Психосоматические ситуации, возникающие при хронических болезнях

Понятие ситуация используется в психологии довольно часто; си­туация является результатом активного взаимодействия личности и среды и определяется как система субъективных и объективных эле­ментов, объединяющихся в деятельности субъекта (Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю., 1998). Применительно к психосоматическим ситуациям к таким элементам следует относить следующие составляющие. Объективные элементы: 1) стимулы (постановка или отмена диагноза); 2) эпизоды (госпитализация, выписка из больницы, болезненная про­цедура); 3) ситуации (длительный отрыв от родителей); 4) окружение (отсутствие сверстников в палате, круглосуточный уход за больным); 5) среда (домашняя обстановка, палата больницы). Субъективные эле­менты: 1) межличностные отношения с родными, сверстниками, мед­персоналом; 2) социально-психологический климат, возникающий в процессе воспитания, пребывания в стационаре; 3) групповые нормы отношений, установившиеся между детьми в палате; 4) ценности боль­ного (вера во врачей, надежда на выздоровление); 5) стереотипы со­знания (подчиняться взрослым, всего остерегаться).

Ситуация всегда субъективна, так как она всегда «чья-то», при этом она, в отличие от «среды», относительно кратковременна. Определе­ние ситуации происходит посредством придания значения объективной ситуации (Shibutani Т., 1969). Таким образом она становится субъек­тивной. Фактически поведение человека определяется не столько вне­шним окружением, сколько его интерпретацией этого окружения. Влияние ситуации опосредуется личностным смыслом, являющимся оценкой ребенком значения объективных обстоятельств, связанных с болезнью (состоянием) и его действий в них. Чтобы обозначить уязви­мость личности по отношению к определенным факторам среды, пред­ложено понятие значимой ситуации (Мясищев В. Н.). Введение поня­тия жизненной ситуации обусловлено желанием осмыслить сущность поведения человека, зависимого от особенностей своей личности и существующих обстоятельств (болезнь, инвалидность). Поведение больных можно объяснить, лишь анализируя ситуационно-поведен­ческие связи, поскольку оно зависит как от того, находится ли боль­ной дома или в больнице, так и от особенностей ухаживающих за ним людей. Драматические, а иногда и трагические обстоятельства скла­дываются у больных и инвалидов. Их значимые личностные отноше­ния, сталкиваясь с неблагоприятной жизненной ситуацией, возник­шей в связи с заболеванием или инвалидизирующим состоянием, при­водят к развитию психологического конфликта. Больной воспринимает свою болезнь или инвалидность, как потрясение, потому что расстро­енные телесные функции изменяют восприятие и оценку им своего тела. Переживания настолько концентрируют пациента на его страда­ниях, что могут возникнуть эмоциональная реактивная сдержанность и ограничение рефлексии. Защищаясь от заболевания (инвалидности), больной становится раздражительным, враждебным. Он пытается по­давлять эти фрустрационно-агрессивные стремления, так как они могут изменить отношение к нему семьи и медперсонала, от которых он за­висит. Страх и депрессия у больных — не только следствие подавления фрустрационной агрессии, но и проявление эмоционального потрясе­ния в связи с болезнью или стойкой утратой здоровья. У них отмечает­ся желание зависимости, своеобразной формы социальной адаптации. Иногда они отрицают реальность своего состояния, что является ме­ханизмом самосохранения. Особенно выраженные вторичные психи­ческие изменения при заболеваниях наблюдаются при экстремальных ситуациях: интенсивной терапии, лечении диализом, лечении онко­логических больных и при нарушениях развития. Взаимодействие лич­ности больного (инвалида) с теми обстоятельствами, которые созда­ются во время болезни, называются психосоматической ситуацией. Больной может считать свое заболевание препятствием, которое сле­дует преодолеть; наказанием за плохое поведение; проявлением сла­бости организма; облегчением, позволяющим уйти от социальных тре­бований; инструментом для приспособления к жизни; невозвратимой потерей; положительным фактом, ценностью, позволяющей проник­нуть в смысл жизни (Lipowski Z. J., 1969). В зависимости от этого фор­мируются его образ жизни и поведение. Интрапсихические, поведен­ческие и социальные реакции на болезнь сливаются с психологической и общественной активностью больного. Психологические факторы влияют на течение и исход болезни, манеру предъявления жалоб, же­лание лечиться. Они также вмешиваются в систему отношений в се­мье, с медперсоналом, оказывают влияние на тип преодоления боль­ным болезни, инвалидности и стремление к реабилитации. Концеп­ция болезненного поведения объясняет поступки больных, помогает предупредить те, которые отрицательно сказываются на здоровье. Это понятие полезно, так как оно позволяет говорить о модификации по­ведения с целью улучшения адаптации больного к болезни, нарушен­ным функциям, а затем и с целью реабилитации. Анализ психосома­тической ситуации, возникшей у больного или инвалида, даст необхо­димые факты для медикаментозного лечения и психотерапии, которые улучшат и физическое и психическое состояние больного и, кроме того будут способствовать его реабилитации.

Рассмотрим психосоматическую ситуацию, возникающую у детей с наследственным летальным заболеванием — муковисцидозом, про­являющимся недостаточностью многих органов и систем. Больные, страдающие от тяжелых поражений многих органов и осознающие не­излечимость болезни, оказываются в тяжелой психосоматической си­туации. Защищая больных от инфекций из-за опасности осложнений, им запрещают общение, обучают дома, а это затрудняет их социализацию. Из-за слабости, неуклюжести, невозможности передвигаться раз­вивается чувство неполноценности. Замедление полового созревания создает «основания» для дополнительных переживаний. Под влияни­ем жизненно опасных симптомов, препятствий для общения и труд­ностей формирования личности у больных возникает комплекс непол­ноценности. Их чрезмерно тревожные родители, осознавая тяжесть болезни, уверены, что их дети ни на что не способны. Фобия утраты, воспитательская неуверенность родителей, а также гиперпротекция влияют на формирование психосоматической ситуации. БОЛЬШИНСТВО больных, проявляя психологическую защиту, завышают свои возмож­ности и способности. Истинное же отношение их к себе — сниженная самооценка, самоуничижение, недовольство собой, подавленность. У больных чаще встречается ипохондрическое, фобическое или сенситивное отношение к болезни, что при их психосоматической ситуа­ции объясняется тяжестью болезни и тревожностью членов семьи. У большинства больных в связи с истощением ЦНС и накоплением не­гативных переживаний наблюдаются явная астения, эмоциональная неустойчивость, тревожное развитие личности (Горлач О. А., 1999).

Реакция личности 14-летнего подростка с лимфосаркомой, которая возникла на тяжелейшее, крайне болезненное заболевание, не менее тягостное лечение (операцию, пункции) и осознание близкой смерти — пример психосоматической ситуации, определявшейся процессом уми­рания (ШульженкоЛ. В., неопубликованные данные). Положение боль­ного осложнилось длительным пребыванием в отделении для тяжелых детей и неспособностью родителей психологически поддержать умира­ющего сына. Переживания и поведение подростка, осознававшего свое смертельное заболевание, менялись. Вначале, находясь в субдепрессии, мальчик обращался за помощью к матери, пытался сам преодолеть страх перед будущим, отрицая смертельный исход (мечты больного о будущем). Затем, как он надеялся, вступил «сговор» с Богом, отдав за надежду на продолжение жизни, терпеливое отношение к мукам, причиняемым болезнью и терапией. В самом конце своей жизни он пережил несколь­ко стадий: 1) недоумения из-за неоправдавшихся надежд; 2) гнева и аг­рессии, так как его терпение и муки в рамках «договора с Всевышним» не выкупили его у смерти; 3) смирения и истощения. Проводившаяся психотерапия с учетом эмоционального состояния больного ставила цель облегчить душевное состояние умирающего, укрепить его психологи­ческую защиту от разрушающего действия мыслей о близкой смерти, тяжелых страданий и поддержать силы.

Практический смысл вышесказанного состоит в том, что для того, чтобы врач и психотерапевт могли эффективно лечить и реабилитировать больного ребенка, им следует мобилизовать его личность на учас­тие в этом процессе, а для этого необходима оценка ВКБ и жизненной (психосоматической) ситуации больного.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (МУКОВИСЦИДОЗОМ)

Трудные, драматические, а иногда и непоправимо трагические об­стоятельства у детей и подростков, страдающих хроническими заболе­ваниями, создают новую для них жизненную (психосоматическую) ситуацию. Оценка родителями, психологами и врачами этой ситуации позволяет понять особенности поведения больных, которое зависит от своеобразия их личности и существующих трудностей во время болез­ни. Столкновение ребенка с неблагоприятными обстоятельствами, возникшими в связи с болезнью, приводит к развитию у него психоло­гического конфликта. Больные воспринимают свою соматическую болезнь и как расстройство деятельности органов, и как потрясение потому, что нарушенные телесные функции вызывают изменения вос­приятия своего тела. Эти переживания могут настолько сконцентри­ровать пациентов на их страданиях, что будут заслонять все, чем они раньше жили. Вследствие этого может возникнуть эмоциональная сдер­жанность, которая обычно сопровождается ограничением сфер инте­ресов и занятий. Вслед за этим утрачивается вовлеченность в события и дела близких людей. Защищаясь от заболевания, больной становит­ся злобным, раздражительным, враждебно настроенным; он почти все время озабочен мыслью: «Почему я, а не кто-то другой?» Эта раздра­жительность связана главным образом с физическим истощением. Больной пытается подавлять свое разочарование и возникающие в свя­зи с ним агрессивные стремления, так как проявление враждебности может изменить отношение к нему семьи и медперсонала, от которых он зависит. Возникающие со временем страх и депрессия — не только следствие подавленного раздражения и разочарования, но и проявле­ние потрясения, связанного с болезнью. У больных появляется жела­ние получить больше поддержки, заботы и внимания, которые — не столько «возвращение в детство», сколько своеобразная форма при­способления к сложившимся обстоятельствам. Нередко встречающее­ся отрицание тяжести своего состояния можно отнести к проявлению психологической защиты. При этом часть больных свои вызванные заболеванием страдания могут воспринимать как результат обид, на­несенных родственниками или медперсоналом. Все эти переживания могут достичь тяжести невротического конфликта. Переживания, из­мененное поведение и нарушенное общение с окружающими людьми больного незаметно сменяют ту жизненную активность, которая была ему свойственна до начала болезни.

Психологические факторы (отно­шение к болезни, оценка степени ее тяжести, предположения о сроке выздоровления, вера в эффективность лечения) влияют на течение и исход болезни, время обращения за помощью, манеру предъявления жалоб и желание восстановить свое здоровье. Психическое состояние больного влияет на отношения, складывающиеся в семье, на взаимо­отношения с медперсоналом. От его поведения, правильности оценки состояния и отношения к лечению будет зависеть преодоление болез­ни. Внимание к болезненному поведению позволяет объяснить мно­гие поступки больных, помогает предупредить неправильные, иногда вредные для здоровья и даже опасные для жизни, приводит к осозна­нию необходимости исправления поведения для улучшения адаптации больного к болезни и жизни. Таким образом, анализ возникшей у хро­нически больного ситуации снабдит врача, психолога и родителей не­обходимыми фактами, которые помогут улучшить его физическое и психическое состояние; кроме того, позволят улучшить заботу о боль­ном и точнее спланировать восстановительное лечение. Примерами трудных ситуаций могут быть те, которые создаются у больных с муко-висцидозом, диабетом, онкологическими заболеваниями и др.

Рассмотрим психосоматическую ситуацию, возникающую у детей, страдающих летальным заболеванием — муковисцидозом. Это наслед­ственное заболевание, проявляющееся недостаточностью функции поджелудочной железы, нарастающими бронхо-легочными нарушени­ями, расстройствами желудочно-кишечного тракта, поражением сус­тавов. Симптоматику при этом заболевании объясняют дисфункцией эндокринных желез, нарушением обмена и поражением соединитель­ной ткани. Продолжительность жизни при муковисцидозе не превы­шает пятнадцати—тридцати лет. Наряду с расстройством внутренних органов почти у всех больных (88%) страдает и центральная нервная система. Однако до того как появятся симптомы ее поражения эти тя­желые больные, осознающие бесперспективность лечения, оказыва­ются в сложной психосоматической ситуации. Их положение осложняется затруднениями пребывания в обществе за пределами семьи, и тем самым ограничением их участия в совместной активности со свер­стниками и взрослыми. Их стараются защитить от возможных инфек­ционных заболеваний из-за опасности непоправимых осложнений и в связи с этим запрещают посещать образовательные учреждения. По своему физическому состоянию больные не выдерживают режима по­сещения школы и остаются на домашнем обучении. У них развивается чувство собственной неполноценности из-за слабости, неуклюжести, невозможности быстро передвигаться, быть со сверстниками на рав­ных. Замедление полового созревания у подростков с муковисцидозом создает дополнительные «основания» для переживаний. В результате психосоматическая ситуация больного с муковисцидозом характери­зуется следующим образом. Под влиянием описанных жизненно опас­ных соматических страданий, препятствий для вхождения в общество сверстников и трудностей формирования нормальной личности воз­никает комплекс переживаний. Отношение родителей к больному ре­бенку, которое можно охарактеризовать как страх утраты ребенка, из­бегание даже невинных наказаний, воспитательскую неуверенность, чрезмерную заботу, также очень серьезно влияет на формирование пси­хосоматической ситуации больного. Большинство больных в беседе оценивают себя неадекватно, чаще всего завышая свои возможности и способности. То, что это проявление психологической защиты, стано­вится ясным из результатов психологического обследования, показы­вающего сниженную самооценку, выявляющего переживания своей сниженной ценности, недовольства собой, подавленности. Большин­ство больных необычно сосредоточенны на симптомах своего заболе­вания, расценивают их как очень тяжелые и непоправимые, а болезнь считают неизлечимой. При их психосоматической ситуации эта реак­ция на болезнь объясняется тяжестью ее протекания, повышенным беспокойством о здоровье членов семьи. Реже встречающаяся недо­оценка тяжести заболевания может быть объяснена соответствующим отношением к болезни родителей или же развитием у больных силь­ной психологической защиты. Подавляющее число подростков, даже тяжело страдающих от муковисцидоза, свое будущее оценивают очень оптимистично. Весьма вероятно, что это связано с позицией родите­лей, ограждающих больных детей от неприятностей болезни и сопро­вождающих ее жизненных трудностей. У большей части больных фор­мируется тревожное развитие личности, проявляющееся постоян­ными опасениями, мнительностью, беспокойством за состояние своих близких, за эффективность проводимого лечения. Это изменение лич­ности в процессе болезни объясняется истощением ЦНС и накоплением негативных переживаний. В процессе развития заболевания по­являются также необычная активность, вспыльчивость, эмоциональ­ная неустойчивость, склонность к колебаниям настроения или повы­шенная чувствительность. Происхождение этих изменений личности объясняется нарушениями во внутренних органах и сопровождающи­ми их переживаниями больных, а также следствием воспитания (чрез­мерной опекой, страхами утраты и неуверенностью воспитателей).

Родители больных отличаются чрезмерной тревожностью, они пре­увеличивают тяжесть болезни ребенка, уверены, что их дети ни на что не способны, что у них отсутствует самоконтроль. Они, отдавая все свои физические и душевные силы больным сыну или дочери и будучи не уверенными в своих способностях, нуждаются, как они сами говорят, в серьезной психологической поддержке. Психолог сможет помочь воспитателям и медперсоналу правильно понять психическое состоя­ние больных и научить управлять эмоциональными реакциями и на­строением, что сможет повысить эффективность лечения и улучшить приспособление к болезни и ко всему с ней связанному.

Особенного внимания требуют сами больные. Необходимо помочь им в формировании отношения к своей болезни, соответствующего ее тяжести, принятия необходимых лечебных мер и рекомендован­ного режима. Это не только облегчит реабилитацию, но и сможет предупредить возникновение излишних переживаний из-за своего состояния, а в связи с этим станет профилактикой невротических расстройств. При появлении явных тревожных, депрессивных или ипохондрических реакций больные нуждаются в психотерапии. Ме­тодами арт-терапии, позитивной психотерапии и др. можно снять эмоциональную напряженность, облегчить общение и приспособле­ние к окружающей среде. Чем раньше для коррекции переживаний будет привлечен психолог, тем меньше повлияет хроническая болезнь на формирование личности ребенка (подростка), меньше возникнет трудностей в процессе приспособления к новой жизненной ситуации больного. Помимо психолога помощь в адаптации к жизни могут ока­зать специальные «школы выживания», существующие для больных диабетом, бронхиальной астмой и для других больных. В этом важ­ном деле принимают участие ассоциации и общества помощи хрони­ческим больным (с муковисцидозом, бронхиальной астмой и т. д.), которые создают группы психологической помощи семьям, имеющим хронических больных.

Таким образом, хронически больные дети и подростки в связи с осо­бенной ранимостью их психики и продолжающимся формированием личности обязательно должны наряду с лечением получать и психологическую поддержку. Игнорирование этого условия принесет ненуж­ные страдания больному и его семье, ухудшит его жизненную ситуа­цию и затруднит лечение.