Клиника сепсиса. Септический шок.

Для септицемии характерно внезапное начало, резкое ухудшение состояния больного. Возникает потрясающий озноб и критическое повышение температуры тела до 40-41 градуса. Отмечается тахикардия, АД падает, тоны сердца становятся глухими, пульс мягкий, часто его не удается сосчитать, дыхание учащается до 25-30 в минуту. Сознание у больного затемнено, больные крайне беспокойны, часто возникают галлюцинации. Кожные покровы и склеры нередко желтушны, кожа горячая на ощупь, могут появиться высыпания. Селезенка увеличивается, болезненная при пальпации.

Состояние больного постепенно ухудшается, становится крайне тяжелым. Температура тела остается постоянно высокой. Лишь в терминальных состояниях она внезапно может нормализоваться, а пульс при этом становится очень частым (120-140 в минуту). Такие «ножницы» между температурой тела и пульсом – очень плохой прогностический симптом. Прогноз тяжелый, т.к. септицемия протекает по типу молниеносного сепсиса.

При септицемии посевы крови на микробную флору могут оказаться стерильными. Однако наличие входных ворот для инфекции и общее ухудшение состояния больного позволяет заподозрить септицемию. Обычно такой молниеносный сепсис развертывается в течение нескольких часов и длится 1-2 суток, сопровождаясь очень высокой летальностью.

Для септикопиемии характерно острое и подострое течение заболевания. Характеризуется бактериемией и гнойными метастазами. Клиника: высокая температура тела, но с периодическими ремиссиями, сопровождающимися снижением ее показателей на 2-4 градуса. Температуру тела измеряют через каждые 2 часа. Для септицемии характерна температура постоянного типа, а для септикопиемии – кривая ремитирующего типа с сильными ознобами и проливным потом. Септикопиемия длится неделями, месяцами.

Состояние больных при септикопиемии в остром периоде тяжелое. У них выражены все симптомы интоксикации: боль в мышцах, суставах, головная боль, тахикардия, учащается дыхание и пульс. Нередко развивается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Уменьшается количество мочи вплоть до развития анурии. Селезенка увеличивается. На коже могут появиться различные высыпания, возможна в различной степени желтушность склер и кожи. Гнойные метастазы при септикопиемии поражают часто жизненно важные органы: печень, почки, легкие, головной мозг. Важным исследованием является посев крови, который берут три дня подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба, а так же обязательно берется посев гнойного содержимого из гнойных очагов.

Септический шок.

Является осложнением сепсиса. Состояние пациента резко ухудшается. Артериальное давление снижается ниже 70-80 мм рт.ст. Для клинической картины характерны гемодинамические и дыхательные расстройства, резко выраженные нарушения функции печени, почек, головного мозга вплоть до легочной и мозговой комы. На фоне повышения свертываемости крови (гиперкоагуляция) и образования тромбов развивается параллельно идущий процесс понижения свертывающей способности крови (гипокоагуляция), что приводит к одновременно развивающимся кровотечениям. Смерть пациента наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Необходимо срочно госпитализировать больного в стационар, не беспокоясь о гипердиагностике. Следует бояться пропустить это грозное осложнение и оставить больного без надлежащей помощи.

Лечение сепсиса.

Больные с сепсисом должны находиться на лечении в специализированных палатах ОРИТ. Современное лечение сепсиса складывается из двух взаимосвязанных компонентов:

1. Активного хирургического лечения первичного и вторичного гнойных очагов;

2. Общей интенсивной терапии, включающей антибактериальную терапию, борьбу с интоксикацией, восполнение энергетических потерь, специфическую иммунизацию, коррекцию нарушений системы свертывания крови, поддержание жизнедеятельности ССС, функции дыхания и почек.

Хирургическое лечение включает полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, длительным промыванием растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Необходимо удалять некротизированную ткань из очага вплоть до ампутации конечности или сегмента. Ранняя полноценная санация очагов гнойной инфекции под адекватным обезболиванием – это важное условие успешного лечения сепсиса.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Но пока нет результата посева на чувствительность, следует принимать антибиотики широкого действия по 2-3 препарата (ампиокс, цефалоспорины). После определения чувствительности применяют АБ целенаправленного действия: линкомицин, цепорин, кефзол. Обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков и других препаратов, оказывающих противовоспалительное антимикробное действие: нитрофураны, сульфаниламиды, антисептики. Препараты вводят внутривенно, внутриартериально, эндоплеврально. Длительность такой АБ терапии до 8-10 недель при сепсисе и до 3 недель при гнойно-резорбтивной лихорадке.

Борьба с интоксикацией включает инфузионную терапию: гемодез, неогемодез, реополиглюкин. Хороший эффект дает УФО с помощью специальных аппаратов. Эффективным методом детоксикации являются гемосорбция, плазмоферез, оксигенотерапия.

Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание, т.к. у больных сепсисом нарушено всасывание пищи в кишечнике: протеин, альбумин, аминопептид, гидролизин, липофундин, концентрированный раствор глюкозы в сочетании с инсулином.

Специфическая иммунизация может быть пассивной (вводят иммунные сыворотки или иммуноглобулины) и активной (вводят вакцины). Для этой цели вводят гипериммунную антистафилококковую плазму, вводят антистафилококковый гамма глобулин внутримышечно. Стимулирующий эффект оказывает введение лейкоцитарной массы от здорового донора. Для активной иммунизации применяют стафилококковый анатоксин и специфические вакцины.

Коррекцию нарушений свертывания крови проводят под контролем времени свертывания крови. При повышении факторов свертывания крови необходимо вводить гепарин с дезагрегантами (курантил, аспирин), а при угрозе распространения тромбоза – вводят ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс).

Уход за больными.

Медсестра ОРИТ наблюдает за общим состоянием больного: кожными покровами, пульсом, дыханием, сознанием и немедленно сообщает обо всех отклонениях врачу. Медсестра должна владеть всеми видами оказания помощи при терминальных состояниях: видами ИВЛ, непрямым массажем сердца и др. Она должна строго выполнять все назначения врача.

Больные сепсисом должны находиться в специальных, боксированных палатах, оснащенных всем необходимым для предотвращения распространения инфекции. На всех сотрудниках должна быть спецодежда, маска, бахилы. В палате должны быть раковина с горячей и холодной водой, 2 полотенца для вытирания рук и перчаток. В палате устанавливаются бактерицидные лампы, готовят для срочной перевязки специальный передвижной столик со всем необходимым набором инструментов и перевязочного материала.

Особую роль играет обработка полости рта для предотвращения распространения оральной инфекции, спины – для уменьшения опасности пролежней.

Очень важно следить за положением больного в постели, состоянием простыни, положением дренажных трубок, конец которых должен быть присоединен к отсосу. При промокание повязки (кровью, гноем) делается перевязка. В карте больного отмечают температуру больного, диурез, АД. Пища пациента должна быть щадящей, легкоусвояемой, богатой витаминами.

Вопросы для закрепления по теме:

«Синдром воспаления. Общая хирургическая инфекция»

1. Что такое хирургическая инфекция?

2. Какие местные клинические признаки воспаления вы знаете?

3. Что такое сепсис?

4. Какие клинические формы сепсиса вы знаете? Чем они отличаются друг от друга?

5. Какие основные принципы должны соблюдаться при лечении сепсиса?