Классификация пиелонефрита. Н.А.Лопаткин, В.Е.Родоман, 1974

Первичный или вторичный?Данное разделение очень важно с практической точки зрения. В патогенезе пиелонефрита всегда имеют место проникновение инфекции и нарушение пассажа мочи. Особенности патогенеза, клинической картины и тактики лечения пиелонефрита в наибольшей степени связаны с наличием или отсутствием органических причин нарушения оттока мочи. Поэтому первым вопросом, на который должен ответить врач, диагносцировав у больного пиелонефрит, является вопрос о том, первичный это пиелонефрит или вторичный.

При первичном пиелонефрите органических причин нарушения пассажа мочи нет. При вторичном пиелонефрите имеются органические причины нарушения пассажа мочи и их можно выявить стандартными методами обследования.

Острый пиелонефритпредставляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К гнойным формам относят апостематозный пиелонефрит, карбункули абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).

Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, приводящего к нарушению оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции. Общепринятые методы исследования не выявляют нарушения оттока мочи из почки,хотя в большинстве случаев и первич­ному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики..

Вторичный острый пиелонефритвозникает на фоне заболеваний, нарушающих отток мочи из почки.Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у 2/з больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мо­четочника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, у детей —нарушения уродинамики (ослож­нения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь). Вторичный пиелонефрит отличается от первичного острого пиелонефрита боль­шей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание. Общепринятые методы исследования позволяют выявить нарушениие оттока мочи из почки.

Симптоматика и клиническое течение. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит чаще сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (пре­имущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тош­нотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфек­ционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошиб­ки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области поч­ки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной об­ласти, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Температура тела по вечерам достигает 39–40 ° и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого поло­жительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пу­зыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного по­тоотделения.

При наличии камня или другого оклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной ко­лики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной кли­нической картине острого пиелонефрита, чем при первичном вос­палительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39°С, возникает общая слабость, адинамия, го­ловная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гной­ный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температу­ра тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, воз­никающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением темпе­ратуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особен­но младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых, у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.