Анатомическая классификация.

Эпифасциальная форма (клостридиальный целлюлит, эпифасциальная газовая гангрена) – это локальное поражение. Процесс локализуется над фасциями. Прогноз благоприятный. Редко прибегают к ампутации.

Субфасциальная форма (клостридиальный некротический миозит). Характерно распространение процесса в подфасциальных пространствах с поражением мышц. Протекает бурно, быстро распространяется на окружающие ткани.

Клиническая картина

Клиническая картина анаэробной гангрены складывается из общих и местных симптомов.

Общие симптомы.Анаэробная инфекция сопровождается выраженной интоксикацией и обезвоживанием организма.

Наиболее ранними симптомами анаэробной инфекции являются:

· неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или наоборот, заторможенность, адинамия);

· выраженная слабость;

· субфебрильная температура тела;

· выраженная тахикардия (100-110 уд. в мин);

· одышка.

В дальнейшем состояние утяжеляется. Характерны возбуждение больного, высокая температура, нарастание тахикардии до 120-130 уд. в минуту, Пульс при этом слабого наполнения, артериальное давление снижено. При дальнейшем прогрессировании процесса состояние больного ухудшается, больной бредит, высоко лихорадит, артериальное давление снижено, пульс 120-140 уд. в минуту, слабого наполнения и напряжения. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых, они могут быть инктеричными. При развитии токсико-инфекционного шока наступает потеря созна­ния. Психическое состояние больных может служить критерием оценки тяжести заболевания и эффектив­ности проводимого лечения.

Температура тела обычно значительно повышается. При локализованных формах заболевания и умеренной токсемии может быть устойчивая субфебрильная температура. Критические перепады температуры тела отсутствуют, только при тяжелом токсическом шоке температура может значительно понижаться. В периферической крови отмечается увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево и относительной или абсолютной лимфопенией, нарастание анемии.

Местные симптомы

Боли.Наиболее ранним и постоянным признаком анаэробной инфекции являются боли в ране.

Больные чаще всего жалуются на ощущение чувства распирания или выраженного сдавления в области раны. Постепенно они усиливаются по мере нарастания отека и повышенного газообра­зования в пораженных и пограничных тканях. Боли становятся интенсивными, носят постоянный характер, плохо поддаются действию даже наркотических анальгетиков. Часто боли локализуются по ходу сосудисто-нервного пучка.

Внешний вид раны. Выделяют три формы анаэробной инфекции.

1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит). Считается классической формой.

2. Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит). Это отечно-токсичная форма.

3. Смешанная форма. Одинаково вовлечены все виды тканей.

В зависимости от формы местные изменения несколько отличаются.

Внешний вид раны очень быстро изменяется при любой из вышеперечисленных форм.

При развитии анаэробного миозита ткани ее приобретают безжизненный вид, покрыты грязно-серым налетом, отделяемого не много, оно серозно-геморрагического характера. Из раны выбухают тусклые, восковидные, лишенные эластичности мышцы. В дальнейшем они приобретают вид вареного мяса. В центре раны выраженный миолиз. При захвате инструментом мышцы распадаются. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Края раны отечны.

В случае развития клостридиального целлюлита на первое место в клинической картине выступает быстро прогрессирующий отек тканей. Кожа напряжена, блестит, обескровлена, при дальнейшем развитии патологического процесса появляются пятна бронзового или бронзо-зеленовато-голубого цвета. По­являются участки отслойки эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой или коричневатой жидкостью. Отек нарастает быстро, охватывая сегмент конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Выявляется положительный симптом Мельникова или симптом лигатуры (шелковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1,5-2 часа, вследствие нарастающего отека, погружается в кожу). Если рана была зашита наглухо, то швы “врезаются”. О наличии отека свидетельствует углубления у корня волос. Мышцы при данной форме выглядят жизнеспособными.

Клостридиальный миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит.

Наличие газа в тканях является частым, но не обязательным симптомом. Газообразование начинается в глубоких слоях тканей, поэтому его трудно определить в начальном периоде. В дальнейшем он рас­пространяется по рыхлой соединительной и жировой прослойке, скапливается в жировой клетчатке и мышцах. Распространение в тка­ни происходит довольно быстро, через несколько часов он может определяться в участках тела, далеко располо­женных от зоны раны. Наличие газа в тканях определяют пальпаторно. Появляется симптом крепитации, при надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Могут выявляться симптомы лезвия бритвы, шпателя, пробки шампанского.

Симптом лезвия бритвы. При бритье кожи вокруг раны слышны металлические звуки.

Симптом шпателя. При постукивании шпателем слышен характерный тимпанит.

Симптом пробки шампанского. В результате скопления газа в ране при извлечении из неё тампона слышен хлопающий звук.

Если патологический процесс сопровождается преимущественным газообразованием в тканях, а межтканевой жид­кости почти нет, ткани остаются «сухими». Они пропитывают­ся пузырьками газа, выделяющимися наружу с шипением. По образному выражению А.Д. Павловского «ткани кипят под ножом, как крутой кипяток».

Выше отмечалось, что отделяемое из раны обычно скудное, сукровичного характера, но может быть и грязно-бурым, желеобразным. Изменение экссудата - уменьшение его, сухость тканей - является неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. В случае присоединения вторичной гнойной инфекции отделяемое становится гнойным. Края раны становятся гиперемированными. В случае присоединения гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Анаэробная клостридиальная инфекция может протекать в видеограниченной газовой флегмоны, распространенной газовой флегмоны и газовой гангрены. При развитии газовой гангреныконечность бледная с голубоватым или коричневым отеком. Объем пораженной конечности в 3-4 раза больше здоровой за счет выраженного отека. На коже пузыри с геморрагическим или бурым содержимым. На ощупь конечность холодная, чувствительность в дистальных отделах и пульсация сосудов отсутствуют, нарушены активные движения в суставах.

Для локализованного процесса характерно медленное прогрессирование патологического процесса (медленно прогрессирующая форма). Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная. При распространенных формах патологические изменения и интоксикация нарастают быстро (быстро прогрессирующая форма).

Диагностикаанаэробной инфекции мягких тканей осно­вывается в первую очередь на определении клинических симптомов. К признакам, позволяющим заподозрить развитие газовой гангрены уже в ранние сроки, относятся: расположение патологического очага в специфических для него местах (обычно зоны мышечных массивов), боль, высокая температура тела, увеличение объема конечности. Сочетание таких симптомов, служит показанием к немедленной ревизии раны. В дальнейшем отмечается появление и нарастание вышеописанных местных и общих симптомов.

Из инструментальных методов исследования можно применять рентгенографию. При эмфизематозной форме выявляется скопление газа в тканях.

С целью уточнения диагноза применяются бактериологические исследования. Самым быстрым и довольно достоверным является микроскопия мазков отпечатков. Она дает возможность обнаружить от 3 до 6-8 видов бактерий. Забор отделяемого из раны и тканей из очага поражения осуществляют из разных участков и сразу на предметных стеклах готовят мазки. Стекла высушивают над пламенем горелки, охлаждают и прокра­шивают мазки в течение 1 минуты метиленовым синим. Производят повторное отмывание и высушивание препарата, затем выполняют микроскопию. Безусловным подтверждением анаэробной ин­фекции является выявление большого количества «грубых» палочек, расположенных среди фрагментированных мышечных волокон. Этот метод считается довольно точным и позволяет в короткие сроки установить возбудителя.

Выращивание культуры микробов в анаэробной среде разумеется более точный метод. Однако, учитывая, что данный вид инфекционного процесса требует срочного проведения лечебных и эпидемиологических мероприятий, то оно имеет ретроспективное значение. Результат можно получить только через 1-2 дня.

Лечение

Лечение анаэробной инфекции является трудной задачей. Весь лечебный комплекс должен включать следующие компоненты: 1) своевременное и адекватное оперативное вмешательство, обеспечивающее санацию раневого очага; 2) применение антибактериальных средств ;3)нейтрализация действия циркулирующих токсинов; 4) стимуляция защитных реакций организма больного; 5) коррекция развивающихся нарушений функций органов и систем.