СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В педиатрической практике нередко встречаются дети раннего воз­раста с отдельными формами сексуальных проявлений. Общеизвест­но, что в период полового созревания сексуальная активность под­ростков резко возрастает. Между тем в литературе, посвященной этим вопросам, отмечаются две прямо противоположные тенденции * оценке сексуальных проявлений у детей и подростков. Одна из них состоит в том, что эти проявления не учитываются при анализе лич­ности, поведения или клинических особенностей заболевания. Дру­гая тенденция четко прослеживается в работах зарубежных психоана­литически ориентированных авторов, рассматривающих сексуальные проявления как основные этапы формирования личности. В соответ­ствии со своими взглядами, эти авторы относят к кругу сексуальных проявлений (значительно расширяя эти понятия) сосание пальцев, языка, кусание ногтей, чесание носа, глаз, оттягивание, потирание, кусание губ, ковыряние в носу, выщипывание бровей, ресниц, век, оттягивание, растирание, царапанье ушей, выщипывание и выкру­чивание волос головы, поглаживание, чесание, царапанье, трение руки об руку, трение бедер, других частей тела и особенно гениталий. Проявлениями сексуальности считаются также сквернословие, рисунки неприличного содержания, подглядывание за обнаженными гениталиями или совершением актов уринации и дефекации, причи­нение боли другим, стремление испытывать мучения и ряд других проявлений. В зависимости от возраста формирования влечения, часть из перечисленного действительно может приобрести сексуаль­ную окраску. Однако, как правило, необходимо с большой осторож­ностью относить к сексуальным проявлениям те или иные особенно­сти поведения детей. Очевидно, что в связи с этим при дальнейшей разработке вопросов семиотики сексуальных проявлений в детском возрасте следует основываться на общих закономерностях онтогене­тического развития ребенка. Актуальность этих вопросов определя­ется характерной для современного периода особенностью онтоге­неза — ускоренным формированием структур и детского организма. Клиническая практика показывает, однако, что нередко этот процесс протекает неравномерно вследствие опережающего развития психо­сексуальной сферы. Наряду с биологическими факторами этому спо­собствуют урбанизация, условия жизни и питания, отношения меж­ду родителями и методы воспитания. Половое развитие опережает формирование социально обусловленных моральных и этических нормативов, что делает подростков особенно восприимчивыми и за­висимыми от сексуальных проблем. Незрелость личности затрудняет управление влечениями, что, в свою очередь, может при неблагопри­ятных условиях привести к преобладанию их в поведении.

В отечественной литературе последнего времени работы, посвящен­ные этим вопросам, единичны (Нешков Н. С., 1973). Всестороннее изучение данной проблемы проводилось главным образом в 1920—30-е годы. В публикациях того периода описывались особенности сексу­альных проявлений при нервно-психических расстройствах у детей и указывалось, что они находятся в зависимости от возраста, пола, сте­пени зрелости и своеобразия личности, средовых влияний и психопа­тологической структуры.

В настоящей главе мы решили остановиться на ряде вопросов, не­достаточно полно освещенных в отмеченных выше работах. Это каса­ется в первую очередь семиотики сексуальных проявлений детского возраста, их классификации в сравнительно-возрастном аспекте и вы­деления клинических критериев патологии. Очевидно, что это может иметь значение не только для диагностики, но и для разработки эф­фективного плана лечения больного и прогноза.

Под нашим наблюдением находилось 80 больных (23 мальчика и 57 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет с пограничными нервно-психи­ческими нарушениями и различными видами сексуальных проявле-

ний. Значительное преобладание девочек объясняется условиями от­бора больных для обследования. Среди отдельных клинических форм нервно-психических нарушений имелись различные типы конститу­циональной психопатии и смежные с ней состояния (46 больных), ситуационные реакции (11), неврозы (16) и невропатия (7). В клини­ческой картине отмечались следующие синдромы: астенический, на­вязчивости, дистимический, анорексический, фобический, истери­ческий, аутистический, бродяжничества. Для большинства детей было характерно дисгармоническое развитие личности, обусловленное на­ряду с биологическими факторами, частичной эмоциональной депривацией в раннем детском возрасте (воспитанием в неблагополуч­ных семьях или у дальних родственников, наличием стрессовых си­туаций).

В структуру перечисленных нарушений входили проявления сексу­альной активности, которые были сгруппированы на базе сравнитель­но-возрастного клинического анализа. Их предварительная система­тика представлена в таблице. Вопрос об отношении к сексуальным проявлениям ряда из представленных в таблице симптомов решался на основании их сочетания с очевидной сексуальной активностью.

Большие трудности возникают при дифференциации условно-фи­зиологических и патологических проявлений детской сексуальнос­ти. Как известно, общая психопатология выделяет в качестве основ­ного критерия перверзий количественные и качественные наруше­ния полового влечения или формы его удовлетворения. В детском возрасте, т. е. до завершения формирования полового влечения, при­менение этого критерия ограничено. В связи с этим, по нашему мнению, возникает необходимость использования также следующих признаков: наличие сексуальных проявлений в структуре нервно-пси­хического синдрома; их систематическое преобладание в мотивах по­ступков и поведении; возникновение сексуальной активности в более ранние возрастные периоды или существование в формах, свойствен­ных старшему возрасту; сочетание с другими формами сексуальных нарушений.

Рассмотрим сексуальные проявления, наиболее часто встречающи­еся при пограничных расстройствах в детском и подростковом возрас­те. Эпизодическая мастурбация (онанизм) в пубертатный период мо­жет расцениваться как проявление саморегуляции половой функции. В соответствии с указанными выше признаками для патологической мастурбации характерны следующие особенности: начало до периода полового созревания, сочетание с другими патологическими формами удовлетворения половых потребностей. По нашим данным, у 2/з подростков онанизм сочетался с эротическими представлениями и фан­тазиями, с нарциссизмом и использованием порнографии. Мастурба­ция отмечалась в структуре невротических и психопатических нару­шений, при невропатии.

Ранняя (до пубертатного возраста) гетеросексуальная направлен­ность у девочек (от 5 до 10 лет) выражалась в чрезмерно кокетливом поведении, объятиях, поцелуях с мальчиками, а иногда и с взрослыми, в повышенном внимании к их половым органам и уринации. Для маль­чиков того же возраста было характерно стремление прикоснуться к гениталиям, ногам, обнять, прижаться к телу родственниц, посторон­них женщин.

Эротические сновидения появляются преимущественно в пубертатном возрасте и отражают формирование гетеросексуальности. Они могут сопровождаться оргазмом или поллюциями (у мальчиков) и от­носятся к физиологическим проявлениям. Их учащение наблюдает­ся при ускоренном половом развитии или обусловлено возбуждаю­щими влияниями среды. Сексуальные представления и фантазии в качестве самостоятельной формы полового удовлетворения (псевдолизм) встречаются нечасто, преимущественно у подростков с дисгар­моническим развитием и астеническими или истерическими черта­ми характера. Патологическое усиление полового влечения (гипер­сексуальность) стимулируется главным образом ситуационно или реже наблюдается у больных с резидуально-органическим поражени­ем головного мозга.

Промискуитет — беспорядочные гетеросексуальные контакты под­ростков. Половые отношения в этих случаях, будучи составной частью группового поведения подростков, регулируются моральными норма­ми группы, находящимися в противоречии с общественными нрав­ственными устоями. Основной мотив такого поведения — рано сфор­мировавшаяся потребность в удовлетворении полового влечения при незрелых морально-этических установках личности подростка. Про­мискуитет, особенно при осложнении наркотизацией, изредка сочета­ется с сексуальными групповыми действиями («групповой секс» или плюрализм).

Клинический опыт позволяет выделить предпочтительные типы описанных явлений при некоторых формах нервно-психических рас­стройств.

При невропатии наиболее частым, а нередко и единственным сек­суальным проявлением оказывается мастурбация, являющаяся в дан­ном случае одним из признаков повышенной общей нервной возбуди­мости.

Наличие при неврозах относительно простых сексуальных прояв­лений (мастурбация) определяется возникающим вследствие психотравмирующей ситуации аффективным напряжением, дистимией или депримированностью. Сексуальная активность носит, по-видимому, компенсаторный характер и во многих случаях уменьшает имеющееся невротическое напряжение.

Значительный полиморфизм сексуальных проявлений наблюдает­ся у подростков с формирующимися психопатиями. Так, для истероидных психопатов характерны сексуальные игры, гомосексуальная влюбленность, преувеличенно драматизированные рассказы о своих сексуальных переживаниях. Раннее начало половой жизни может со­провождаться промискуитетом. У части больных основной формой полового удовлетворения является порнография или яркие эротичес­кие представления, сочетающиеся с мастурбацией. Психопатам аутистического круга свойственны недостаточная половая зрелость, фан­тазирование на сексуальные темы. Для эпилептоидов характерно бо­лее раннее развитие сексуальности в форме онанизма, садистического поведения. Проявления сексуальной активности, свойственные неус­тойчивым психопатам, преимущественно обусловлены «групповыми моральными нормами». Это приводит к половой распущенности с лег­ким установлением случайных половых контактов, сексуальным груп­повым действиям и преходящей гомосексуальной активности. Перверзные формы сексуальной активности (гомосексуальная направлен­ность), отмечающиеся у психопатов гипертимного круга, в основном обусловлены отрицательными влияниями среды, особенно ранними эротическими впечатлениями или совращением. Основной формой сексуальной активности астенических тормозимых психопатов явля­ется патологическая пубертатная мастурбация, сочетающаяся с эро­тическими сновидениями и фантазиями. Общей причиной ранней и нередко патологической сексуальности подростков с формирующей­ся психопатией можно считать в одних случаях чрезмерное развитие инстинктивных проявлений на фоне запаздывающего и недостаточ­ного формирования морально-этических установок, а в других — не­правильное отношение личности к своевременно развившемуся нор­мальному влечению. При разных формах психопатии сексуальные вле­чения занимают различное место и имеют разные степени проявления и направленности.

Изучение клинических особенностей патологии сексуального вле­чения при разных нервно-психических состояниях имеет большое практическое значение для ранней диагностики, лечения и дифферен­цированного педагогического подхода.