Повреждения в переднем сегменте.

Эрозия роговицы представляет собой нарушение эпителиального слоя, окрашиваемое флюоресцеином. Если она расположена в проекции зрачка, зрение может значительно снизиться.

Отек роговицы может развиться вторично при дисфункции роговичного эндотелия. Он обычно сочетается со складками десцеметовой мембраны и утолщением стромы, которые разрешаются спонтанно.

Гифема(кровоизлияние в переднюю камеру глаза) – частое осложнение из сосудов радужки и цилиарного тела. Опасны вторичные кровотечения, которые могут возникнуть в любое время после травмы.

Консервативное лечение гифемы проводят в течение недели. Если гифема не рассасывается в эти сроки, то проводится ее вымывание с целью профилактики пропитывания роговицы кровью (гематокорнеа).

Радужная оболочка. Тяжелая контузия часто сопровождается миозом с характерным отложением пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius). Повреждение сфинктера радужки приводит к перманентному травматическому мидриазу. Нередок иридодиализ – отрыв корня радужки от цилиарного тела.

Цилиарное тело может реагировать на тяжелую тупую травму временным прекращением секреции водянистой влаги, приводящим к гипотонии. Разрывы, доходящие до середины цилиарного тела (рецессия угла), связаны с риском развития вторичной глаукомы или хронической гипотонии.

Хрусталик. Катаракта является частым последствием тупой травмы. Предполагаемый механизм включает как травматическое повреждение самих волокон хрусталика, так и разрыв капсулы хрусталика с проникновением жидкости внутрь, гидратация волокон хрусталика и как следствие – его помутнение. Часто развивается помутнение под задней капсулой хрусталика в кортикальных слоях вдоль задних швов («розеточная катаракта»). Подвывих хрусталика может быть следствием разрыва поддерживающего аппарата. Подвывихнутый хрусталик обычно смещается в направлении неповрежденной связки. Дислокация хрусталика возможна как в переднюю камеру, так и в стекловидное тело.

Разрыв глазного яблока возникает в результате тяжелой тупой травмы. Обычно локализуется в переднем отделе, в проекции шлеммова канала, и сопровождается выпадением интраокулярных структур, например, хрусталика, сопровождаясь характерной клинической картиной. Реже разрыв происходит под сухожилиями глазодвигательных мышц (по спирали Тилло) и в заднем отделе глаза, в проекции макулярной области. Клинически задний разрыв следует заподозрить при углублении передней камеры и снижении внутриглазного давления, особенно при наличии гемофтальма. При подозрении на субконьюнктивальный разрыв склеры следует проводить ревизию целостности глазного яблока.

Сотрясение сетчатки подразумевает сотрясение сенсорной части сетчатки, приводящее к ее облаковидному отеку в виде участка сероватого цвета. Отек обычно локализуется в височных квадрантах глазного дна, иногда в макуле с формированием симптома «вишневой косточки». Выраженное повреждение макулы может сочетаться с кровоизлияниями в сетчатку. Отдаленные посттравматические изменения: прогрессирующая пигментная дистрофия и формирование макулярного разрыва.

Разрыв хориоидеи включает собственно хориоидею, мембрану Бруха и пигментный эпителий. Разрыв может быть прямым или опосредованным. Прямые разрывы локализуются в переднем отделе на стороне воздействия и располагается параллельно «зубчатой» линии, а непрямые локализуются напротив места воздействия – в месте гидродинамического удара. Свежий разрыв в ряде случаев бывает замаскирован субретинальным кровоизлиянием, который может прорываться через внутреннюю пограничную мембрану с последующим кровоизлиянием под гиалоидную мембрану или в стекловидное тело. В случае повреждения макулы прогноз неблагоприятный из-за формирования субретинальной неоваскулярной мембраны.

Разрывы сетчатки, которые могут вызвать ее отслойку, делятся на 3 основных типа: а) отрыв сетчатки, вызванный тракцией неэластичного стекловидного тела вдоль его основания. Возможный отрыв основания стекловидного тела вызывает появление симптома «ручки корзины», включающего часть ресничного эпителия «зубчатой» линии и прилежащей к ней сетчатки, под которую вклинивается прилежащее стекловидное тело. Травматический разрыв может произойти в любом месте, но чаще – в верхне–носовом квадранте, возможно потому, что воздействие травматического фактора чаще происходит в нижнетемпоральном направлении; б) экваториальный разрыв встречается реже и обусловлен прямой травмой сетчатки в месте ранения склеры. Иногда такие разрывы могут захватывать более одного сегмента (гигантские разрывы); в) макулярный разрыв.

Зрительный нерв. Оптическая нейропатия – редкое, но серьезное осложнение, вызывающее значительное снижение зрения, обусловленное контузионными травмами головы, особенно, лба. Отрыв зрительного нерва – редкое осложнение и обычно происходит, когда ранящий объект внедряется между глазным яблоком и стенкой орбиты, смещая глаз. При офтальмоскопии видно углубление на месте головки зрительного нерва, оторванного от места ее прикрепления.

Лечение пострадавших с контузиями органа зрения средней степени тяжести, а тем более тяжелыми и особо тяжелыми должно производиться в условиях глазного стационара. Хирургическую помощь, если она требуется, им оказывают фактически в том же виде, как и раненым с повреждениями аналогичных структур глаза.

Контузии глазницы

Закрытые повреждения глазницы, особенно тяжелые, сопровождаются развитием ряда характерных симптомов. В число визуально определяемых отклонений от нормы входят следующие:

· нарушение положения глазного яблока в виде экзофтальма, энофтальма или дислокации в какую-либо сторону (чаще всего книзу);

· эмфизема век;

· частичная или полная офтальмоплегия (синдром верхней глазничной щели).

Экзофтальм чаще всего является следствием массивного кровоизлияния в жировое тело глазницы, реже − смещения в нее костных отломков при вдавленном переломе глазницы.

Кровоизлияние, сдавливающее зрительный нерв, представляет большую опасность для зрения и поэтому требует от хирурга принятия экстренной орбитотомии.

Энофтальм возникает в ситуациях, когда объем глазницы увеличивается. Обычно это происходит при переломах нижней и, реже, внутренней ее стенок. Коррекцию положения опущенного глазного яблока производят хирургическим путем (введение в полость глазницы донорского или небиологического имплантата нужной толщины, перекрывающего дефект стенки).

Некоторые повреждения глазницы удается выявить только с помощью рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Они касаются некоторых переломов ее стенок, а также стенок костного канала зрительного нерва. Последний вид травмы особо опасен, если сместившиеся костные отломки сдавливают зрительный нерв. Для его декомпрессии необходима срочная и очень сложная операция, которая может быть выполнена только в специализированном глазном хирургическом центре и при участии нейрохирурга.