Классификация по критерию этапа заболевания (расстройства)

Эпидемиология –изучение распространенности болезней и расстройств по географическому, социально-культурному признакам, по возрасту и полу, а также по профессиональной принадлежности человека и по др. признакам.

Этиология и анализ условий возникновения заболеваний (расстройств).

Классификация – разделение на виды, формы, группы и подгруппы заболеваний (расстройств).

Диагностика – установление диагноза, отнесение заболевания (расстройства) к той или иной группе.

Интервенция (вмешательство) – включает профилактику, психотерапию, реабилитацию, охрану здоровья, оценку эффективности вмешательства.

Перечисленные разделы клинической психологии являются также этапами изучения любого расстройства (заболевания). Так, рассматривая каждое расстройство (заболевание), специалисты анализируют частоту его распространенности среди разных групп населения, условия и факторы его возникновения, феноменологию (основные клинические проявления, симптомы и жалобы больного, типичные при данном заболевании), основные виды, формы, варианты этого заболевания, правила установления диагноза, а также возможности оказания помощи или интервенции при данном расстройстве (заболевании).

Основные проблемные области клинической психологии:

· психология больного;

· психология лечебного взаимодействия;

· норма и патология психической деятельности;

· психология индивидуальных различий в ситуации заболевания;

· возрастная специфика психического реагирования на болезнь;

· семейные влияния как патогенные факторы;

· психология девиантного поведения;

· психологическое консультирование в ситуациях болезни;

· психотерапия как частный случай клинико-психологической интервенции;

· психосоматическая проблема;

· неврозология и другие.

Лекция 2

Основные понятия клинической психологии

Основные понятия, используемые в клинической психологии: здоровье, нездоровье, болезнь, норма, патология, внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья.

Дихотомия «здоровье – болезнь» рассматривается как конкретизация дихотомии «норма – патология». При этом понятие нормы соотносится с понятием здоровья, а понятие патологии соотносится с понятием болезни.

Норма (в философии) – 1) средняя величина, характеризующая какую-либо массовую совокупность случайных событий, явлений; 2) узаконенное установление, обязательный порядок, строй чего-либо.

В клинической психологии актуальным остается вопрос о разграничении нормы и патологии в смысле отделения состояний здоровья от состояний болезни. Особенно остро эта проблема стоит в области психического здоровья. Какого человека можно считать больным? Какого человека можно считать психически больным? Вот несколько проблемных в этом отношении ситуаций. Определите, болен человек или нет, если: а) у преподавателя во время лекции болит голова; б) в ситуации конфликта один человек громко кричит, размахивает руками, угрожает другому; в) человека преследуют навязчивые мысли, и он не в состоянии от них избавиться; г) у человека возникает ощущение вздутия живота, колики в кишечнике.

В науке выработано несколько разных способов описания нормы, несколько видов ее понимания:

– нормальным считается то, что типично;

– нормальным считается то, что наиболее приспособлено к окружающей среде;

– нормальным считается то, что часто встречается, что бывает у большинства;

– нормальным считается то, что является стандартным;

– нормальным считается отсутствие патологии (негативный критерий нормы).

Описаны также следующие виды норм:

Статистическая норма – определяется посредством опытных среднестатистических данных (ненормальный – значит необычный).

Идеальная норма – «состояние совершенства», определение того, как должно быть в идеале (ненормальный – не соответствующий идеалу).

Социальная норма – предписанные обществом нормы поведения (ненормальный – отклоняющийся от нормы).

Субъективная норма – масштабом для оценки служат индивидуальные данные (ненормальный – не подходящий для индивида).

В процессе оценки психологического состояния человека, как правило, участвуют разные виды норм. Норма и норматив являются категориями изменчивыми, динамичными, но только в определенных пределах, в границах которых человек способен осуществлять нормальную жизнедеятельность.

Когда мы рассуждаем о нормальности или ненормальности проявления какого-либо признака или качества в поведении человека, мы интуитивно ориентируемся на двухполюсную модель. В этой модели норма располагается на отрезке прямой, а за пределами отрезка в обе стороны располагаются отклонения от нормы. То есть норма рассматривается как некий «континуум», внутри которого все проявления поведения человека считаются допустимыми и естественными. Поэтому к признакам ненормы относят и избыточные проявления какого-либо качества, и его недостаточные проявления.

_____________________¦__________________________¦___________

Недостаточная Нормальная Сверх-

общительность общительность общительность

Рисунок 1 – Пример нормы по качеству «общительность»

Точно так же можно описывать и проявления нормальности-ненормальности других личностных качеств.

Как норма, так и психические отклонения от нормы, имеют явную социальную детерминацию, закономерные социальные проявления и последствия. Следовательно, именно оценка нормы психического здоровья, отклонений от этой нормы имеет выраженный социальный контекст и зависит от этнических, культурных и других представлений о норме и патологии. Так, огромное разнообразие проявлений и сочетаний личностных особенностей приводит к тому, что у заведомо психически здоровых людей нередко настолько неприемлемые, социально неадекватные поступки, что возникает подозрение о наличии у такого человека психической патологии. В то же время некоторые психически больные люди на протяжении определенного периода могут вести себя настолько социально адекватно, что возникает сомнение в наличии у них психического заболевания. Поэтому возникает проблема: можно признать болезненными здоровые проявления человека, его индивидуально-психологические особенности, но точно так же можно признать и нормальными болезненные проявления человека, приняв их за индивидуально-психологические, характерологические особенности, как реакции на жизненные трудности.

Таким образом, категоричное противопоставление психической нормы и психической патологии является неправомерным, необходимо признать существование тонких переходов между ними. Попытка заполнить этот разрыв (разрыв между психической нормой и психической патологией) была сделана в теории К. Леонгарда, который предложил понятие «акцентуированная личность» и определил различные виды акцентуаций. Акцентуированные личности можно рассматривать как переходные типы личностей между нормой и патологией, но не являющиеся патологическими, как крайние варианты нормы, однако с чрезмерным, зачастую скрытым в обычных условиях усилением отдельных характерологических черт личности человека.

Здоровье – это отсутствие болезни, то есть отсутствие отклонений в биологических структурах или физиологических процессах организма. По определению ВОЗ, здоровье – это состояние полного благополучия (физического, душевного или социального). Под нездоровьем понимаются медицинский, психологический и социальный аспекты протекания болезни во всей их совокупной многомерности. Нездоровье характеризует состояние, которое побуждает (или может побудить) отдельного человека обратить внимание на симптомы болезни и искать помощи. Это состояние в результате вызывает множество социальных реакций, обусловливающих кратко- или долгосрочное отклонение от социального статуса человека.

В соответствии с определением здоровья, которое имеет отношение к телу или душе человека, выделяются разные виды здоровья.

Телесное здоровье обозначает благополучное функционирование тела человека, его отдельных систем и органов.

Психическое здоровье – состояние полного духовного благополучия человека, характеризующееся его способностью адекватно осознавать окружающую действительность, свое психическое состояние и поведение, а не только отсутствие психических расстройств (заболеваний). Психическое расстройство (заболевание) – расстройство психического здоровья пациента, в том числе поведенческое расстройство, обусловленное нарушением работы головного мозга и подтвержденное диагнозом врача-специалиста или врачебно-консультационной комиссией.

К определению психического здоровья применим так называемый негативный критерий нормы, когда нормой считается отсутствие того, что противоположно содержанию нормы, в данном случае – отсутствие психического заболевания (расстройства). Понятие «психическое заболевание (болезнь, патология)» используется для определения качественно иных состояний, измененных настолько, что они лишают человека возможности нормального социального функционирования, адекватной адаптации к обычным (нормальным) природным и социальным условиям.

В клинической психологии выделяется 4 группы людей с разными показателями психического здоровья:

1-я группа – совершенно здоровые люди, жалоб у них нет.

2-я группа – легкие функциональные (то есть не имеющие органической природы, обратимые) нарушения, о которых говорят жалобы астено-невротического порядка, обусловленные конкретной психотравмирующей ситуацией.

3-я группа – лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкое проявление жалоб астено-невротического характера вне рамок психотравмирующей и трудной ситуации, перенапряжение механизмов адаптации.

4-я группа – клинические формы психического заболевания.

Психологическое здоровье рассматривается как благополучие функционирования личности человека, которое характеризуется высоким уровнем личностного развития, личностной зрелости человека. Психологически здоровый человек живет в гармонии с самим собой и с другими людьми, полноценно реализуя свою сущность. Признаки (критерии) психологического здоровья:

Ø позитивная установка по отношению к собственной личности;

Ø духовный рост и самореализация;

Ø интегрированность, цельность личности;

Ø автономия, самодостаточность личности;

Ø адекватность восприятия реальности;

Ø компетентность в преодолении требований окружающего мира.

Понятие «болезнь» используется для характеристики таких состояний человека, которые уже не выглядят как нормальные и поэтому нуждаются в специальном объяснении. Используя понятие «болезнь», мы объясняем изменения состояния человека. Они являются результатом изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Изменившееся субъективное состояние обозначается как «плохое самочувствие». Таким образом, болезнь описывается в трех измерениях:

· Телесно-биологическое измерение → болезнь.

· Психологическое измерение → плохое самочувствие.

· Социальный аспект → изменившееся поведение, роль больного.

Рисунок 2 – Модель возникновения болезни

Рисунок 3 – Стадии поиска помощи в ситуации болезни

Концепция преодоления болезни.Иметь хроническое заболевание не означает автоматически быть хронически больным, то есть во всем объеме соответствовать статусу хронически больного. Насколько каждый человек поддается своей болезни, вносит изменения в свою жизнь, как он переживает и как за счет этого изменяется его самовосприятие, является результатом специфических усилий по преодолению болезни.

Преодоление болезни следует за наступлением болезни и охватывает все познавательные и двигательные виды активности, которые использует больной, чтобы сохранить свой физический, психический и социальный статус и компенсировать нарушенные функциональные способности. Поэтому преодоление включает в себя все усилия, с помощью которых больной пытается интегрировать физические, психические и социальные аспекты своей болезни в собственную внутреннюю и внешнюю реальность.

Какими бы значительными ни были медицинские, физические или психические последствия болезни, оценка и решение этих проблем в решающей степени зависят от личности больного, его жизненного опыта, социального статуса и условий жизни. Выработка способов преодоления зависит и от опыта преодоления других жизненных кризисных ситуаций.

Факторы отношения человека к болезни. От чего зависит отношение человека к своей болезни? Какие причины и условия его определяют? Существует несколько групп факторов, которые определяют отношение человека к болезни.

Мировоззренческие установки в отношении происхождения заболевания – каким образом человек с мировоззренческих позиций объясняет для себя самого причины своей болезни, почему и отчего он заболел?

1. Объективные объяснения: болезнь рассматривается человеком как неизбежность («все люди рано или поздно заболевают, такова жизнь»), болезнь как стечение обстоятельств («так получилось, что я оказался в том месте, где оборвались провода, которые упали мне на голову»), а также как результат собственных ошибок («не надо было так быстро бегать, не упала бы и не сломала бы ногу»).

2. Болезнь дана человеку свыше: болезнь как кара («меня Господь наказал»), болезнь как испытание («Господь дает человеку такие испытания, которые человек может выдержать»), болезнь как назидание другим («пусть молодежь видит, что не надо курить, а то будет рак легких, как у меня»), болезнь как расплата за грехи предков («мой отец вел неправедный образ жизни, и вот я расплачиваюсь за его грехи»).

3. Болезнь как результат нарушения межличностных отношений: болезнь как зависть («мне подруга позавидовала, что у нас в семье все хорошо»), болезнь как следствие ревности («это его бывшая пассия мне накликала эту болезнь»).

В зависимости от мировоззренческих установок человек определяет и тактику своего поведения в отношении лечения заболевания.

Ответ на вопрос «Что означает болезнь для самого больного?» является важнейшим фактором, определяющим отношение человека к своему заболеванию. Чем является болезнь для человека? Это может быть: опасность, угроза, наказание, преимущество, переоценка ценностей, реализация новых возможностей, старых планов.

Характер самой болезни во многом определяет отношение человека к ней: хроническая болезнь, острая болезнь, опасная для жизни болезнь.

Болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности.
На основании следующих параметров оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

ü вероятность летального исхода;

ü вероятность инвалидизации и хронификации;

ü болевая характеристика болезни;

ü необходимость радикального или паллиативного лечения;

ü влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения;

ü социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме;

ü влияние болезни на семейную и сексуальную сферы;

ü влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Какой орган затронут (это определяет значимость органа для человека, ограничения человека, возможность продолжать прежний образ жизни или необходимость его перестройки, а также социальную значимость болезни с точки зрения общественного мнения): сердце, желудочно-кишечный тракт, лицо, разум (психические расстройства), кисть руки, нога.

Физическая болезнь или увечье значительно изменяют субъективную ценность различных частей тела.

Отношение к болезни зависит от возрастных, гендерных, профессиональных характеристик больного.

Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний. Для детей, подростков и молодежи психологически тяжелыми являются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Люди зрелого возраста тяжело реагируют на хронические и инвалидизирующие заболевания, так как им необходимо удовлетворять потребности в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. «Стыдные» болезни (к ним относят венерические и психические заболевания, геморрой, инфаркт, аборт) вредят социальному статусу и авторитету больного. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимы болезни, которые приводят к смерти.

Женщины лучше переносят болевые ощущения, состояния длительного ограничения движений или обездвиженность. С точки зрения профессии, значимым становится тот или иной орган, который необходим для выполнения профессиональной деятельности. При физическом труде страшно заболеть остехондрозом, представителям творческих профессий страшна депрессия, пианисту – травма кистей рук, а машинисту башенного крана – гипертензия, так как эти болезни ограничивают или лишают человека возможности выполнять его профессиональные функции.

Психологические факторы, общие для здоровья и патологии:

– установка на безнадежность и беспомощность оказывает разрушительное воздействие на функционирование органов в организме;

– оптимистическая установка служит буфером, который предотвращает развитие заболеваний, что связано с ощущением собственной эффективности, способности справиться с проблемой;

– стойкий негативный аффект представляет опасность для здоровья человека;

– эффект плацебо: выживание и процветание профессии врача с древнейших времен в значительной степени служит примером силы, которая заложена в вере человека в возможность исцеления.

Лекция 3

Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) и внутренняя картина болезни (ВКБ)

Всякое заболевание человека проявляет себя каким-либо внешним образом, в виде симптомов, объективных и субъективных, то есть определенных изменений в теле человека, в его поведении, в высказываниях. Но любое заболевание также имеет и внутренние, психологические проявления как комплекс ощущений, переживаний больного человека, его отношение к факту болезни, к самому себе как к больному.

Для обозначения этой стороны заболевания используется ряд терминов: аутопластическая картина болезни, внутренняя картина болезни, переживание болезни, позиция к болезни, отношение к болезни. Впервые это понятие внутренней картины болезни было использовано в 1944 году Р.А. Лурией, российским терапевтом. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Согласно Р.А. Лурии, внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений… его общее самочувствие. Самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Наиболее распространенным и общепринятым в последнее время стал именно термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ), который мы и будем использовать. Обсуждая проблему внутренней картины болезни, ученые рассматривают вопросы о том, какова роль личности в возникновении заболевания и в выходе из него, в процессе реабилитации, что нового вносит болезнь в личность человека, как она изменяет личность.

Понятие ВКБ производно от понятия «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ), которое предложено А.Б. Орловым и введено в клиническую психологию В.Е. Каганом в 1993 году. Он так определяет это понятие: «Человек знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с ним свое актуальное состояние. Это то целостное представление, «для-себя-знание» о здоровье мы и определяем как ВКЗ». Другими словами, под внутренней картиной здоровья понимается созданное человеком представление о том, что такое его собственное здоровье, то есть это установка человека по отношению к собственному здоровью. Она определяет, какое именно его состояние в совокупности ощущений, самочувствия, знаний и представлений, а также возможностей в деятельности составляет состояние здоровья. Другими словами, человек знает, чувствует и убеждает себя в том, что это его состояние и является состоянием здоровья.

Внутренняя картина болезни, полагает В.Е. Каган, представляется как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда в контексте жизненного пути личности, то есть в соответствии со здоровьем.

Внутренняя картина здоровья не тождественна представлению человека о здоровье как объективной категории. Картина «здоровье-для-себя» может не совпадать с представлениями о здоровье. Об этом свидетельствует ситуация, когда человек испытывает болезненные ощущения, слабость и др. состояния, при этом считая себя совершенно здоровым и продолжая обычную жизнедеятельность. В то же время совершенно здоровый человек при малейшей усталости может считать себя больным человеком, играть роль больного и требовать к себе соответствующего отношения окружающих, посещать врача и требовать назначения лечения.

Как только состояние человека перестает соответствовать его внутренней картине здоровья, человек начинает считать себя больным. И тогда у него формируется уже внутренняя картина болезни. Таким образом, ВКЗ и ВКБ являются как бы двумя сторонами одной медали.

Во внутренней картине болезни существует зависимость субъективного и объективного, которая проявляется в том, что в основном тяжесть болезненного процесса и объективного состояния больного соответствует тяжести субъективных переживаний человека, вызванных болезнью. Однако прямая связь большинством исследователей опровергается, и считается, что между объективным состоянием больного и его субъективными переживаниями имеется много промежуточных переменных, которые опосредуют отношения между ними. В одной из работ был даже сделан вывод о том, что между органикой заболевания и количеством жалоб имеется обратно пропорциональная зависимость.

Болезнь как патологический процесс двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни. Во-первых, необычные, нетипичные телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания, и степень участия биологического фактора в формировании ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений. Соматические вредности непосредственно приводят к нарушениям в нервно-психической сфере через патогенное влияние на головной мозг (интоксикация продуктами распада, накопление вредных веществ в крови, изменение обмена веществ и т.д.). Во-вторых, болезнь создает особую трудную жизненную ситуацию для больного. У человека в условиях болезни формируется собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах.

Традиционное представление о болезни, о заболевании – это представление о чем-то, безусловно, негативном. Стереотипное представление заключается в том, что болезнь – это что-то плохое. Действительно, болезнь привносит в жизнь человека множество неприятных ощущений, переживаний, задает ограничения в деятельности, в свободе организации жизни, в отношениях с окружающими. Однако при более внимательном рассмотрении оказывается, что болезнь может иметь и положительную, приятную для больного сторону, предоставляет ему определенные выгоды. Например, болезнь избавляет человека от необходимости решать сложные жизненные проблемы, принимать ответственные решения, заботиться о других людях. Больной человек получает больше внимания от окружающих, он начинает ощущать интерес к себе, к своему состоянию, которого, возможно, не имел до заболевания, у него появляется время для отдыха. Таким образом, отношение человека к болезни в целом является амбивалентным.

Какими факторами обусловлена внутренняя картина болезни? Существует большое число факторов: характер заболевания, его острота и темп развития, обстоятельства, в которых протекает болезнь, представления о заболевании, имеющиеся у больного, особенности лечения, эффективность лечения, отношение к заболеванию родственников больного, особенности личности больного человека до заболевания, его возраст, пол, профессия, занимаемое в обществе положение и другие.

Структура внутренней картины болезнивключает следующие компоненты:

* чувственный (ощущения, вызванные болезнью);

* эмоциональный (эмоциональные состояния, связанные с болезнью, эмоциональная реакция на отдельные симптомы, на заболевание в целом);

* информативный, или интеллектуальный (знания и представления о болезни, ее симптомах, способах лечения и исходах);

* регулирующий, или поведенческий (действия больного, направленные на излечение).

Таким образом, внутренняя картина болезни представляет собой тот пласт самосознания человека, в котором отражается образ себя в ситуации болезни.

Знание особенностей внутренней картины больного человека необходимо в практическом плане прежде всего потому, что специалисты должны направлять усилия человека на преодоление болезненного состояния, вызывать у него желание выздороветь или научить человека жить с болезнью, если она не поддается излечению.

В клинической психологии созданы различные типологии внутренней картины болезни.

1. По типу эмоционального отношения к болезни описываются 2 типа: нозофильный и нозофобный типы ВКБ. Нозофильный обозначает «любить болезнь», нозофобный – «бояться болезни».

2. По степени осознания факта заболевания и его тяжести выделяют четыре типа ВКБ:

* анозогнозический – отсутствие понимания, полное отрицание своей болезни;

* гипонозогнозический – недостаточное понимание, неполное признание факта болезни у самого себя;

* гипернозогнозический – преувеличение тяжести заболевания, приписывание себе болезни, избыточная эмоциональная напряженность в связи с болезнью;

* прагматический – реальная оценка своего заболевания, адекватные эмоции по отношению к ней.

3. Классификация типов отношения к болезни по нескольким признакам:

а) нормальный тип – субъективное состояние и отношение соответствует объективному состоянию;

б) пренебрежительный тип – недооценка серьезности болезни, больной не лечится и не бережет себя, необоснованный оптимизм;

в) отрицающий тип – больной не обращает внимания на болезнь, не обращается к врачу;

г) нозофобный тип – больной боится болезни, слишком опасается ее;

д) ипохондрический тип – больной догадывается или убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием, но не говорит о своих опасениях, так как боится быть смешным или боится подтверждения;

е) нозофильный тип – больному очень нравится болеть, он лелеет свою болезнь;

ж) утилитарный тип – как высшее проявление нозофилии: получение сочувствия и внимания в ситуации болезни, получение материальных выгод, возможность с помощью болезни выйти из неприятной ситуации.

Подробная и развернутая классификация типов ВКБ представлена в методике «Личностный опросник Бехтеревского института».