Осложнения острого холецистита

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации желчного протока камнем или стриктуре большого дуоденального сосочка. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого желчного стаза и бы­строго распространения воспалительного процесса во внутрипеченочные желчные протоки. Воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков нередко осложняется образованием абсцессов в печени или генерализацией инфекции с развитием септического шока.

Гнойные холангиты протекают обычно с выраженной клинической картиной заболевания. Появлению клинических признаков воспаления желчных протоков в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается закупоркой камнем терминального отдела общего желчного протока или большого дуоденального сосочка, а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики продолжается несколько минут или часов, сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38—39 °С. Он редко купируется самостоятельно, а чаще после инъекции спазмолитиков или правосторонней паранефральной новокаиновой блокады. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, несколько позже — светлый кал; кожный зуд при недлительной желтухе наблюдается редко.

Характерным для гнойного холангита является триада клинических признаков (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, боль, периодические подъемы температуры до 38—39°С (гектического характера). При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В крови определяются высокий лейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к недостаточности функции печени и почек, что проявляется увеличением в крови уровня билирубина, трансаминазы, мочевины, креатинина, а также уменьшением диуреза. Гнойные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, дают наиболее высокую смертность.

Острый холецистопанкреатит, как правило, начинается с типичной картины острого холецистита. По мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки острого панкреатита – боль спускается ниже к пупку, носит опоясывающий характер, появляется или усиливается рвота, не приносящая облегчения, наблюдается цианоз кожных покровов, развиваются явления динамической кишечной непроходимости, становятся положительными симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона и др., но главное, выявляются гиперамилаземия, гиперлипаземия и высокие цифры амилазы в моче. Присоединившийся острый панкреатит в большинстве случаев относится к отёчной форме и, как правило, с ликвидацией явлений острого холецистита наступает излечение, но иногда могут наблюдаться и другие фазы острого панкреатита, вплоть до гнойного процесса.

Клиническая картина перипузырного абсцесса определяется развивающейся гнойной интоксикацией. В анамнезе имеются указания на перенесённый острый холецистит. К основным местным признакам прежде всего относится постоянная, периодически усиливающаяся боль. Она локализуется в правом верхнем квадранте живота, причём наиболее болезненная точка соответствует области расположения желчного пузыря, боли обычно иррадиируют в плечо и правую лопатку. Ощупывание правой половины живота и, особенно, верхнего квадранта вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Щёткина-Блюмберга. У некоторых больных при пальпации определяется большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени.

Важным признаком абсцедирования и показателем тяжести гнойной интоксикации является повышение температуры до 40-41° с резкими колебаниями утром и вечером и ознобы.

В анализах крови отмечаются значительные изменения, характерные для всякого гнойного процесса. Так, отмечается постепенное уменьшение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и высокий лейкоцитоз с резко выраженным нейтрофилёзом. СОЭ бывает значительно увеличенной.