Экскреторная урография при остром пиелонефрите.

• на обзорном снимке одна из почек оказывается несколько увеличенной в объеме: в среднем на 1,5 см в длину и в ширину. Тень почки кажется как бы разбухшей.

• Определяется нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.

• при первичном пиелонефрите контрастируются не расширенные полостные системы обеих почек, при вторичном – полостная система почки на стороне поражения расширена или не определяется вследствие высокого внутрилоханочного давления.

•

Еще одним вопросом диагностики является распознавание фазы воспалительного процесса – серозный или гнойный пиелонефрит?

Гистологически выделяют три фазы острого пиелонефрита: серозную, гнойную и фазу мезенхимальной реакции.

Серозная- выявляются признаки венозного полнокровия и отека интерстициальной ткани. На фоне нарастающего отека стромы увеличиваются признаки нейтрофильной инфильтрации, распространяющейся в основном перитубулярно.

Гнойная - прогрессирует венозное полнокровие и отек интерстиция. Лейкоцитарная инфильтрация, распространяясь в корковом и мозговом веществе, принимает диффузный характер. Появление и развитие признаков дистрофии, деструкции капсул клубочков, канальцев и трубочек приводит к возникновению подкапсульных милиарных мочевых экстравазатов - апостем. Иногда они исходят из одного общего инфильтрата, сливаются между собой и образуют карбункул почки, который может быть на поверхности или в глубине органа.

Мезенхимальная- проявляется сменой альтеративнои и экссудативной фаз воспалительного процесса пролиферативной. Разрастание соединительной ткани говорит об обратном развитии процесса. В случаях диффузного разрастания соединительной ткани развивается равномерное сморщивание почки - пиелонефротическая сморщенная почка.

Острыйгнойный процесс в почке сопровождается рядом характерных клинических проявлений и изменениями физического статуса (цит. по А.С.Переверзеву, 2006 г):

Клинические признаки:

гектическая лихорадка

потрясающие ознобы

боль в проекции почки

повышенная потливость

общая слабость, вялость, усталость, недомогание

отсутствие аппетита

диспептические расстройства

уменьшение количества мочи

потеря пространственной ориентации

Объективный статус:

резкое напряжение мышц боковой стенки живота

выраженная болезненность при легком прикосновении

вздутие живота

изгиб позвоночника в здоровую сторону

бледность кожных покровов

цианоз губ

сухой, шершавый язык

herpes labialis

Однако перечисленные признаки не являются достоверным подтверждением конкретной стадии процесса (серозной или гнойно-деструктивной). Имеется большое количество работ, посвященных поискам специфических лабораторных тестов, указывающих на наличие интраренального гнойно-деструктивного процесса. Разработанные в последние годы тонкие лабораторные методы диагностики (иммунологические, цитохимические и др.) в большей мере расширили представление о патогенезе острого пиелонефрита, но не помогли в оперативной диагностике локализации процесса, его стадии и распространенности. Существующие визуализирующие методы диагностики - рентгенологические, радиоизотопные, тепловидение - оказались недостаточно информативными для своевременной и динамической оценки эволюции тканевых структур при пиелонефрите.

Лишь с усовершенствованием методов ультразвуковой диагностики появилась возможность эхографической оценки локальных морфологических изменений, их эволюции относительно фаз патоморфогенеза пиелонефрита. Использование высокоразрешающего УЗИ с тканевой допплерангиографией позволяет своевременно получить информацию о наличии, локализации, стадии, распространенности и эволюции воспалительных изменений в почечной ткани. Эхография позволяет не просто выявлять признаки изменений в почке, а дифференцировать тканевые изменения соответственно фазам патоморфогенеза, не ориентируясь на клинические проявления. Постоянство этих изменений позволяет обозначить признаки 4 последовательно развивающихся стадий морфологических трансформаций, лежащих в основе патоморфогенеза пиелонефрита:

• фаза воспалительной инфильтрации

• фаза гнойной экссудации (предеструктивная)

• фаза деструкции

• фаза репарации.

Возникновение и течение острого гнойного пиелонефрита непременно ассоциируется с септическими состояниями, объединяемыми емким термином «уросепсис». Уросепсис является частным разделом понятия «сепсис». Частота возникновения сепсиса в урологических клиниках составляет 6%, а смертность достигает 30%.

Уросепсис - синдром мультиситемной дисфункции, обусловленный воспалительным процессом, локализованным в мочевых путях, инвазией микроорганизмов или их токсинов в кровяное русло с последующим развитием болезненного состояния, вызванного системным воспалительным ответом на инфекцию.

При остром гнойном пиелонефрите инфекция попадает в кровь двояким путем – посредством рефлюксов и гематогенно – вследствие массивного неконтролируемого размножения микробов в паренхиме почки с деструкцией сосудов. Бактериемия и эндогенная токсемия приводит к вторичной иммунодепрессии и резкому снижению естественной реактивности с нарушением гомеостаза. При уросепсисе возникает дефицит факторов иммунной защиты, которых становится недостаточно для предотвращения повреждающих действий микробов и токсинов на основные физиологические системы, в том числе на иммунную.

Диагноз сепсиса можно поставить клинически при наличии четырёх из нижеперечисленных пяти критериев:

1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, абсцесс предстательной железы, и т.д.).

2. Гипертермия (38,3°С) или же гипотермия (35,6°С).

3. Лейкопения (<3,5-109/л) либо лейкоцитоз (> 15-109/л).

4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.

5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

• а) олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию;

• б) увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

• в) прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

Наиболее грозное проявление пиелонефрита и уросепсиса - бактериемический (эндотоксический) шок, дающий высокую леталь­ность (30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при вто­ром виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или следствием обострения уросепсиса. Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточ­ность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются вы­сокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалитель­ных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и на­личие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благо­приятные условия для проникновения микроорганизмов и их ток­синов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привес­ти к высвобождению значительного количества эндотоксина, обус­ловливающего шок. Поэтому антибактериальную терапию на­значают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У неко­торых больных бактериемический шок развивается после инстру­ментальных урологических обследований и манипуляций (цисто­скопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в ре­зультате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускатель­ного канала. Тяжесть течения бактериемического шока зависит от коли­чества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени сниже­ния детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефри­том, так как развивается он на фоне уже сниженной функции по­чек. У этих больных очень рано наступает анурия.

К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуж­дение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умерен­ное снижение артериального давления, желудочно-кишечные рас­стройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще мож­но обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шокахарактеризуется низким артериальными давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугуб­ляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выра­женной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериаль­ным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными пре­паратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек. 2) для борьбы с сосудис­тым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства, низко­молекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, сред­ства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) на­значают антигистаминные препараты и антикоагулянты; 4) проводят оксигенотерапию.

Лечение пиелонефрита.

Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет мес­то первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию и хромоцистоскопию.

При первичном остром пиелонефрите в большин­стве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпи­тализирован в стационар. Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии имму­нодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных пре­паратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы воз­можно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствитель­ность возбудителя к современным антибактериальным препаратам, приходится ориентировочно судить о чувствительности по тому ви­ду, к которому относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам. Если у больного с острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего прове­денное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить. У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в пояснич­ной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул. Бактериурия исчезает в течение 7 дней, лейкоцитурия — позже, спустя 7–10 дней после бактериурии. СОЭ умень­шается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 нед. Более продол­жительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 нед от начала заболевания у большинства больных наступа­ет клиническое выздоровление. Что бы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальная терапия долж­на продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспали­тельного процесса проходит в среднем 5 нед. При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжитель­ностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целе­сообразно использовать те препараты, к которым ранее была выяв­лена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенес­шими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

При вторичном остром пиелонефрите первоочередной задачей лечения больных является быстрое восстановле­ние оттока мочи.Консервативное лечение больных с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на приме­нение самых мощных антибиотиков и химических антибактериаль­ных препаратов. Кроме того, назначение больным с острым вторичным пиелонефритом антибиотиков резко пововышает вероятность возникновения бактериотоксического шока, так как в кровь посредством рефлюксов начинают поступать не только бактерии, но и токсины, образующиеся при их гибели.

Восстановление оттока мочи может быть достигнуто:

· катетеризацией мочеточника мочеточниковым катетером (например при окклюзии мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его само­стоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке)

· самоудерживающимся мочеточниковым катетером (стентом)

· черезкожной пункционной нефростомией(под рентгеновским или ультразвуковым контролем)

· открытой нефростомией

Лечение гнойных форм пиелонефрита. У некоторых больных при неблагоприятных условиях (осо­бо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиоло­гических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 сут развивается апостематозный пи­елонефрит, появляются карбункулы или абсцесс почки. Лечение гнойных форм пиелонефрита – хирургическое. Оперативное вмешатель­ство заключается в :

· декапсуляции почки, вскрытии гнойников,

· нефростомии

· дренировании забрюшинного пространства

В особо тяжелых случаях, а при тотальном поражении почки иногда приходится выполнять нефрэктомию.

Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение приве­ло к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблаго­приятным при развитии осложнений (хроническая почечная не­достаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочека­менная болезнь, пионефроз, вторично сморщенная почка)

При вторичном остром пиелонефрите прогноз ме­нее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных вос­палительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроничес­кую форму, либо осложняется гнойно-деструктивным и изменени­ями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонеф­рита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своев­ременности восстановления оттока мочи из почки.