О ВОЛНОВОЙ ФОРМЕ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПСИХОЗОВ У ПОДРОСТКОВ

Разграничение шизофрении и психозов инфекционного происхож­дения продолжает оставаться, как известно, делом очень трудным. И объясняются эти трудности не только неясностью этиологии, пато­генеза и границ шизофрении, но и недостаточной четкостью совре­менных представлений о патогенезе, симптоматологии и границах ин­фекционных психозов. И действительно, давно уже ясно, что картины инфекционных психозов далеко не исчерпываются экзогенными типами реакции Бонгеффера, что для них вовсе не обязательны синд­ромы расстройства сознания. С другой стороны, столь же хорошо известно, что шизофрения не исчерпывается одними лишь «ядерными» формами, что при ней могут, по-видимому, возникать не только ха­рактерные нарушения мышления и эмоциональности, но и своеобраз­ные изменения и нарушения сознания. Наряду с относительно ясными случаями, в практике встречается немало случаев шизофрении, карти­ны которых осложнены и искажены предшествующими инфекциями, а также случаи инфекционных психозов с шизоформной симпто­матикой.

К сожалению, все попытки найти какие-либо объективные (био­химические, серологические, электрофизиологические и др.) критерии для разграничения этих психозов, пока, как известно, удовлетворитель­ных результатов не дали. Это обстоятельство побудило нас попытаться подойти к решению этой трудной задачи, опираясь на многократные и длительные клинические и катамнестические исследования.

Как было показано С. С. Мнухиным, между клиническими карти­нами и формами течения инфекционных психозов у детей и подростков имеются определенные и закономерные взаимосвязи. Было выяв­лено, в частности, что у них сравнительно редко наблюдаются глубо­кая оглушенность, выраженная аменция, затяжные галлюцинозы, что более часты у них синдромы эмоциональных расстройств и «мягких» расстройств сознания — тревожные, апатические, маниакоподобные, делириозные и онейроидные состояния, картины своеобразной асте­нической спутанности, хорошо обрисованные еще С. С. Корсаковым. С. С. Мнухин отметил также, что все многообразие форм течения инфекционных психозов можно разделить, правда, достаточно схема­тически, на три типа:

а) короткие или затяжные однократные и однотипные по структу­ре психотические состояния;

б) многократные, однотипные приступы, чаще короткие, повторя­ющиеся нередко строго периодически, т. е. с равными интерва­лами (периодический тип течения);

в) многократные и разнотипные по картинам психотические вол­ны, характеризующиеся сменой или чередованием синдромов определенных типов (волновой тип течения). Наш многолетний опыт показывает, что правильное распознавание первых двух типов течения инфекционных психозов и отграничение их от шизофрении не требует в большинстве случаев значительных уси­лий. В этих случаях у больных в картинах болезни преобладают состо­яния астенической спутанности либо развивающиеся на ее фоне яр­кие и «содержательные» делириозные и онейроидные состояния. Не­зависимо от происхождения и частоты повторения этих психотических состояний, они, как правило, заканчиваются полным выздоровлени­ем больных.

Гораздо большие, а иногда и почти неодолимые в начале болезни за­труднения возникают при распознавании третьего (волнового) из ука­занных типов течения инфекционных психозов. При этой форме ин­фекционных психозов, как уже указывалось, имеют место, многократ­ное рецидивирование психоза, смена ряда синдромов на протяжении каждой его волны и, что особенно важно, — развития у больных, в ко­нечном счете, более или менее ясных стойких изменений психики.

Характерным для этого типа течения инфекционных психозов явля­ется, по нашим данным, чередование тревожных, апато-абулических, маниакоподобных или нелепо-эйфорических и ступорозных состояний. Продолжительность каждого из этих состояний в пределах данной вол­ны психоза и порядок смены одних из них другими у разных больных, а иногда и у одного и того же больного, весьма различны.

Все перечисленные психотические состояния характеризуются при описываемой волновой форме инфекционных психозов существенны­ми особенностями, облегчающими в известной мере отграничение ее как формы от других, более доброкачественных форм инфекционных психозов, а также от шизофрении. Картины тревожных состояний при этой форме весьма различны, в зависимости от того, что выступает у больных на фоне тревоги — галлюцинации, бред отношения, преследования и воздействия, сенестопатические, ипохондрические или насильственные переживания и др. Однако независимо от порож­денных этими добавочными симптомами оттенков, тревожные состо­яния у большинства больных отличаются при этой волновой форме значительной интенсивностью, протопатичностью, сравнительной бедностью, малой содержательностью и нестойкостью переживаний, а главное — тем, что центральное место в переживаниях больных за­нимают конкретные жизненные мотивы: опасение за свое здоровье и благополучие близких, ожидания нападения, наказания или смерти. На высоте этих тревожных состояний легко возникают сужение и за­темнение сознания со значительной последующей амнезией, состоя­ния возбуждения либо ступор.

Маниакоподобные или эйфорические состояния, наблюдающиеся у больных с волновой формой инфекционных психозов, также харак­теризуются бедностью и примитивностью переживаний и проявлений, носящих нередко характер «глупых шалостей и шуток», мориоподобной дурашливости, психопатической «распущенности» и пуэрилизма. Дети и подростки при этом грубы, циничны, легкомысленны и очень малопродуктивны. У некоторых из них на этом фоне возникает совер­шенно нелепая и нестойкая бредоподобная фантастика («вылетал при выстреле из пушки», «дважды герой Советского Союза» и др.), столь же странные обознавания даже в отношении хорошо знакомых лиц, иногда двойная ориентировка, переживание себя в данной и одновре­менно в какой-то другой обстановке и др.

Такой же, в общем, характер носят и другие синдромы при волно­вой форме инфекционных психозов — ступорозный, апато-абулический и др. Они также отличаются бедностью переживаний, а иногда и полным отсутствием их, своеобразной «душевной пустотой», «бодр­ствующей комой», из-за чего больные по выходе из психоза не в состо­янии рассказать что-либо о пережитом в период болезни.

Все сказанное делает более понятным, почему наибольшие затруд­нения возникают при отграничении от шизофрении именно этой, вол­новой формы инфекционных психозов. В ней воспроизводятся, в сущ­ности, все те психотические состояния, которые в сходной форме имеют место при шизофрении. В самом деле, возникающие при этом тре­вожные состояния похожи на тревожные состояния, наблюдающиеся в начальных стадиях остро текущей шизофрении, маниакоподобные, апа-тоабулические и ступорозные состояния — на гебефренические и кататонические картинами шизофрении. Это сходство волновой формы инфекционных психозов с шизофренией значительно возрастает еще оттого, что оба психоза сопровождаются, в конечном счете, развитием у больных стойких изменений психики, более или менее выраженных де­фектных состояний, особенно в эмоционально-волевой сфере.

Эту волновую форму течения инфекционных психозов мы наблю­дали в последние 6 лет у 28 подростков, у которых она развивалась, главным образом, в прямой и непосредственной связи с тяжелыми формами гриппа и ревматизмом. Кроме этих больных, нам довелось наблюдать описываемый тип волнового течения болезни при травма­тических психозах у подростков и у таких больных, в анамнезах кото­рых никаких указаний на влияние внешних вредностей вовсе не было. Все эти факты, с нашей точки зрения, свидетельствуют о том, что вол­новой тип течения болезни, так же как и периодический, характерен не для какого-либо определенного инфекционного психоза и даже не для инфекционных или экзогенных психозов вообще, что он иногда появляется и у больных с какой-то «эндогенной» неполноценностью организма и мозга, с преимущественной недостаточностью «почвы».

Трудности разграничения волновой формы инфекционных психо­зов и шизофрении значительно усугубляется еще и тем, что при этой форме, даже в период первой волны психоза, возникающей вслед за перенесенной инфекцией, никаких объективных сомато-неврологических (серологических, биохимических и др.) признаков связи пси­хоза с инфекционным процессом установить в большинстве случаев не удается. Лишь у немногих больных, особенно в период первой вол­ны, выявлялись ускорение РОЭ, повышенное содержание белка и по­ложительные белковые реакции в спинно-мозговой жидкости, неболь­шие «зубцы» в реакции Ланге и др.

Несмотря на все перечисленные трудности, разграничивать волно­вую форму инфекционных психозов и шизофрению, с нашей точки зрения, не только нужно, но и вполне возможно. Это положение от­четливо вытекает уже из приведенного нами выше описания качествен­ных особенностей всех тех синдромов, чередование или смена кото­рых составляет одну из наиболее характерных черт волновой формы инфекционных психозов. И действительно: сколь сильным ни было бы их сходство с определенными синдромами шизофрении (тревож­ным «дебютом», кататонией, гебефренией и др.), они все же всегда выглядят более грубыми образованиями, связанными с поражением более низких уровней мозговой деятельности. Тревожные состояния более протопатичны, в них меньше «умствования», витиеватости и сим­волики. Маниакоподобные состояния, в отличие от гебефрении, не только грубее и «органичнее», но и не сопровождаются ослаблением или исчезновением аффективных связей с окружающими. Возникаю­щие при этом стойкие изменения психики отличаются от шизофренного дефекта тем, что они также грубее, «органичнее» и выражаются в уплощении всей личности больных, в интеллектуальном и эмоциональ­ном оскудении при сохранении на более низком уровне «настоящих» (а не формальных) контактов с окружающими. Однако самое важное отличие волновых психозов инфекционного происхождения заключа­ется в разнотипном чередовании перечисленных синдромов, то сме­няющихся на протяжении дней и недель, то приобретающих более за­тяжной характер. У большинства наших больных психоз начинается с тревожных состояний, вслед за которыми появлялись апато-абулические и ступорозные, а затем эйфорические, после которых цикл иногда повторялся сначала.

До сих пор речь шла о разграничении волновой формы инфекци­онных психозов и шизофрении. Нетрудно видеть, однако, что в связи со сменой тревожных, апатических и эйфорических состояний в ее картинах, в практике иногда на отдельных этапах болезни приходится отграничивать эту форму от некоторых атипических вариантов маниа­кально-депрессивного психоза. Считая эту задачу, в свете всего ска­занного, менее трудной, мы позволим себе подробнее на этом вопросе в данной связи не останавливаться вовсе.

В формировании картин любых психозов существенное значение имеет, как известно, не только внешняя вредность, но и преморбидные состояния больных, особенности их «почвы». Этими особеннос­тями «почвы» объясняется, по-видимому, в известной мере и тот факт, что при одной и той же вредности, например, в период одной и той же эпидемии гриппа, у одних подростков возникают гриппозные психо­зы с периодическим течением, описанные Д. Н. Исаевым, а в других — обрисованная форма волнового течения. В чем заключаются эти осо­бенности «почвы», влияющие, наряду с инфекционным процессом, на форму протекания инфекционных психозов, сказать что-либо исчер­пывающее пока трудно. Имеются, однако, основания полагать, во-пер­вых, что как при периодическом, так и при волновом течении этих психозов существенную роль играет патология межуточного мозга, а во-вторых, что в соответствии с давней концепцией Р. Я. Голант, по-видимому, в обоих случаях имеют место разные степени преморбидной неполноценности межуточного мозга — «диэнцефалопатии» и «ди-энцефалозы».

Нет необходимости сейчас подчеркивать, что эти положения вовсе не следует расценивать, как попытку локализировать сложные психи­ческие расстройства в межуточном мозгу, либо как попытку полнос­тью воскресить концепцию Р. Я. Голант и Я. А. Ратнера о диэнцефалозах и диэнцефалопатиях. Несомненно, однако, во-первых, что обосно­ванность давнего стремления этих талантливых советских клиницистов учитывать энергетические, активирующие влияния диэнцефалона на деятельность мозговой коры подтверждена сейчас многими фактами новейшей нейрофизиологии к клиники. А во-вторых, не только лите­ратурные данные, но и личный наш опыт повседневно подтверждает положение о важной роли различных степеней поражения или непол­ноценности межуточного мозга в происхождении периодических и волновых форм психозов, в том числе и инфекционных, у подростков. Об этом свидетельствует сама периодичность и сезонность их проте­кания, связь отдельных «периодов», или «волн» с менструальным цик­лом. Большая часть этих типов течения психозов встречается именно у подростков, т. е. в период пубертатных, эндокринных сдвигов, в кар­тинах болезни преобладают синдромы расстройств сна и сознания, протопатические и эмоциональные проявления, нередко — наличие у больных различных церебрально-эндокринных расстройств (ожире­ние, дисменорреи др.).

С разных точек зрения представляет особый интерес и важность несколько вопросов:

а) почему все же именно у детей и подростков чаще обнаружива­ются периодические и волновые формы течения психозов?

б) каков механизм повторного возникновения «периодов» и «волн» психозов?

в) идет ли речь при обрисованной волновой форме болезни об ин­фекционном психозе либо об энцефалитическом или постэнце-фалитическом психозе?

Не считая возможным уже сейчас исчерпывающе ответить на все эти вопросы, мы хотели бы напомнить, что психозы, характеризую­щиеся сменой или чередованием выше описанного типа синдромов (тревожного, апатического, эйфорического и др.) были описаны в ли­тературе под разными названиями многими авторами. В частности, А. В. Снежневским такого типа психозы были уже давно описаны под названием «поздних симптоматических» при тяжелых и затяжных ин­фекционных и соматических заболеваниях: малярийной кахексии, пеллагре, ревматизме и др., сопровождающихся общим истощением орга­низма. Достойно внимания и то, что этот автор также связывал эти «поздние симптоматические» психозы с поражением межуточного моз­га. Этот и подобные факты позволяют предположить, что нередкое воз­никновение волновой формы инфекционных психозов у подростков также связано с пубертатной астенизацией больных с патологией ди-энцефалона, регулирующего эндокринные перестройки в пубертатном периоде.