СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Распостраненность урологических заболеваний обуславливает необходимость знания основ урологии врачами различных специальностей. Зачастую больные проходят сложный путь до того, как попадут в поле зрения уролога. Первично с урологической патологией сталкиваются прежде всего врачи общеклинического профиля – терапевты. Нередко – неврологи, травматологи и, конечно, хирурги и гинекологи. Поэтому, врач любой специальности должен знать клинические проявления урологических заболеваний, уметь выполнять простейшие урологические манипуляции и знать основные методы диагностики урологических заболеваний.

Обследование урологического больного начинают с изучения жалоб, которые они предъявляют. Симптомы заболевания могут быть выраженными, например локализованные, внезапно возникшие в боли в поясничной области чаще всего являются признаком почечной колики. Или, например, боли над лоном, позывы на мочеиспускание и указание больного на невозможность самостоятельно помочиться позволяют говорить о наличии острой задержки мочеиспускания. Однако часто симптомы заболевания умеренно выражены, возникают и нарастают постепенно, больной в ряде случаев привыкает к ним и воспринимает как изменения, связанные с возрастом. Примером может являться учащенное ночное мочеиспускание у пожилых больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Больной расскажет доктору, что мочится нормально, но на уточняющий вопрос «сколько раз вы встаете помочиться за ночь?» может ответить, что 4-5 раз. Очень часто больные не придают должного значения такому грозному симптому, как гематурия, особенно если эпизоды последней были единичными. Поэтому врач должен не только выслушать больного, но и целенаправленно его расспросить. Надо помнить, что на ранних стадиях заболеваний больной может не предъявлять жалоб, в ряде случаев жалобы носят общий характер, у больных появляется слабость, субфебрильная температура, снижение аппетита, утомляемость. По поводу таких проявлений больные обращаются к врачам различных специальностей, чаще к терапевтам, проводимые ими общеклинические исследования не выявляют причин таких жалоб. А такие, казалось бы, незначительные проявления часто бывают первыми проявлениями онкологических, в том числе онкоурологических заболеваний, хронической почечной недостаточности и ряда других.

В настоящее время принято выделять следующие группы симптомов урологических заболеваний:

1. Общие проявления (повышение температуры, потеря массы тела, слабость, быстрая утомляемость)

2.Боль

3.Расстройства акта мочеиспускания

4.Количественные и качественные изменения состава мочи

5.Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы.

6.Изменения наружных половых органов у мужчин.

В результате беседы с больным врач должен получить информацию о местных и общих проявлениях заболевания.

После изучения жалоб собирается анамнез. Это очень важный клинический метод обследования, позволяющий получить информацию о причинах возникновения заболеваний почек и мочевыводящих путей. Зачастую, хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Например при возникновении анурии, указание на наличие у больного мочекаменной болезни позволяет предположить постренальную ее форму, а если есть указание на прием суррогатов алкоголя, отравления различной этиологии, то можно предположить ренальный характер анурии. При кистозных дисплазиях почек наличие двухстороннего поражения в сочетании с указанием на аналогичные заболевания у родственников позволяет предположить наличие поликистоза.

Осмотр больного.Цель осмотра – выявить изменения строения тела, внешние проявления заболевания. Необходимо обратить внимание на общее состояние, цвет кожных покровов, состояние лимфатической системы, наличие отеков, деформацию костной системы, изменение формы живота, состояние подкожных вен живота и вен гроздьевидного сплетения. Бледность кожных покровов может наблюдаться при длительно протекающем, часто рецидивирующем хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, онкоурологических заболеваниях. Отеки характерны для нефротического синдрома различного происхождения. Не следует ограничиваться осмотром лишь той зоны, на которую указывает больной. Задача уролога – получить и оценить информацию о состоянии почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей, мужских половых органов вне зависимости от того, с какими жалобами обратился больной. Зачастую диагноз становится ясен в результате осмотра, например при таких заболеваниях, как водянка оболочек яичка, варикоцеле, приапизм, фимоз, парафимоз, опухоли полового члена. Иногда при осмотре можно увидеть переполненный мочевой пузырь, что говорит о наличии острой задержки мочеиспускания, деформацию передней брюшной стенки, что бывает при опухолях и кистах больших размеров. Расширение подкожных вен живота, изолированные отеки нижних конечностей, появление варикоцеле, особенно справа, говорит о нарушении венозного оттока из почки и нижней полой вены. Осмотр может выявить увеличение различных групп лимфатических узлов (например паховых, шейных, надключичных), деформацию костей, что бывает при онкоурологических заболеваниях и является подозрительным в плане наличия метастазов. При травмах можно наблюдать гематомы в поясничных областях, мошонке, промежности. Если не осмотреть больного «от макушки до пяток», всегда есть риск пропустить какое либо проявление заболевания.

Пальпация мочеполовых органов. Правую почку можно пропальпировать у детей и у худых взрослых. Левую почку пальпировать труднее, так как по сравнению с правой она расположена выше в забрюшинном пространстве. Пальпация почек должна проводится в положении больного на спине, на боку и в вертикальном положении тела. Почти всегда почки можно пропальпировать у худых больных, у пациентов с повышенной массой тела это удается как правило лишь при значительном увеличении органа. Методика пальпации почек.Правая почка. Врач садится у постели больного справа лицом к нему. Левая рука помещается на поясницу в области реберно-позвоночного угла. Правая рука помещается спереди под реберной дугой. Сближая руки надо попытаться ощутить нижний полюс почки. Последнее лучше удается на глубоком вдохе. Если нижний полюс не удалось пропальпировать, то больного надо повернуть на левый бок и повторить пальпацию. В положении больного на боку пальпация облегчается и часто удается пропальпировать почку у тучных больных. При пальпации левой почки правая рука помещается на поясницу в области реберно-позвоночного угла, а левая рука – в подреберье. Для того, что бы определить патологическую подвижность почки проводят пальпацию в положении стоя. При остром и хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, паранефрите пальпация почки может быть болезненной. При отсутствии выраженной болезненности следует определить симптом Пастернацкого– болезненность при покалачивании ребром ладони по поясничной области в районе 12 ребра.

Мочеточникине доступны пальпации в абсолютном большинстве случаев. Однако при наличии у больного камней в предпузырном или интрамуральном отделе мочеточника последние могут быть пальпаторно обнаружены трансвагинально или трансректально, и, соответственно, может быть пропальпирована нижняя треть мочеточника.

Мочевой пузырьможно пропальпировать в надлобковой области в виде шаровидного образования, если он заполнен мочой. У больных с острой задержкой мочеиспускания или при наличии большого количества остаточной мочи это делается достаточно легко. Пустой мочевой пузырь невозможно определить пальпацией надлонной области, за исключением случаев, когда последний поражен опухолью больших размеров, что бывает достаточно редко. В тех случаях, когда нужно оценить состояние стенки мочевого пузыря, ее толщину, подвижность, связь с окружающими тканями, что наиболее часто необходимо при опухолях мочевого пузыря, применяют бимануальную пальпацию мочевого пузыря под наркозом с миорелаксантами.Методика пальпации следующая: под наркозом с вспомогательным дыханием больному вводятся миорелаксанты с целью расслабить мышцы передней брюшной стенки. После этого мочевой пузырь можно пропальпировать между двумя руками, одна из которых помещается над лоном, а пальцы другой – во влагалище или прямой кишке. Данный метод позволяет определить наличие опухоли и оценить ее отношение к окружающим тканям.

Уролог должен оценить состояние предстательной железы. Первый и самый простой шаг для этого – пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Оно не может быть заменено никакими другими диагностическими исследованиями. Пальпаторно размеры предстательной железы в норме достаточно сильно варьируют от крайне малых при атрофических явлениях или "глубоком" расположении железы до очень крупной, значительно выступающей в просвет прямой кишки. Железа, как правило, представляет собой симметричное, округлое выпуклое образование с бороздкой, делящей ее на правую и левую доли. Серединная бороздка может быть выражена значительно или практически совсем отсутствовать. Выбухание в просвет прямой кишки у обеих долей также должно быть симметричным в виде двух умеренно выраженных бугорков, слегка разделенных бороздкой. Консистенция железы при пальцевом исследовании в норме – туго-эластическая. Для исключения или подтверждения хронического воспаления предстательной железы проводится исследование простатического секрета. Капля полученного при массаже железы секрета распределяется по предметному стеклу для создания достаточно тонкого слоя, просмотр производится сразу же, не дожидаясь высыхания исследуемого материала.

Основным критерием в оценке препарата является соотношение лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых число лейкоцитов не превышает 8-10 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспаления лейкоцитов становится больше, а если процесс принимает затяжное течение, то количество лецитиновых зерен уменьшается.

При подозрении на рак предстательной железы выполняется определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) и биопсия предстательной железы.

Простатический специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Основное количество белка по протокам ацинусов попадает в задний отдел уретры. Концентрация ПСА в эякуляте равна примерно 1 мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы — не более 4 нг/мл. Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

• рак предстательной железы
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• наличие воспаления в предстательной железе

При пограничных значениях общего ПСА имеют большую диагностическую ценность следующие показатели:

Показатель плотности ПСА. На уровень ПСА крови оказывает влияние объем предстательной железы. Что бы исключить это влияние, определяется индекс плотности ПСА, равный уровню общего ПСА, деленному на объем предстательной железы, определяемый при трансректальном ультразвуковом исследовании. Значение индекса плотности ПСА не должно превышать 0,15 нг/мл/см³. Большее значение индекса плотности ПСА является показанием к выполнению биопсии предстательной железы. Если результат первичной биопсии оказывается негативным, увеличение показателя индекса плотности ПСА со временем требует проведения повторной биопсии.

Скорость прироста ПСА. Оценка скорости изменения ПСА со временем является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Показатель прироста ПСА >=0,75 нг/мл/год очень характерен для рака простаты.

Соотношение уровней свободного и общего ПСА.Определение показателей свободного и общего ПСА и расчет их соотношения увеличивает точность дифференциальной диагностики рака и гиперплазии предстательной железы и уменьшает количество необходимых биопсий. Для мужчин, у которых соотношение свободного и связанного ПСА менее 15%, рекомендуется проведение биопсии простаты, при значении соотношения свободного и связанного ПСА более 15% риск наличия рака предстательной железы низок, поэтому биопсия простаты может не выполняться.

Биопсия предстательной железы.Заключительным методом диагностики при подозрении на рак предстательной железы является биопсия. Техника последней за последние годы претерпела значительные усовершенствования. Выделяют формальную биопсию – взятие кусочка ткани предстательной железы при клинически очевидном раке для морфологического подтверждения диагноза, поисковую биопсию – получение образцов ткани из различного числа точек у пациентов с разным уровнем простат-специфического антигена и объемом простаты и прицельную биопсию – целенаправленное взятие материала из патологически измененного участка. В ранней диагностике рака предстательной железы ведущая роль принадлежит поисковой биопсии. Последняя осуществляется под контролем трансректального ультразвукового исследования промежностным или трансректальным путем.

Пальпация наружных половых органов.При пальпации полового члена важно оценить консистенцию кавернозных тел и губчатого тела уретры. Наличие уплотнений с четкими границами указывает на фибропластическую индурацию полового члена. При приапизме кавернозные тела наполнены кровью, болезненны, а головка и губчатое тело уретры интактны. Обязательно нужно обнажить головку, осмотреть листки крайней плоти, так как последние часто скрывают рак полового члена. Пальпацию органов мошонки начинают с яичка, затем придатка, семявыносящего протока и семенного канатика. Отечность кожи мошонки, увеличение придатка, его болезненность характерны для эпидидимита, перекрута гидатиды придатка. Необходимо оценить положение яичка в мошонке. При крипторхизме последнее может находиться полностью в паховом канале или быть подтянутым к наружному паховому кольцу. При завороте яичка последнее так же смещается к паховому каналу и становится болезненным. Довольно часто пальпаторно можно определить наличие водянки оболочек яичка и кист семенного канатика.

Общий анализ мочи.Это обязательный и в то же время наиболее простой метод, с которого начинается обследование больного с подозрением на заболевание почек. Данное исследование позволяет выявить пациентов с бессимптомно протекающими заболеваниями почек, которые обращаются в медицинские учереждения по поводу других заболеваний. Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий.

Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома. У здорового человека свежевыпущенная моча обычно прозрачная, соломенно-желтая. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ.

Свежевыделенная моча здорового человека обычно прозрачна. Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).

Плотность мочи. Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике, а также в пробе по Зимницкому позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. В физиологических условиях относительная плотность мочи в течение суток может колебаться в широких пределах - от 1004-1010 до 1020-1030 и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. Прием значительного количества жидкости приводит к обильному выделению мочи с низкой относительной плотностью. Напротив, ограниченное употребление жидкости или потеря ее в результате обильного потоотделения сопровождается уменьшением количества мочи и высокой относительной плотностью. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом. Определяя относительную плотность мочи у больных с этими заболеваниями, следует учитывать возможное влияние на ее показатели глюкозурии и протеинурии, которые могут достигать значительной выраженности. Установлено, что 1 % глюкозы повышает относительную плотность мочи примерно на 0,0037 (0,004), а 1 г/л белка - на 0,00026 (3,3 г/л - на 0,001).

Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н+). В физиологических условиях она колеблется от 4,5 до 8,0; эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. При обычном питании с преимущественным употреблением белков животного происхождения (мясная пища) реакция мочи, как правило, кислая; у лиц, питающихся преимущественно растительной пищей, она может быть щелочной. Реакция мочи влияет на активность и размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии.

Белок мочи. Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. В моче здорового человека белок нельзя обнаружить теми методами исследования, которыми пользуются для его выявления при общем анализе, хотя в суточном объеме мочи в норме его содержится от 10 до 50 мг. Наличие белка даже в минимальных количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей. В сомнительных случаях следует определить суточное количество белка, экскретируемого с мочой.

Виды протеинурии.

1.Физиологическая протеинурия. Белок мочи в норме состоит из отдельных фракций белка, профильтровавшихся через клубочковую мембрану и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных канальцев почек. Физиологическая протеинурия возникает под воздействием различных факторов. Разновидностями физиологической протеинурии является:

холодовая (связанная с нарушением кровоснабжения в почках в результате охлаждения), инсоляционная протеинурия (связанная с нарушением кровоснабжения в почках в результате сильной инсоляции кожи), алиментарная (связанная с обильной белковой пищей и усиленным кровообращением в почках), маршевая протеинурия или протеинурия напряжения, связанная с физической нагрузкой, ортостатическая (лордотическая) протеинурия, возникающая у лиц с выраженным лордозом позвоночника при длительном нахождении в вертикальном положении)

При физиологической протеинурии содержание белка в суточной моче колеблется от следов до 200 мг. Основным отличием ее от патологической протеинурии является отсутствие анатомических изменений в почках и структурных изменений нефрона.

Патологическая протеинурия.При данном виде имеются анатомические изменения почек и структурные изменения нефрона.

Сахар (глюкоза)в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда преходящая и незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей либо после внутривенного введения больших доз концентрированного раствора глюкозы. Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое. Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия.

Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток (что менее важно), выявление бактерий и солей.

В моче здорового человека, взятой для исследования после тщательного туалета наружных половых органов, в норме должно быть не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и 4-6 - у женщин. Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют либо встречаются единичные в препарате. Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей. Часто обнаруживаемые (иногда в значительном количестве) эпителиальные клетки не имеют существенного диагностического значения. Они могут попадать в мочу из любого отдела мочевого тракта и из почек.

Бактерии могут выявляться в моче при ее загрязнении либо в результате инфекции мочевых путей.

В целях диагностики скрыто протекающих латентных форм воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, когда отсутствуют или лишь незначительно выражены клинические и лабораторные признаки широко пользуются методами количественного подсчета эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном объеме мочи (метод Каковского-Аддиса), в 1 мл мочи (по Нечипоренко) и за 1 мин (по Амбюрже). Данные методы позволяют выявить лейкоцитурию, эритроцитурию и цилиндрурию, превышающие нормальные показатели экскреции форменных элементов крови в тех случаях, когда результаты общего анализа мочи не дают основания с уверенностью высказаться в пользу воспалительного процесса в почках или мочевых путях.

Метод количественного подсчета форменных элементов в моче впервые предложил А. Ф. Каковский в 1910 г. В 1925 г. американский врач Аддис предложил несколько модифицированную методику подсчета форменных элементов в моче, собранной в течение суток. В дальнейшем этот метод исследования мочи под названием метода Каковского-Аддиса получил широкое распространение в клинической практике.

При исследовании форменных элементов крови методом Каковского-Аддиса мочу собирают или за сутки. Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов, которые при длительном стоянии обычно оседают на дно сосуда. Для исследования берут количество мочи, которое выделил больной за 1/5 часа, т.е., за 12 мин. У здорового человека с мочой в течение суток экскретируется не более 2 млн. лейкоцитов, 1 млн. эритроцитов и до 20 тыс. цилиндров. Превышение нормального уровня форменных элементов указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях.

Метод Нечипоренко. Более простым, доступным и менее трудоемким является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции (т. е. больной начинает мочиться в унитаз, затем в специально приготовленную посуду и заканчивает мочеиспускание снова в унитаз), полученной за любой отрезок времени и в любое время суток. Преимущество этого метода по сравнению с методом Каковского-Аддиса в том, что он не обременителен для больного и медицинского персонала, не требует сбора мочи за строго определенный промежуток времени и. результаты можно получить значительно быстрее. В норме у здорового человека в 1 мл мочи обнаруживается не более 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Провокационные тесты. Нередко при латентном течении пиелонефрита отсутствуют не только клинические признаки заболевания, но и не выявляется лейкоцитурия как в общем анализе мочи, так и при исследовании ее по Нечипоренко и Каковскому-Аддису. Особенно часто такая ситуация встречается при при одностороннем поражении почек, когда моча из больной почки в мочевом пузыре разбавляется мочой из здоровой. В таких случаях для уточнения диагноза используются провокационные тесты. К числу таких тестов относится преднизолоновый.

Преднизолоновый тестоснован на активации воспалительного процесса в почках и, соответственно, увеличении лейкоцитурии при внутривенном введении 30 мг преднизолона. Число лейкоцитов в осадке мочи до и после введения преднизолона определяют по методу Нечипоренко.

Утром больной опорожняет мочевой пузырь, мочу выливают. Через 1 ч собирают контрольную порцию мочи и внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по описанной методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут через 24 ч после введения преднизолона.

В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, а также определяют «активные» лейкоциты.

Если хотя бы в одной из 4-х порций мочи, взятых после введения преднизолона, обнаруживают двукратное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты, пробу считают положительной. Положительный преднизолоновый тест указывает на наличие скрытого воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.).