Постнатальное развитие

Нательный и ранний неонатальный период

1. Рождение и первые дни жизни являются критическим периодом в развитии ребенка. В это время изменяются функции всех органов и систем организма ребенка и, конечно, его психическое состояние. Это связано с резким изменением среды. К моменту рождения зрелость функциональных систем нервной системы определяет адаптивные способности новорожденного в новых постнатальных условиях. Данные последних десятилетий о сенсорно-перцептивных способностях новорожденных свидетельствуют о том, что они способны к дифференцированному анализу информации в гораздо большей степени, чем предполагалось ранее. Исследования Т. Бауэра, F.J. De-Casper, Т. Field, D.N. Stern, S. Goldberg, A.C. Батуева и других показали, что в первые часы и даже минуты после рождения ребенок способен к зрительно-слуховому сосредоточению, зрительной фиксации, к предпочтению слуховых, вестибулярных, ольфакторных стимулов от матери, взаимодействию зрительной и моторной систем, предпочтению зрительно-слуховой синхронизации стимулов рассогласованной, предпочтению человеческого лица другой стимуляции в зрительной модальности. Необыкновенно интересными являются данные A. Meltzoff об имитации новорожденным мимического выражения взрослым тех эмоций, выражение которых уже зарегистрировано у него до рождения: радость, печаль, гнев, удивление. Данные о предпочтении новорожденными подвижного лица неподвижному и предпочтении голоса матери достаточно однозначны, а вот предпочтение лица матери проявляется не всегда. По данным А.С. Батуева, новорожденные без патологии в 80% случаев предпочитают незнакомое лицо лицу матери, и новорожденные с врожденной энцефалопатией не демонстрируют в этом отношении никаких предпочтений. Но все дети устойчиво предпочитают человеческое лицо лицу куклы и лицо куклы — погремушке. Данные о развитии детей с нарушением зрительного анализатора (слепых и с катарактой) свидетельствуют о том, что у них развитие эмоциональной сферы, сферы обшения, возникновение сигнификативной функции мимического выражения эмоций значительно запаздывают по сравнению со зрячими. Дети, рожденные при помощи кесарева сечения, оказываются тем не менее в рамках «эволюционно-ожидаемых» условий относительно возможности в первые часы жизни иметь в поле зрения лицо человека. Данных о нарушении развития у них эмоционального взаимодействия со взрослыми нет. А вот относительно детей, рожденных при использовании в родах наркоза, известно, что это развитие у них несколько отстает.

В данных по зрительным предпочтениям у новорожденных, к сожалению, не указывается, был ли у ребенка контакт с матерью непосредственно после рождения. Практика родовспоможения в нашей стране до последнего времени предполагала возможность зрительной фиксации ребенком лица матери только на вторые сутки, а соответствующий контакт с другими людьми (медперсоналом) — сразу после рождения и неоднократно в течение первых полутора суток жизни. В зарубежной практике в последнее десятилетие принято непосредственно после рождения отдавать ребенка матери. Естественный процесс родов и физические особенности новорожденного, в частности неспособность к удержанию головы, врожденная глазодвигательная реакция и бинолингуальный рефлекс (сведение зрительных осей при откидывании головы) обеспечивают для ребенка достаточно жесткие условия зрительной стимуляции, которые смело можно назвать эволюционно-ожидаемыми (по Е.А. Сергиенко, сформулировавшей это понятие для объяснения психофизиологических механизмов сензитивных периодов в развитии антиципации). Эти условия выглядят следующим образом: после выхода ребенка из родовых путей мать берет его в руки так, чтобы видеть наиболее значимую часть его тела — лицо и иметь возможность его разглядывать и обрабатывать. Для этого оказывается необходимым располагать ребенка на согнутой в локте левой руке, опирая головку новорожденного на локоть (так как иначе она не держится и ребенок демонстрирует защитный рефлекс на потерю опоры и проявляет признаки дискомфорта, кроме того, так лучше можно разглядеть его лицо) и освобождая правую (рабочую) руку для манипуляции с ребенком (естественно, что для левшей наоборот). В этой ситуации ребенок имеет в поле зрения лицо матери, его способность к зрительной фиксации и имитации выражения ее лица привлекает внимание матери и обеспечивает соответствующую динамику этой стимуляции, которую новорожденный как раз и предпочитает, подвижность, синхронизированность с ее голосом, а также «аккомпанемент» от возвращения потерянной в процессе родов стимуляции «сенсорного мира матери» (запах, стук сердца, стиль и ритм ее движений). По данным М. Mahmud с соавторами, состояние наибольшей активности мозга новорожденного приходится на вторые полчаса жизни. К этому моменту мать успевает его обработать и готова к взаимодействию. Состояние матери после родов, характеризуемое по интенсивности эмоций как стрессовое, однако переживаемое как состояние эйфории, причем практически независимо от течения родов (разумеется, помимо серьезной патологии), высокий уровень возбуждения ребенка являются физиологической основой возникновения их эмоциональной связи, которой придается в психологии большое значение. Исследования влияния раннего контакта матери с ребенком на успешность развития ребенка и материнского чувства женщины [Klaus and Kennel, M.J. Sveida, R.N. Emde и др.] позволили, с одной стороны, выделить в качестве критического периода для образования тесной взаимосвязи матери с ребенком (bonding) первые 36 часов после рождения, а с другой стороны, показали зависимость этого процесса не только от времени контакта ребенка с матерью, но и от других условий первых дней его развития, в первую очередь предоставления качества патронажа, содержания последующего взаимодействия с матерью и общего отношения матери к беременности и родам. Как видно, этот процесс также оказался сложнее, чем представлялся на первых этапах его исследования.

Таким образом, описываемый период характеризуется весьма богатой и напряженной сенсорной жизнью ребенка и достаточно сложной дифференцированностью его субъективных переживаний.

2.Относительно развития структуры деятельности в период родов и первых дней после них вряд ли можно сказать что-то новое. Все данные о развитии сенсорно-перцептивной сферы ребенка и его взаимодействия с внешним миром, которые свидетельствуют об изменении структуры этих отношений, относятся к следующему периоду развития.

3.В состоянии эмоционального комфорта ребенка период родов и послеродовой всегда оценивался как критический. В психоанализе рождение и отрыв от матери считаются первой психической травмой независимо от того, интерпретируется внутриутробный период как «рай» (классический психоанализ) или как «ад» (утробная война в микропсихоанализе). По данным Д. Ворстер, от того, сколько времени проводит ребенок в контакте с матерью после родов и в первые дни, и от качества этого контакта зависит количество плача в первые два года жизни, качество привязанности, количество психологических проблем в более старшем возрасте. То, что успешность развития ребенка в послеродовой период связана с возобновлением контакта с матерью и постоянным наличием этого контакта, в настоящее время является научно обоснованным фактом. Не менее важно качество этого контакта однако его особенности лучше исследованы для следующего периода развития Относительно родов и послеродового периода качество контакта с матерью обосновано в первую очередь открытием способности ребенка к имитации выражения лица взрослого. Все остальные данные свидетельствуют только о необходимости возвращения ребенку «сенсорного мира матери» и его постоянного присутствия. Для интерпретации этого феномена в плане развития чувства эмоционального комфорта надо представить себе сам процесс родов и состояние ребенка после родов.

В процессе родов ребенок впервые начинает терять связь со стимуляцией от «сенсорного мира матери», но не теряет ощущений от своего тела. Запись звуковой среды плода во время прохождения по родовым путям показала, что во время схваток и в родовых путях ребенок не слышит стука сердца матери, но слышит другие внутриутробные шумы [S. Benzaquen и др. ]. Слышит он и голос матери. В исследовании Н.П. Коваленко выявлено, что голос матери в родах имеет довольно своеобразные характеристики. Практика обучения «родовому голосу» в беременности и его применение женщинами в родах значительно облегчает сам процесс родов и оптимизирует эмоциональное состояние матери. Влияние «уговаривания», поглаживания, вообще эмоционального расслабления матери между схватками, учитывая высокий уровень активности ребенка, обусловленный концентрацией адреналина и норадреналина в его крови в этот период, реально может восприниматься ребенком и компенсировать в процессе родов уменьшение стимуляции от «сенсорного мира матери». На влияние высокого уровня адреналина в поддержании активности нервной системы ребенка и роль этого состояния в обеспечении процесса образования связи с матерью после родов указывают А. Бертин, А И Брусиловский, М. Mahmud и др. Таким образом, можно предположить, что условия для первого серьезного разрыва с «сенсорным миром матери» (который в предыдущие периоды развития уже имел основания для выделения из общего сенсорного мира ребёнка), как стимуляцией, обеспечивающей состояние комфорта, возникают непосредственно после рождения. Совпадение этого разрыва с "состоянием дискомфорта, возникающим при накоплении углекислоты и необходимостью первого вздоха, способствует его фиксации в субъективном опыте как явно эмоционально-отрицательного. Степень зависимости развития ребенка и его общего состояния благополучия от присутствия материнских стимулов в течение всего раннего постнатального развития подтверждает это мнение.

Восстановление состояния эмоционального комфорта обеспечивается возвращением ребенку этой стимуляции. Как уже ясно из пренатального развития, эта стимуляция — в вестибулярной, ольфакторной и слуховой модальностях. Широко известное свойство ребенка успокаиваться от покачивания является для него общим со всеми приматами. Самки обезьян активно используют покачивание для успокоения детенышей, причем, как свидетельствуют наблюдения автора, это не врожденное поведение. Оно осваивается в течение первых нескольких дней после рождения первого детеныша, а затем становится устойчивым паттерном поведения. Слуховая стимуляция от звука сердца матери и ее голоса восстанавливается за счет телесного контакта, так же как и ольфакторная. Прикладывание к груди стимулирует периферический конец хорошо освоенного сосательного рефлекса. По данным О.Л. Трояниной, новорожденный может в первые сутки сосать пустую грудь, и это вовсе не сказывается отрицательно на его развитии, кроме того, к моменту родов у матери уже выделяется молозиво, нескольких капель которого достаточно для «подтверждения» вкусовыми ощущениями удовлетворения потребности в сосании (а пока еще не в удовлетворении пищевой потребности, которая активизируется не сразу).

Можно выделить три категории стимулов «сенсорного мира матери», участвующие в процессе восстановления чувства эмоционального комфорта, которые по-разному изменяются постнатально.

1. Стимулы, которые остаются константными по своим качественным и количественным характеристикам:

—вестибулярные стимулы: ритм и стиль движений матери, хорошо освоенные самым первым из развивающихся в пренатальный период анализатором;

—вкусовые стимулы: вкус околоплодной жидкости сходен со вкусом молозива, а запах матери имеет общие с внутриутробной средой химические компоненты;

2, Стимулы, которые изменяются частично по количественному или качественному параметру:

—слуховые: голос и все остальные звуки материнской среды приобретают новые особенности, но по звуковысотному составу, ритму и другим характеристикам остаются теми же;

—тактильные: они не являются новыми для ребенка вообще, несущественно изменяются по своим качественным характеристикам, причем их объединение с температурными и ольфакторными стимулами, а также интенсивность стимуляции от соприкосновения с кожей матери, соответствующая плотности стимуляции, характерной для положительных эмоциональных состояний [К Изард], служат основой для образования связи с матерью посредством контакта «кожа-кожа» (Klaus and Kennel]. Наличие у новорожденных щенков положительной реакции, стимулирующей поиск соска и открывание рта, на прикосновение участка кожи с плотностью шерсти 9 волосков на кв. см подтверждает такое предположение.

3. Принципиально новые стимулы в зрительной модальности. Включение зрительной стимуляции определенного качества и образование к ней избирательного отношения новорожденного могут быть объяснены на основе представлений об эволюционно-ожидаемых условиях развития и механизмах развития антиципации в онтогенезе [Е.А. Сергиенко]. Первичная интегративность когнитивной системы и ее последующая дифференциация обеспечивают пренатальное образование обобщенных антиципационных схем, регулирующих деятельность сенсорно-перцептивных процессов. Свойства континуальности и дискретности мира, а также закономерности количественного изменения стимуляции, поступающие на периферический конец любого анализатора, имеют общие основания для кодирования в импульсной активности нервной системы. Образующиеся на этой основе общие схемы анализа информации на ранних стадиях развития носят характер грубой, обобщенной обработки, общей для всех сенсорных систем. Зрительная система «получает общую схему» обработки информации как часть общей интегральной системы обработки любой информации, освоенной пренатально другими сенсорными системами. Эти схемы реализуются для анализа стимуляции в зрительной системе на первом этапе ее развития постнатально, который, по Е.А. Сергиенко, охватывает первые два месяца жизни. Именно эти особенности развития антиципации в раннем онтогенезе обеспечивают образование предпочтений лица человека и запечатления этой «встречи» как положительно-эмоционального события. Эволюционно-ожидаемыми условиями здесь являются: наличие лица взрослого в поле зрения; эмоциональное выражение радости на этом лице; сопровождение этой стимуляции «возвращением сенсорного мира матери». Таким образом, положительным подкреплением, способствующим эмоциональной фиксации [В.К. Вилюнас] ситуации как положительной, служит, во^:первых, возврат стимуляции, уже имеющей статус «маркера» эмоционального комфорта, а во-вторых, возбуждения периферического конца эмоции удовольствия за счет имитационной реакции ребенка. Последнее обеспечено послеродовым состоянием матери (если роды прошли нормально) или другим человеком, принимающим на себя материнские функции. Нарушение именно этой части эволюционно-ожидаемых условий послеродового периода возможно только в том случае, если исполнители материнских функций (обработка новорожденного) абсолютно лишены положительных эмоций относительно факта его рождения. Практика современного родовспоможения, особенно в нашей стране, предоставляет широкую возможность интерпретации нарушений этих условий и их последствий. Однозначно положительное влияние восстановления контакта ребенка с матерью сразу после родов подтверждает это мнение.

4. Относительно развития переживания успеха-неуспеха в этот период трудно сказать что-либо определенное, хотя рассуждений на тему переживаний ребенком своей активности в родах и его восприятия отношения матери в последнее время встречается немало. Активность ребенка в родовом процессе обусловлена несколькими рефлексами, обеспечивающими продвижение по родовым путям. Поддержку матери можно интерпретировать только как обеспечение положительно-эмоциональной стимуляции при ее собственном расслаблении между схватками и инициацией взаимодействия с ребенком в этот период. По наблюдениям за животными между схватками у рожающих самок не проявляется реакций тревоги или беспокойства (если условия родов благоприятные). Они часто полностью расслабляются и даже засыпают. Тревогу могут проявлять только первородящие самки. Однако опыт первых родов вообще считается для высших млекопитающих «тренировкой» и описан как наименее успешный по сравнению с последующими. У высших приматов первородящим самкам часто помогают их матери или другие более опытные родственницы: успокаивают, помогают в обработке детенышей, а часто и дальнейшем уходе (Т. Maple, S.H. Stenglanz, A. Nash и др.).

В послеродовом периоде активность ребенка состоит главным образом в удовлетворении сосательного рефлекса. Здесь мать действительно включается как необходимое звено, так как в условиях внеутробной среды ребенок теряет способность удовлетворять потребность в сосании так же просто, как раньше. Кроме того, пеленание явно не способствует такому поведению. Предоставление груди в этом случае является комплексным стимулом как для поддержания эмоционального комфорта, так и для обеспечения мотивационных основ включения этой стимуляции в «эмоциональный аккомпанемент» переживания результативности своей активности. Статус стимула для обретения эмоционального комфорта у нее с этого момента прочно закрепляется. А вот статус подкрепления успешности своей активности, видимо, возникнет в процессе освоения акта сосания как целостной поведенческой реакции. Хотя начало может быть обозначено именно в этот период.

5. Таким образом функции матери в родах и послеродовом периоде по сравнению с предыдущими значительно усложняются. Они состоят в предоставлении ребенку стимуляции, обеспечивающей возвращение «сенсорного мира матери», обеспечении эволюционно-ожидаемых условий для эмоционального запечатления ситуации восприятия лица взрослого, предоставлении груди для удовлетворения сосательного рефлекса и включения возникающих при этом ощущений в две структуры: потребность в чувстве эмоционального комфорта и переживание успеха-неуспеха. Все эти функции матери уже могут быть перераспределены между разными взрослыми. Качество их выполнения оказывает влияние на все дальнейшее развитие ребенка.