Лекция 4 Психосоматическая проблема в клинической психологии. Психогенные заболевания и психосоматические расстройства

Появление термина «психосоматический» связано с работами Хайнрота (1818 г.), а термина «соматопсихический» – с исследованиями Якоби (1822 г.), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине. Еще в древнемедицинских трактатах можно найти представления о тесной связи между психическими процессами и соматическими нарушениями. Например, считалось, что неудовлетворенное желание женщины иметь ребенка приводит к движениям матки, и женщина ощущает боли внизу живота. Это состояние было названо истерией. В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. В середине ХХ века появилась даже новая отрасль медицинской науки и практики, которая была названа психосоматической медициной.

Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда: это направление (точнее, доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина», в дальнейшем, по результатам работы группы учеников и последователей Фрейда в Америке в 30–40-е гг. и европейских исследователей в послевоенные годы, понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Дойч разработал концепцию органных неврозов, в которой большое значение придается слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Ф. Александер. Он приехал в США из Германии уже сложившимся психоаналитиком и в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений. Он изучал роль психических факторов в возникновении желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Ф. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

По Александеру, 3 фактора важны в этиологии психосоматических расстройств: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации.

Первоначально было выделено 7 специфических психосоматических заболеваний, которые образно были названы «святая семерка». К ним отнесены: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия и тиреотоксикоз. В дальнейшем круг психосоматических заболеваний был расширен, и в настоящее время к ним относятся также сахарный диабет, гастроэнтерит, онкологические заболевания, ожирение, нервная анорексия и булимия и другие.

Сегодня под психосоматическими расстройствами понимают прежде всего соматические заболевания, в этиологии которых существенную роль играют психические процессы и функции. Это симптомы и синдромы нарушений различных органов и систем организма, обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

К психосоматическим относяттакие заболевания, при которых имеется какой-либо органический дефект. А соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить наличием органических симптомов и которые по этой причине называются функциональными расстройствами, стали называть «соматоформные расстройства» (функциональный – преходящий, обратимый, не являющийся орга-ническим, соматоформный – соматический по форме проявления).

Согласно одной из современных позиций, психосоматическая медицина рассматривается как личностно ориентированный подход ко всем заболеваниям. Психосоматическая проблема в клинической психологии рассматривается в контексте проблемы реагирования личности на стресс. Концепция стресса изложена в работах Г. Селье. Представим ее общие положения.

Активность человека направлена на удовлетворение его разнообразных потребностей. Однако не всегда потребности удовлетворяются без проблем: в процессе их удовлетворения человек может встретиться с внешними или внутренними препятствиями, что вызывает необходимость приспособления, или адаптации. Стрессор – это то, что вызывает стресс, который, в свою очередь, требует адаптации.

Стрессор – неблагоприятное, значительное по силе и продолжительности внешнее и внутреннее воздействие, ведущее к возникновению стрессовых состояний. Стресс рассматривается как результат действия стрессора.

Стресс – это термин, который используется для обозначения обширного круга состояний человека, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры).

Человек должен направлять свои усилия на преодоление стресса, которые называются стратегиями копинга, или копинг-стратегиями (от англ. copying – совладание).

Существуют различные виды стрессоров, которые различаются по следующим признакам:

· значимость для человека;

· продолжительность действия;

· наличие кумулятивного (накопительного) эффекта;

· контролируемость / неконтролируемость;

· разрешаемость;

· одновременность действия нескольких стрессоров.

Реакция личности на стресс зависит от характера самого стрессора (который определяется по всем выделенным признакам), а также от личностных особенностей человека и сложившихся в его прошлом опыте способностей совладания со стрессом.

Предпринимались попытки каким-либо способом измерить стрессогенность различных событий, значимых для человека. Составлены различные шкалы, общим названием которых является «Шкала стресса». В таких шкалах перечислены значимые события, и каждому из них приписывается определенное числовое значение. Если человек набирает общее количество балов большее, чем критическое, то вероятность возникновения у него психосоматического заболевания является очень высокой. Например, в «Методике определения стрессоустойчивости и социальной адаптации» Холмса и Рея такая сумма равна 300 баллам (это означает реальную угрозу психосоматического заболевания). Обратите внимание на то, что и «хорошие», и «плохие» события в равной степени являются стрессогенными факторами.

Таблица 1–Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации

На основе способов реагирования личности на стресс были определены уровни реагирования личности на стресс:

– нормативный уровень – зрелая личность, способная преодолеть последствия действия стрессора, использующая эффективные копинг-стратегии, а также зрелые механизмы психологической защиты;

– невротический уровень – при формировании реакции на стресс задействована нервная система, поэтому у человека проявляются различные невротические расстройства, проявляющиеся в фактах отклонений в поведении, а также в возникновении соматических симптомов, не имеющих органической природы (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные и соматоформные расстройства);

– психосоматический уровень, на котором возникают психосоматические расстройства и заболевания; этот уровень реагирования на стресс появляется тогда, когда человек «не может позволить себе» иметь симптомы отклонений в поведении, которые типичны для предыдущего уровня (например, грызть ногти или иметь какие-то фобии);

– психотический уровень – если стрессор является непереносимым для человека, он превышает возможности психики справиться с ним, у человека возникает психическое расстройство, например, острый психоз.

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств:

· Конверсионные симптомы – в соответствии с МКБ-10 обозначаются как диссоциативные (конверсионные) расстройства и разновидности соматоформных расстройств.

· Функциональные синдромы – в соответствии в МКБ-10 обозначаются как соматоформные расстройства. При наличии соматических по форме симптомов органический дефект в органах и системах организма не обнаруживается.

· Психосоматические заболевания (психосоматозы) – классические психосоматические заболевания, при которых имеется органический дефект, в возникновении которого существенное значение имеет психологический фактор.

Логика развития исследований в области психосоматической проблемы в клинической психологии привела к выводу о том, что психические факторы оказывают влияние на возникновение практически любого заболевания. При этом вклад психических факторов в зависимости от характера заболевания (расстройства) будет разным. Поэтому все существующие заболевания можно условно расположить на шкале: на одном полюсе будут помещаться психосоматические заболевания и расстройства, при которых вклад психических факторов максимальный, а на другом полюсе – те заболевания (расстройства), вклад психических факторов в этиологию которых является минимальным или почти отсутствует.

°---------------------------------------------------------------------------°

Психосоматические Ортопедическая

расстройства патология

Рисунок 4 – Шкала заболеваний

На левом полюсе шкалы располагаются психосоматические заболевания, вклад в возникновение которых психологических факторов расценивается как максимальный. На правом полюсе располагаются ортопедическе заболевания – это заболевания костно-мышечного аппарата, в том числе травмы, вклад психологических факторов в возникновение которых минимален. Однако даже в этом случае можно обнаружить действие психологического фактора. По мнению ученых и практиков, у человека существует преднастройка двигательного аппарата, которая сама по себе относится к психологическим факторам, и качественная преднастройка позволяет избежать травм, например, связанных с падением.

Что же относится к психологическим факторам, способным сыграть существенную роль в возникновении психосоматических расстройств? Поиск этих факторов ведется еще со времен классических работ Ф. Александера. В своей книге «Психосоматическая медицина» он ввел понятие специфичности и определял его как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». Под руководством Ф. Александера было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у больных, отнесенных к каждой группе заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, были связаны со специфическими физиологическими ответами.

Для исследования проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов:

ü Предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию?

ü Приводят ли определенные конфликтные и общие жизненные ситуации к определенному психосоматическому заболеванию?

ü Существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием?

Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. В англо-американской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка, ревматоидным артритом, мигренью и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство, и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике.

Таким образом, психический фактор в случаях психосоматических расстройств выступает в виде личностной предрасположенности, выборе специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях.

Приведем примеры описаний личностных профилей при разных заболеваниях.

«Поведение типа А» характерно для больных с сердечно-сосудистой патологией: высокий темп жизни, высокая мотивация достижения, склонность к соревнованию, стремление сохранить за собой лидерство, даже когда другие лучше справляются с задачей, их высокая самооценка постоянно нуждается в подтверждении. Постоянная тревога, так как больной не может «почивать на лаврах». Такие люди требуют от себя новых успехов; стремление к достижению значимых целей в ущерб собственному благополучию.

Гипертоническая болезнь: трудолюбие, приверженность долгу, общительность, большое чувство ответственности, возникновение внутренних и внешних конфликтов, от которых человек не может отстраниться, установка на личную скромность. Отказ от своих потребностей в пользу других людей, хронически подавляемая агрессивность.

«Поведение типа С» – личность, склонная к онкологическим заболеваниям: депрессия, выученная беспомощность, недостаточная эмоциональная экспрессивность, подавление негативных эмоций, отсутствие социальной поддержки. М. Селигман – автор «теории выученной беспомощности» – определяет как опыт субъекта, который состоит в том, что его действия никак не влияют на ход событий и не приводят к желательным результатам, что усиливает неподконтрольность субъекту результатов действия.

Бронхиальная астма: психологическая метафора бронхиальной астмы «затруднение выживания, неспособность дышать полной грудью», склонность подавлять депрессию и агрессию, сдерживание реакций на фрустрирующее воздействие: «не может выпускать свой гнев на воздух», что порождает приступы удушья, стремление к близости с другими людьми сочетается с боязнью близости; в раннем возрасте запрещалось открытое выражение чувств («не плачь, перестань кричать»), сниженная самооценка, непосильные (завышенные требования к себе и тягостное осознание своей несостоятельности).

Одна из основных проблем при изучении психосоматических расстройств – это объяснение механизмов возникновения психосоматических заболеваний. Как можно объяснить, почему мысли человека, образы и эмоции, неразрешенные внутренние конфликты и т.д. могут привести к соматическому заболеванию? Как психическое может привести к органическому дефекту? Существует несколько концепций происхождения психосоматических заболеваний.

Теория кортико-висцеральных взаимодействий (отечественная психология): нарушение кортикальных функций рассматривается как причина развития висцеральной патологии. Все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Существует также корковый центр висцерального анализатора, позволяющего человеку ощущать свои внутренние органы. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. При возникновении внутриличностного конфликта, который отражается в сознании человека, кора способна влиять на состояние внутренних органов через лимбическую, вегетативную и эндокринную системы.

Теория Г. Селье об общем адаптационном синдроме. Общий адаптационный синдром рассматривается как сумма неспецифических системных реакций организма, которая возникает в результате длительного стресса. Система гипоталамус–гипофиз–надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. Нейрофизиологические пути, при прохождении которых формируется стрессовая реакция: кора головного мозга – лимбическая система – гипоталамус – мозговое вещество надпочечников – симпатическая и парасимпатическая нервная система.

Конверсионная модель З. Фрейда.Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные или чувственные. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений, и его энергия преобразуется в соматический симптом. С появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта.

Психосоматический симптом как результат использования незрелых психосоматических защит (модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха). Психосоматический процесс развивается в такой последовательности:

1. Человек пытается справиться с конфликтом с помощью исключительно психологических средств на психосоциальном уровне:

а) достаточно зрелая личность пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (обсуждение проблем и конфликтов) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);

б) когда использование нормальных механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (невротическая депрессия, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии);

в) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом, в этих случаях говорят о невротическом развитии личности, или неврозе характера.

2. Если человеку по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психологическими средствами, то есть не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе, например, к язве желудка. Это защита уже на психосоматическом уровне.

3. Уровень психотического симптомообразования: у пациентов возникают психозы как острая реакция на стресс. Но как только у психотических пациентов заканчивается обострение психотического состояния, у него тут же появляются психосоматические расстройства.

Концепция алекситимии. Термин «алекситимия» введен в 1972 году P.E. Sifneos для обозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическими расстройствами. Алекситимия в переводе с латинского обозначает: а – отсутствие, лексус – слово, тимос – эмоции, то есть отсутствие слов для обозначения эмоций. Этот термин обозначает трудности нахождения подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. Пациенты с психосоматическими расстройствами часто проявляют трудности в вербальном и символическом выражении своих эмоций. Алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

Ø трудности в определении (идентификации) и описании собственных чувств;

Ø типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

Ø трудности в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями («то ли мне грустно, то ли есть хочется»);

Ø снижение способности к символизации, бедность фантазии и других проявлений воображения;

Ø фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Как считает С.А. Кулаков, характерной особенностью больных с психосоматическими расстройствами является то, что при заметной бедности фантазии и конкретно-предметном мышлении они проявляют определенную «душевную слепоту». Происходит как бы отщепление, блокировка чувств, необходимых для функционирования психологической защиты, способность к символизации ограничена. Мышление у больных становится как бы механистичным: они говорят только о конкретных и актуальных предметах, например, о своей машине или о погоде. Выявляется также бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с сухостью вербального общения. Алекситимия появляется в семейной среде, где нет места выражению чувств, вызванных реальной жизнью, где эти чувства подавляются. Эта позиция может затем закрепиться при многолетней установке на ригидное следование общественным нормам.

Для диагностики алекситимии используется «Торонтская алекситимическая шкала».