва до места перехода хориоидеи в цилиарное тело; отсюда сетчатка продолжается до зрачкового края радужки в виде «слепого отдела». В нём, в отличие от оптического отдела, практически нет световоспринимающих фоторецепторов.

Оптический отдел сетчатки представляет собой тонкую прозрачную плёнку, которая крепко соединена с подлежащей хориоидеей лишь в месте перехода её в цилиарное тело (на склере проекция этого места называется «зубчатой линией») и у выхода зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка плотно прилегает к хориоидее и удерживается давлением стекловидного тела, а также достаточно прочной связью пигментного эпителия и слоя палочек и колбочек сетчатки со стекловидной пластинкой хориоидеи.

На расстоянии около 4,0 мм кнаружи от диска зрительного нерва, лишённого светочувствительных элементов, расположено овальной формы жёлтое пятно (macula) сетчатки диаметром 5,0 мм. В центре его имеется углубление – центральная ямка жёлтого пятна. В макулярной области сетчатки отмечается наибольшая концентрация колбочек – их около 7 – 8 млн. По направлению к периферии сетчатки количество колбочек уменьшается, а палочек (их 130 – 170 млн.) – увеличивается. Колбочки обеспечивают функцию центрального (форменного) зрения, а палочки – сумеречного и периферического зрения.

Кровоснабжение сетчатки происходит из центральной артерии сетчатки – ветви глазничной артерии и сосудов хориоидеи. Чувствительной иннервации сетчатка не имеет, поэтому воспалительные и другие патологические процессы в ней протекают безболезненно.

Зрительный нерв (n. opticus) образован осевыми цилиндрами ганглиозных клеток сетчатки. Он обеспечивает передачу нервных импульсов, вызванных световым раздражением фоторецепторов сетчатки, к зрительному центру в коре головного мозга. По выходе в полость черепа зрительные нервы обоих глаз перекрещиваются в области турецкого седла и образуют хиазму. После перекреста зрительные волокна продолжаются в виде зрительных трактов, которые заканчиваются в наружных коленчатых телах и переднем четверохолмии. Затем зрительные пути достигают корковых ядер зрительного анализатора в затылочной доле головного мозга, где происходит синтез и анализ поступающей от сетчатки информации.

Содержимое глазного яблока включает переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело. Передняя камера – это пространство между задней поверхностью роговицы и радужкой, заполненное водянистой влагой. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, носит название угла передней камеры (УПК). Через него осуществляется основной отток внутриглазной жидкости, и нарушение его может приводить к повышению внутриглазного давления (ВГД). В норме передняя камера равномерной глубины 3,0 – 3,5 мм, она заполнена прозрачной водянистой жидкостью. При различной патологии глаза эти характеристики передней камеры могут быть нарушены.

Задняя камера расположена позади радужки, заднюю стенку камеры образуют передняя поверхность хрусталика и стекловидного тела. По глубине и объёму она значительно меньше, чем передняя камера. Через зрачковое отверстие в радужке обе камеры сообщаются между собой.

Хрусталик (lens crystallina)у взрослого человека представляет собой слегка желтоватого цвета двояковыпуклую линзу преломляющей силы в 18,0 – 20,0 диоптрий. От остальных внутриглазных структур хрусталик изолирован эластичной капсулой. Он не имеет сосудов и нервов, поэтому воспалительные процессы в хрусталике не развиваются. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом в углублении на передней поверхности последнего.

Удерживают его в «подвешанном» состоянии волокна ресничного пояска, которые вплетаются в капсулу хрусталика, а другим концом они крепятся к внутренней поверхности ресничного тела. Хрусталик является исключительно эпителиальным белковым образованием, состоит из капсулы, хрусталиковых волокон и ядра. С возрастом (особенно после 40 – 45 лет) они становятся плотнее, что ведёт к ослаблению преломляющей способности хрусталика.

Стекловидное тело (corpus vitreum) заключенов очень тонкую, эластичную капсулу и выполняет полость глазного яблока за исключением передней и задней камер глаза. Основными функциями стекловидного тела являются поддержание формы и тонуса глазного яблока, обеспечение тесного контакта сетчатки с хориоидеей, светопроводящая, а также участие во внутриглазном обмене веществ. Объём стекловидного тела – около 4,0 мл, оно представляет собой жидкий гель, содержащий почти 99 % воды, особые белки и гиалуроновую кислоту.

Стекловидное тело надёжно крепится в области зубчатой линии к эпителию ресничных отростков, к задней капсуле хрусталика и в области диска зрительного нерва. Стекловидное тело не регенерирует и при потере частично замещается внутриглазной жидкостью (ВГЖ). Изменение структуры стекловидного тела при различных патологических процессах и потеря значительной части его может привести к отслойке хориоидеи и сетчатки, субатрофии и даже к атрофии глазного яблока.

Вспомогательный аппарат глаза – к нему следует отнести веки, конъюнктиву и слёзные органы. С клинических позиций следует обратить внимание на их непосредственное анатомо-топографическое соседство между собой и всех вместе – с глазным яблоком. Особенности анатомического строения, общее и довольно обильное кровоснабжение, множество анастомозов; общая иннервация этих структур, а также отток крови от них в вены лица и глазницы, отсутствие клапанов в венах – всё это обуславливает не только защитную и барьерную роль вспомогательного аппарата глаза, но в то же время и возможность перехода различных патологических процессов с одной структуры на другую, на глазное яблоко, глазницу и даже в полость черепа.

Веки представляют собой кожно-мышечно-соединительнотканные образования, которые в виде подвижных заслонок защищают глазные яблоки от вредных внешних воздействий. Рефлекторные мигательные движения век способствуют равномерному распределению слезы и поддерживают необходимую влажность роговой оболочки и конъюнктивы. Сложность строения век обуславливает разнообразие возможной патологии в них, учитывая анатомо-физиологические особенности кожи, мышц, хряща и конъюнктивы век.

Конъюнктива или слизистая оболочка морфологически единое образование век, глазных яблок и слёзных органов. Этим опять-таки объясняется возможность перехода патологических процессов с одной структуры на другую и одновременность поражения их. Конъюнктива богата аденоидными элементами и сосудами, на раздражение и воспаление она реагирует усиленной инъекцией сосудов (конъюнктивальный тип инъекции) и клеточной пролиферацией в виде экссудата или слизи. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество слёзных желёзок.

Высокий уровень чувствительной иннервации конъюнктивы обеспечивает защитную функцию её: при попадании мельчайшей соринки усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения век, в результате чего инородное тело механически удаляется с конъюнктивы. Секрет конъюнктивальных желёз выполняет роль смазки при движениях глазных яблок и, кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию по отношению к роговой оболочке.

Слёзные органы по выполняемой функции и анатомо-топографическому расположению делятся на слёзосекреторный и слёзоотводящий аппараты. К первому относятся слёзная железа и добавочные слёзные желёзки в верхнем конъюнктивальном своде; ко второму – слёзные точки, слёзные канальцы, слёзный мешок и носослёзный канал. Продуцируемая железами слеза необходима для постоянного увлажнения роговицы и конъюнктивы, а также для вымывания попадающих в глаза мелких инородных тел. Кроме того, белок лизоцим, содержащийся в слезе, обладает бактерицидным действием.

По ходу слёзоотводящих образований имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они имеются в устье канальцев, в месте перехода слёзного мешка в носослёзный канал и у устья последнего под нижней носовой раковиной. Этим объясняется локализация стриктур и облитераций в указанных местах.

Следует помнить, что слёзный мешок находится вне глазницы и воспалительные процессы в нём довольно редко дают орбитальные осложнения, т.к. слёзный мешок отделен от орбиты тарзоорбитальной фасцией, являющейся надежной защитой от инфекции. Слезоотведение тесно связано с мигательными движениями век, насосообразным действием слёзных канальцев и присасывающим действием слёзного мешка.

Нарушение слезоотведения может быть обусловлено не только воспалительными процессами в слезоотводящих структурах, но и воспалением слизистой носа; у детей – не рассосавшейся к моменту рождения плода соединительнотканной перепонки, закрывающей устье носослёзного протока, а также механическим прижатием последнего гипертрофированной нижней носовой раковиной, полипом или искривленной носовой перегородкой. В норме для прохождения слезы по слезовыводящим путям требуется 3 – 5 минут. Задержка слезы в слёзном мешке создает благоприятные условия для развития в нём воспалительного процесса.

Таким образом, морфологические особенности органов зрения и их вспомогательного аппарата, которые в данной лекции целенаправленно представлены с клинических позиций, необходимо учитывать при оценке функционального состояния глаз и различных патологических процессов в них.

ЛЕКЦИЯ № 3

ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ. МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы

Разнообразные функции органов зрения обеспечивают около 90 % информации об окружающей нас среде. Снижение их может ограничивать профессиональную ориентацию человека и его трудоспособность вплоть до инвалидности. Поэтому и врачи стоматологического профиля должны иметь представление о том, как функционируют органы зрения, о физиологии (а на её основе – о патологии) зрительных функций и владеть доступными методами их исследования.

Функции органов зрения реализуются не только за счёт восприятия, но также путём синтеза и анализа зрительных ощущений. Это осуществляется через тесную связь органов зрения с корой головного мозга при ведущей роли его в этом сложном процессе – акте зрения. Разнообразные функции, присущие органам зрения, позволяют им наиболее полно воспринимать зрительные впечатления, возбуждаемые световой энергией.

Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаз. Среди функциональных способностей органов зрения наиболее важное значение имеет возможность их различать формы и размеры предметов. Наиболее совершенное форменное (центральное) зрение обеспечивает центральная ямка жёлтого пятна сетчатки, в котором сконцентрировано около 7 млн. и более колбочек. На остальной же части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы – палочки, и чем дальше от центральной ямки проецируется изображение предмета, тем менее чётко оно воспринимается глазом. Примером этого может служить снижение зрения при косоглазии.

Центральное зрение измеряется остротой зрения (Visus). Это способность глаза чётко различать детали наиболее мелких предметов, находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. воспринимаемых под наименьшим углом зрения. Острота зрения, как наиболее информативный показатель, является одним из основополагающих критериев оценки функционального состояния глаз. Поэтому определение остроты зрения (визометрия) входит в число обязательных исследований органов зрения.

Давно установлено, что с заданного расстояния (5 метров) весь рассматриваемый предмет различается под углом в 5 минут, а мельчайшие детали его – под углом в 1 минуту (1’). За нижнюю границу нормальной остроты зрения, равной 1,0, принята величина, обратная углу зрения в 1’.

Для исследования остроты зрения применяют различные таблицы, содержащие несколько рядов тестовых знаков. Но принцип построения таблиц одинаков: в каждом ряду тестовые знаки должны восприниматься исследуемым под углом в 5’, а детали знаков – под углом в 1’. Этому критерию достаточно оптимально соответствуют кольца Ландольта, имеющиеся в таблицах Головина – Сивцева, которые используются в нашей стране для определения остроты зрения.

Если острота зрения исследуемого составляет менее 0,1, то более точно её можно определить с помощью оптотипов, предложенных Б.Л. Поляком. Ориентировочно это исследование можно провести, показывая пальцы пациенту с различных расстояний на тёмном фоне. Если же он не видит и пальцев у самого глаза, нужно выяснить – различает ли пациент свет от зеркальца офтальмоскопа, направляемый в его глаз с разных сторон. При неспособности исследуемого отличить свет от тьмы, отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет, констатируют абсолютную слепоту (Visus=0). С методиками исследования функции центрального зрения и других функций глаз Вы ознакомитесь на практических занятиях.

Периферическое зрение (ПЗ) физиологически обеспечивается деятельностью палочек, которые занимают бÒльшую часть сетчатки за исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того, палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это становится проблематичным.

Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля зрения.

Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения, двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны – гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути, прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.

Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.

Цветоощущение. Функция колбочек заключается не только в обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности различать три основных цвета различной длины волны: красного – длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном, насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.

Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов – дихромазией, либо аномальным восприятием какого-либо цвета – цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения. Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением других зрительных функций и обнаруживается случайно или при специальном исследовании.

Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного, зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры; сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в клинической практике. При необходимости исследования функции цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете воспользоваться первыми двумя методами.

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение характеризует порог светоощущения, а восприятие наименьшей разницы в интенсивности освещения – порог различения.

Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости называется адаптацией. Световая адаптация – это приспособление глаза к максимальному уровню освещённости, а темновая адаптация – к минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называется гемералопией («куриная слепота»). Она бывает врождённой и приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер. Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др. Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.

Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки, может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А», «В₂» и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у пожилых людей.

Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении, предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.

Бинокулярное зрение.Если смотреть на объект двумя хорошо функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз. Такими оптимальными корреспондирующими областями являются центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но близкие от них области сетчаток.

Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз.

Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего характер зрения будет либо монокулярным (зрение одним глазом), либо одновременным, при котором в корковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.

Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и развития ещё более качественного стереоскопического зрения, которое обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е. объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.

Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее. Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор профессии и профессиональную пригодность.

Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в учебнике и освоите их на практических занятиях.

Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.

ЛЕКЦИЯ № 4