Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией.

В стадии инфильтрации при остром процессе местно показаны влажно-высыхающие повязки с антисептическими растворами (20% раствор димексида, 10% раствор натрия хлорида, 25% раствор магния сульфата), иммобилизация конечности. При уменьшении гиперемии и отека – сухие и влажные согревающие компрессы (спиртовые растворы, 10% раствор камфорного масла), физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук с лекарственными препаратами).

В стадии нагноения обязательная госпитализация в гнойно-септическое отделение хирургического стационара, вскрытие гнойника с дренированием и наложением влажно-высыхающих повязок для улучшения оттока гноя из очага воспаления (10% раствор хлорида натрия, 25% раствор магния сульфата, 0,5% водный раствор хлоргексидина биглюконата и др.). Через несколько дней после очищения послеоперационной раны от гноя – мазевые повязки для улучшения заживления раны. Рана заживает вторичным натяжением (без наложения швов). В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны.

Основные элементы местного лечения:

Создание функционального покоя пораженной области.

Своевременное вскрытие гнойника.

Вскрытый гнойник должен быть надежно дренирован.

Лечение гнойной раны после вскрытия гнойника зависит от фазы нагноительного процесса.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний важное значение имеют общее лечение, проведение мер, направленных на профилактику сепсиса:

· Антибиотикотерапия;

· Химиотерапия;

· Дезинтоксикационная терапия – используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия;

· Средства, повышающие иммунные свойства организма – применяются средства активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов;

· Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза.

Виды местных гнойных заболеваний.

Фурункул.

Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяной луковицы и окружающей ткани. Локализация в местах роста волос и постоянной травматизации: задняя поверхность шеи, лицо, предплечье, тыл кисти, ягодицах, спина. Вызывается преимущественно стафилококком. Предрасполагают к заболеванию нарушения личной гигиены, микротравмы, а также хронические заболевания, снижающие защитные силы организма, особенно сахарный диабет.

При фурункуле образуется вокруг волоса конусовидный узелок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1-2 дня на верхушке появляется гнойное образование – стержень. После самостоятельного отторжения стержня или после его удаления остается небольших размеров рана кратерообразной формы, которая заживает путем рубцевания через 4-5 дней. Появление нескольких фурункулов одновременно или последовательно носит название фурункулеза. Общее состояние страдает незначительно.

Лечение. Лечение фурункула проводится амбулаторно. Лечение фурункулеза проводится в гнойном хирургическом отделении стационара. Необходимо создать функциональный покой пораженной области. Местное лечение может быть консервативным и оперативным в зависимости от стадии развития заболевания (наличия или отсутствия абсцедирования). В начальных стадиях процесса кожу вокруг фурункула обрабатывают спиртом, эфиром, 2% салициловым спиртом. Показаны сухое тепло, УВЧ, УФО. В некоторых случаях применяют новокаиновую блокаду 0,25% раствором в виде инфильтрации вокруг очага и под ним.

При своевременном и правильном лечении оперативного вмешательства не требуется. Оно показано при абсцедировании фурункула. Фурункул вскрывают, удаляют гнойный стержень и накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептическим раствором до уменьшения отека и очищения раны от гноя.

При рецидивирующем фурункуле или фурункулезе необходимо общее лечение: витаминотерапия (А, В и С), аутовакцины, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры.

Карбункул.

Это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащие ткани. Это заболевание может развиваться первично и вторично (вследствие нерационального лечения фурункула). При карбункуле воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды и узлы.

В отличие от фурункула при карбункуле всегда выражены общие симптомы интоксикации. Состояние пациента обычно тяжелое: температура тела повышается до 39С, головная боль, слабость, озноб. В области карбункула болезненность, отек, гиперемия, плотный болезненный инфильтрат, на верхушке которого через 1-2 дня появляется отслойка эпидермиса и несколько гнойных образований (стержней). После прорыва гнойника и отторжения некротических масс состояние больных быстро улучшается.

Лечение. Опасность осложнений и тяжелое общее состояние пациента требует госпитализации его в хирургическое гнойное отделение стационара. Обязательно включают антибиотикотерапию, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, новокаиновые блокады, болеутоляющие препараты, применение протеолитических ферментов (трипсин, химопсин), которые ускоряют расплавление некротических масс. При прогрессирующем некрозе, появлении гнойного расплавления, нарастании интоксикации, необходимо оперативное лечение, заключающееся в крестообразном или линейном рассечении тканей с удалением всех омертвевших участков. Рана дренируется.

Гидраденит.

Это гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Обычно заболевание вызывается стафилококком. Инфекция проникает через выводные протоки потовых желез. Чаще процесс локализуется в подмышечной впадине, паховых складках, реже в области молочных желез и перианально. Причиной может быть повышенная потливость, нарушение личной гигиены, дерматиты.

Заболевание начинается с появления плотного болезненного конусовидного образования вначале красноватого, а затем багрового цвета размером 1-3 см, выступающего над кожей. На 2-3 сутки наступает расплавление потовой железы и образуется абсцесс. Постепенно он увеличивается, кожа над ним истончается, становится серого оттенка. Иногда может возникнуть несколько уплотнений (гнойников), которые могут соединяться между собой. Тогда может развиться явление интоксикации. После самопроизвольного вскрытия почти во всех случаях вследствие обсеменения микробами окружающей кожи образуются новые уплотнения, и процесс может принять затяжной характер.

Лечение. Местное – сочетание гигиенических и лечебных мероприятий. Осторожно выбривают волосы, тщательно антисептическими растворами обрабатывают область поражения. Применяют УФО, УВЧ. Местно накладывают повязки с левомеколем. При наличии расплавления тканей, появлении абсцедирования показано вскрытие линейным разрезом гнойника по ходу кожных складок. После вскрытия применяют повязки с левомеколем до появления грануляции, а затем повязки с индифферентными мазями. Для предупреждения развития новых очагов кожу в этой области обрабатывают спиртом (салициловым, левомицетиновым, борным).

При общем лечении применяют антибиотики и сульфаниламиды, при хроническом течении проводят иммунотерапию аутовакциной.

Абсцесс.

Абсцесс – это отграниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем. Причины: осложнения гнойно-воспалительный заболеваний, микротравмы, инородные тела. Особого внимания заслуживают пост инъекционные абсцессы, проведенные без соблюдения правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных веществ без учета анатомических показаний. Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими гнойными, гнилостными, специфическими и анаэробными.

При локализации абсцесса в поверхностных тканях всегда имеются все пять классических симптомов воспаления: покраснение, припухание, повышение температуры, болезненность, расстройство функций. Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Когда же абсцесс располагается в глублежащих тканях, эти симптомы проявляются не всегда, однако имеется ремитирующая температура тела с размахом в 1,5 – 2 градуса, озноб, боль, при тщательной пальпации определяются отграниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.

Точный анатомический диагноз абсцесса поставить трудно, поэтому используют диагностическую пункцию. Если при пункции получен гной, иглу оставляют на месте, и она служит ориентиром для разреза. Для уточнения диагноза по игле можно ввести воздух либо рентгеноконтрастное вещество, которые позволяют определить локализацию, формы, распространенность гнойника, что значительно облегчает выбор оперативного вмешательства. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможен прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента.

Лечение. Только оперативное. Гнойник вскрывают, иссекают его или проводят пункционное дренирование, дренирование с промыванием полости лекарственными препаратами. В послеоперационный период проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительность к антибиотикам.

Флегмона.

Это острое неограниченное, разлитое воспаление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрющинной и другой клетчатки). По локализации оно может быть поверхностной и глубокой. Могут быть и флегмоны органов – червеобразного отростка, желчного пузыря и т.д.

Заболевание всегда протекает остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном расположении характерны быстро нарастающая болезненная припухлость тканей, гиперемия кожи, высокая температура тела, озноб, нарушение функций пораженной области. При пальпации на месте припухлости определяется плотный болезненный инфильтрат. Расплавление тканей может приводить к появлению симптома флюктуации. В анализах крови всегда обнаруживают выраженные изменения – лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение. Немедленная госпитализация больного в стационар. Срочная операция. Операцию проводят под наркозом с широким вскрытием полостей и затеков и дренированием для обеспечения хорошего оттока гноя. Консервативные мероприятия: создание функционального покоя пораженной области, физиотерапевтические процедуры, антибиотико - и сульфаниламидотерапией, инфузионной терапией.

Рожа.

Это острое серозно-гнойное воспаление собственно кожи, иногда слизистых оболочек. Возбудитель – стрептококк. Инфекция может передаваться контактно от одного больного к другому. Входными воротами инфекции могут быть любые нарушения целостности кожи (ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны). Контактная передача инфекции возможна с помощью рук, инструментов, материала. Рожа может быть вторичной, распространяясь лимфогенно и гематогенно из гнойного очага, т.е. является осложнением уже имеющейся стрептококковой инфекции в организме. Наиболее часто рожа локализуется на нижних конечностях, лице, реже на туловище, волосистой части головы.

Заболевание начинается с продромальных явлений: недомогания, слабости, головной боли. Затем внезапно резко повышается температура тела до 38-40 градусов, и становятся более выраженными явления интоксикации. На фоне этих явлений отмечается резко отграниченное покраснение кожи в виде языков пламени с отечными краями. При этом отек кожи к центру участка покраснения уменьшается. При пальпации этого участка определяются уплотнение кожи и болезненность.

Выделяют 4 формы рожи: эритематозная, буллезная, некротическая и флегмонозная. Эритематозная рожа характеризуется картиной, описанной выше. Для буллезной рожи важным элементом является появление на фоне покрасневшей кожи пузырьков различного размера, заполненных серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Некротическая рожа характеризуется на фоне измененной кожи участков омертвения. Флегмонозная рожа характеризуется неограниченной формой гнойного воспаления кожи и подкожной жировой клетчатки.

Лечение только стационарное. Необходим постельный режим. Местно кожу 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептическим раствором, хороший эффект достигается применением смеси 96% этилового спирта с 20% нашатырным спиртом. Влажные повязки, в том числе и мазевые, противопоказаны. Очень эффективно применение антибиотиков (пенициллин, бициллин, стрептомицин) и сульфаниламидов (стрептоцид, сульфацил, этазол), в тяжелых случаях внутривенное. При флегмонозной роже показано вскрытие гнойника, а при некротической – иссечение участков омертвевшей кожи – некрэктомия. При этих формах применяются антисептические мазевые повязки с гипертоническим 10% раствором хлорида натрия, левомеколем. Обязательно ультрафиолетовое облучение раны.