Основные принципы расчета тарифов на медицинские

услуги в системе ОМС

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС (тарифы ОМС) - денежные суммы, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифы ОМС рассчитываются на установленную единицу медицинской услуги:

по амбулаторно- поликлинической помощи:

- посещение по врачебным должностям, кроме стоматологической помощи;

- условная единица трудоёмкости (УЕТа) по врачебным должностям в стоматологии;

- хирургическая операция;

по стационарной помощи - койко- день по профилям коек лечебных отделений;

по стационарозамещающей помощи - пациенто - день по профилям коек лечебных отделений.

Расчет тарифов ОМС производится по пролицензированным видам медицинской помощи с использованием нормативното метода.

Для расчета тарифов ОМС структурные подразделения ЛПУ делятсянаосновные иобщеучрежденческие.

К основным подразделениям ЛПУ относятся лечебные (профильные) и параклинические отделения (кабинеты), в которых обеспечивается оказание пациенту медицинских услут.

К общеучрежденческим подразделениям относятся административно- хозяйственные и прочие службы, которые обеспечивают деятельность лечебных и параклинических подразделений.

Примерный перечень подразделений и должностей ЛПУ, финансируемыхиз средств ОМС представлен в Приложении 1 к данной Методике.

В состав тарифов ОМС входят следующие расходыв соответствии с экономическойклассификацией расходов бюджетов Российской Федерации:

- заработная плата;

- начисления на оплату труда;

- медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

- продукты питания;

- мягкий инвентарь и обмундирование;

- оплата стоимости медицинских анализов, исследований, проводимых в ЛПУ, работающих в системе ОМС (при отсутствии в ЛПУ соответствующих подразделений); оплатаза организацию питания через предприятия общественного питания, предоставляющие услуги ЛПУ (при отсутствии в ЛПУ пищеблока) в части расходов на продукты питания.

В тарифы ОМС не включаются расходы, которые в соответствии с действующей Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Удмуртской Республики финансируются за счет средств бюджетов всех уровней или других источников (личные средства граждан, средства предприятий, организаций).

Для ведомственных ЛПУ в тарифы ОМС не включаются расходы, возмещаемые из Федерального бюджета.

Примерный перечень подразделения и должностей ЛПУ, финансируемых из средств бюджета, представлен в Приложении 2 к данной Методике.

Тарифы ОМС рассчитываются индивидуальные для каждого ЛПУ на плановый период. Период расчета тарифов ОМС устанавливается Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС на территории Удмуртской Республики (Согласительная комиссия).

Тарифы ОМС каждого ЛПУ являются едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь в данном ЛПУ.

Основанием для пересмотра тарифов ОМС является изменение нормативных документов Российской Федерации и Удмуртской Республики, изменение структуры ЛПУ, получение ЛПУ лицензии на ранее непролицензированный вид медицинской помощи.

Индексация тарифов ОМС производится по решению Согласительной комиссии.

Спорные вопросы по тарифам ОМС рассматриваются Согласительной комиссией.

Расчет стоимости 1 врачебного посещения (УЕТы)

Стоимость 1 посещения формируется в разрезе врачебных должностей и учитывает расходы лечебных кабинетов амбулаторно- поликлинической службы, доли расходов параклинических и общеучрежденческих подразделений, приходящиесяна амбулаторно-поликлиническую службу.

Стоимость 1 врачебного посещения (Сапс) по i – той врачебной должности k – того уровня оказания медицинской помощи определяется по формуле:

С апс= 3+Нз+М+И,

где З - расходы на заработную платуна 1 врачебное посещение;

Нз - начисления на оплату труда;

М - норматив расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы на 1 врачебное посещение по i - той врачебной должности k - того уровня оказания медицинской помощи;

И - расходы на мягкий инвентарь и обмундирование на 1 врачебное посещение.

Расходы на заработную плату на 1 посещение (3) рассчитываются в среднем независимо от врачебной должности по формуле:

Зк+Зп+Зобщ.

З = --------------------------,

где Зк - расходы на заработную плату персонала лечебных кабинетов амбулаторно-поликлинической службы;

Зп - доля расходов на заработнуюплату персонала параклинических подразделений приходящаяся на амбулаторно-поликлиническую службу;

З общ. - доля расходов на заработную плату персонала общеучрежденческих подразделений приходящаяся на амбулаторно-поликлиническую службу;

П - плановое количество посещения по амбулаторно-поликлинической службе согласно договору на предоставление медицинской помощи по ОМС и установленному ЛПУ заданию.

Для определения расходов на заработную плату персонала лечебных кабинетов поликлиники рассчитывается основная и дополнительная заработная плата.

Основная заработная плата (Зо) рассчитывается в соответствии с численностью штатных должностей и на основе Единой тарифной сетки в соответствии с действующим законодательством.

В дополнительную заработную плату (Зд) включаются расходы:

- на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск;

- на оплату работы в ночное время, выходные и праздничныедни;

- на оплату дежурств врачей в вечернее и ночное время;

- на премирование работников учреждения в размере 2% от планового фонда оплаты труда;

- на выплату надбавок стимулирующего характера в размере 1% от планового фонда оплаты труда.

Дополнительная заработная плата включается в расходы через коэффициент (Кд) и рассчитывается по отношению к основной заработной плате:

Зд

Кд = --------,

Зо

где Зд - дополнительная заработная плата всего персонала ЛПУза год;

Зо - основная заработная плата всего персонала ЛПУ за год.

Кд определяется по ЛПУ в целом.

Расходы на заработную плату персонала каждого параклинического подразделения рассчитываются также с учетом основной и дополнительной заработной платы и распределяются по видам медицинской помощи пропорционально удельному весу выполненных услуг на основании статистических данных за предыдущий год, представленных ЛПУ.

Расходы на заработную плату параклинических подразделений включаются в стоимость 1 посещения в доле, приходящейся на амбулаторно-поликлиническую службу.

Расходы на заработную плату персонала общеучрежденческих подразделений рассчитываются также с учетом основной и дополнительной заработной платы и включаются в стоимость 1 посещения пропорционально заработной плате лечебных и параклинических подразделений.

Для распределения расходов на заработную плату общеучрежденческихподразделений повидам медицинской помощи определяется коэффициент Кз:

Расходы на заработную плату

общеучрежденческих подразделений

Кз=-----------------------------------------------------------------------

Расходы на заработную плату основных подразделений

Начисления на оплату труда (Нз) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда с учетом отчислений по единому социальному налогу и страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Норматив расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств по врачебным должностям и уровням оказания медицинской помощи в расчете на 1 посещение, 1УЕТу (М) утверждается Согласительной комиссией и устанавливается на основании Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания лекарственной помощи в стационарах, дневных стационарах всех типов и процедурных кабинетов поликлиник, применяемых для реализации Территориальной программы ОМС.

Расходы на мягкий инвентарь и обмундирование на 1 посещение рассчитываются независимо от врачебной должности (И) и определяются по формуле:

Им + Ик + Ип + И общ

И =—————————————,

где Им - расходы на мягкий инвентарь по лечебным кабинетам амбулаторно- поликлинической службы;

Ик - расходы на обмундирование персонала лечебных кабинетов амбулаторно-поликлинической службы;

Ип- доля расходов на обмундирование персонала параклинических подразделений, приходящаяся на амбулаторно-поликлиническую службу;

Иобщ.- доля расходов на обмундирование персонала общеучрежденческих подразделений, приходящаяся на амбулаторно-поликлиническую службу;

П - плановое количество посещений по амбулаторно-поликлинической службесогласнодоговору на предоставление медицинской помощи по ОМС и установленному ЛПУ Заданию.

Расходы на мягкий инвентарь (И) включают расходы на мягкий инвентарь по лечебным кабинетам амбулаторно-поликлинической службы, расходы на обмундирование персонала лечебных кабинетов амбулаторно-поликлинической службы, а также доли расходовнаобмундирование персонала параклинических и общеучрежденческих подразделений, приходящиеся на амбулаторно-поликлиническую службу.

Годовые расходы на мягкий инвентарь по лечебным кабинетамамбулаторно-поликлинической службы (Им) определяются следующим образом:

Им = норматив расходов на оснащение мягким инвентарем на 1 врачебную должность в год х количество врачебных должностей лечебных кабинетов.

Норматив расходов на оснащение мягким инвентарем на 1 врачебную должностьв годутверждается Согласительной комиссией и рассчитан на основании приказа МЗ СССР от 15.04.88 г.№710 «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулатории».

Годовые расходы на обмундирование персонала лечебных кабинетовамбулаторно-поликлинической службы (Ик) определяются следующим образом:

Ик = норматив расходов на обмундирование персонала в расчетена 1должностьхколичество должностей лечебных кабинетов.

Норматив расходов на обмундирование персоналана 1 должностьв годутверждаетсяСогласительной комиссией.

Наименование должностей, имеющих право на обеспечение спецодеждой, определяется на основании приказа МЗ СССР от 29.01.88г.№65 «Нормы бесплатной выдачи санитарно-гигиенической одежды, санитарной обуви, санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организации здравоохранения».

Годовые расходы на обмундирование персонала параклинических подразделений определяются аналогично. Доля расходов, приходящаяся на амбулаторно-поликлиническую службу (Ип) включаются в стоимость 1 посещения в соответствии с удельным весом выполненных услуг на основании статистических данных на предыдущий год, представленных ЛПУ, аналогично распределению расходов на заработную плату.

Годовые расходы на обмундирование персонала общеучрежденческих подразделений определяются аналогично. Доля расходов, приходящаяся на амбулаторно-поликлиническую службу (Иобщ) включаются в стоимость 1 посещения пропорционально заработной плате лечебных и параклинических подразделений, аналогично распределению расходов на заработную плату.

Исходя из годовых расходов, определяются расходы на плановый период. При оплате стоматологической помощи стоимость 1 УЕТы по 1-врачебной должностиk-того уровня оказания медицинской помощи рассчитывается аналогично с применением переводного коэффициента при пересчете посещения в УЕТу, сложившегося в ЛПУзапредыдущий год.

Расчет стоимости 1 койко-дня в стационаре

Стоимость 1 койко-дня формируется в разрезе профилей коек и учитывает расходы лечебных отделений стационара, доли расходов параклинических и общеучрежденческих подразделений, приходящиеся на стационар.

Стоимость койко-дня в стационаре (Сст) для i-того профиля койки k-уровня оказания медицинской помощи определяется по формуле:

Сст = 3+Нз + М+П+И,

где З - расходы на заработную плату на 1 койко-день;

Нз - начисления на оплату труда;

М - норматив расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы для i-того профиля койки k-уровня оказания медицинской помощи;

П - норматив расходов на продукты питания для i-того профиля койки;

И - расходы на мягкий инвентарь и обмундирование для i-того профиля койки.

Расходы на заработную плату на 1 койко-день (3) рассчитываются в среднемнезависимо от профиля койки по формуле:

З о + Зп + Зобщ.

З = -----------------------,

Кд

где Зо - расходы на заработную плату персонала лечебных отделений стационара;

Зп- доля расходов на заработную плату персонала параклинических подразделений, приходящаяся на стационар;

Зобщ. - доля расходов на заработную плату персонала общеучрежденческих подразделений, приходящаяся на стационар;

Кд - плановое количество койко-дней по стационару согласно договору на предоставление медицинской помощи по ОМС и установленному ЛПУ Заданию.

Для определения расходов на заработную плату персонала лечебных отделений стационара рассчитывается основная и дополнительная заработная плата.

В дополнительную заработную плату (Зд) включаются расходы:

-на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск;

- на оплату работы в ночное время, выходные и праздничные дни;

- на оплату дежурств врачей в вечернее и ночное время;

- на премирование работников учреждения в размере 2% от планового фонда оплаты труда;

- на выплату надбавок стимулирующего характера в размере 1% от планового фонда оплаты труда.

Зд

Кд = ———,

Зо

где Зд- дополнительная заработная плата всего персонала ЛПУ за год;

Зо - основная заработная плата всего персонала ЛПУ за год.

Кд определяется по ЛПУ в целом.

Расходы на заработную плату персонала параклинических подразделений включаются в стоимость 1 койко-дня пропорционально удельному весу выполненных услуг в стационаре на основании статистических данных за предыдущий год, представленных ЛПУ.

Расходы на заработную плату персонала общеучрежденческих подразделений включаются в стоимость 1 койко-дня пропорционально заработной плате лечебных и параклинических подразделений через коэффициент Кз.

Норматив расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов по профилям коек лечебных отделений стационарной помощи и уровням оказания медицинской помощи в расчете на 1 койко-день (М) утверждается Согласительной комиссией и устанавливается на основании Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания лекарственной помощи в стационарах, дневных стационарах всех типов и процедурных кабинетов поликлиник, применяемых для реализации Территориальной программы ОМС.

Нормативы расходов на продукты питания по профилям коек в расчете на 1 койко-день утверждаются Согласительной комиссией и рассчитываются с учетом норм питания больных находящихся на лечении в стационаре, на основании приказов МЗ СССР от 10.03. 1986г. № 333 «Об улучшении лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)», МЗ и медицинской промышленности РФ от 06. 05.1995г. №122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов», МЗ России от 05.08. 2003г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Расходы на мягкий инвентарь и обмундирование на 1 койко- день по i - тому профилю койки (И) определяются по формуле:

Ио + И п + И общ

И = Им + --------------------------,

Кд

где Им - норматив расходов на мягкий инвентарь по i - тому профилюкоек стационарана 1 койко-день;

Ио - расходы на обмундирование персонала лечебных отделений стационара;

Ип - доля расходов на обмундирование персонала параклинических подразделение приходящаяся на стационар;

Иобщ - доля расходов на обмундирование персонала общеучрежденческих подразделений приходящаяся на стационар;

Расходы на мягкий инвентарь (И) включают расходы на мягкий инвентарь по лечебным отделениям стационара, расходы на обмундирование персонала лечебных отделений стационара, а также доли расходов на обмундирование персонала параклинических и общеучрежденческих подразделений, приходящиеся на стационар.

Нормативы расходов на мягкий инвентарь по профилям коек лечебных отделений в расчет на 1 койко-день (Им) утверждаются Согласительной комиссией и рассчитаны на основании приказа МЗ СССР от 15.04.88 г.№710 «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико- санитарных частей, поликлиник амбулаторий».

Годовые расходы на обмундирование персонала лечебных отделений стационара (Ио) определяются следующим образом:

Ио = норматив расходов на обмундирование в расчете на 1 должностьхколичестводолжностей лечебных отделений стационара.

Наименование должностей, имеющих право на обеспечение спецодеждой, определяется на основании приказа МЗ СССР от 29.01.88 г. № 65 «Нормы бесплатной выдачи санитарно-гигиенической одежды, санитарной обуви, санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организации здравоохранения».

Доля годовых расходов на обмундирование персонала параклинических подразделений приходящиеся на стационар (Ип) включаются в стоимость 1 койко- дня в соответствии с удельным весом выполненных услуг на основании статистических данныхна годпредставленных ЛПУ, аналогично распределению расходов на заработную плату.

Доля годовых расходов на обмундирование персонала общеучрежденческих подразделений, приходящиеся на стационар, (Иобщ) включаются в стоимость 1 койко-дня пропорционально заработной плате лечебных и параклинических подразделений, аналогична распределению расходов на заработную плату. Исходя из годовых расходов, определяются расходы на плановый период.

Расчет стоимости 1 пациенто-дня в дневных стационарах всех типов (дневных стационарах, стационарах дневного пребывания, стационарах на дому)

Стоимость 1 пациенто-дня формируется в разрезе профилей коек и учитывает расходы лечебных отделений дневных стационаров всех типов, доли расходов параклинических иобщеучрежденческих подразделений, приходящиеся на дневные стационары всех типов.

Стоимость пациенто-дня в дневных стационарах всех типов (Сд.ст.) для i-того профиля койки k-уровня оказания медицинской помощи определяется по формуле:

Сд.ст.= 3+ Нз + М+ П+ И,

где З - расходы на заработную плату на 1 пациенто-день;

Нз - начисления на оплату труда;

П - норматив расходов на продукты питания для i-того профиля койки;

И - расходы на мягкий инвентарь и обмундирование для i-того профиля койки.

Расходы на заработную плату на 1 пациенто-день(3) рассчитываются в среднем независимо от профиля койки по формуле:

Зо + Зп + Зобщ.

З = ------------------------------ ,

Пд

где Зо - расходы на заработную плату персонала лечебных отделений дневных стационароввсехтипов;

Зп- доля расходов на заработную плату персонала параклинических подразделений, приходящихся на дневные стационары всех типов;

Зобщ. — доля расходов на заработную плату персонала общеучрежденческих подразделений, приходящихся на дневные стационары всех типов;

Пд- плановое количество пациенто-дней по дневным стационарам всех типов согласно договору на предоставление медицинской помощи по ОМС и установленного ЛПУ Заданию.

Для определения расходов на заработную плату персонала лечебных отделений дневных стационаров всех типов рассчитывается основная и дополнительная заработная плата.

В дополнительную заработную плату (Зд) включаютсярасходы:

-на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск;

- на оплату работы в ночное время, выходные и праздничные дни;

- на оплату дежурств врачей в вечернее и ночное время;

- на премирование работников учреждения в размере 2% от планового фонда оплаты труда;

- на выплату надбавок стимулирующего характера в размере 1% от планового фонда оплаты труда.

Зд

Кд = ----------,

Зо

где Зд- дополнительная заработная плата всего персонала ЛПУ за год;

Зо - основная заработная плата всего персонала ЛПУ за год.

Кд определяется по ЛПУ в целом.

Расходы на заработную плату персонала параклинических подразделений включаются в стоимость 1 пациенто-дня пропорционально удельному весу выполненных услуг в дневных стационарах всех типов на основании статистических данныхза предыдущийгод,представленных ЛПУ.

Расходы на заработную плату персонала общеучрежденческих подразделений включаются в стоимость 1 пациенто-дня пропорционально заработной плате лечебных и параклинических подразделений через коэффициент Кз.

Начисления на оплату труда (Нз) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда с учетом отчислений по единому социальному налогу и страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Норматив расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов по профилям коек лечебных отделений дневных стационаров всех типов в расчете на 1 пациенто-день (М) утверждается Согласительной комиссией и устанавливается на основании Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания лекарственной помощи в стационарах, дневных стационарах всех типов и процедурных кабинетов поликлиник, применяемых для реализации Территориальной программы ОМС.

Нормативы расходов на продукты питания по профилям коек в расчете на 1 пациенто-день утверждаются Согласительной комиссией и рассчитываются с учетом норм питания больных, находящихся на лечении в стационаре, на основания приказов МЗ СССР от 10.03. 1986г. № 333 «Об улучшении лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)», МЗ и медицинской промышленности РФ от 06.05.1995г.№122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов», МЗ России от 05.08. 2003г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Расходы на продукты питания включаются в стоимость 1 пациенто-дня согласно Положению о дневном стационаре, стационаре дневного пребывания, утвержденному в ЛПУ и согласованному в установленном порядке.

4.5. Расходы на мягкий инвентарь и обмундирование на 1 пациенто-день по i-тому профилю койки (И) определяются по формуле:

Ио + И п + И общ

И=Им+ ——————————,

Пд

где Им - норматив расходов на мягкий инвентарь по i - тому профилю коек дневных стационаров. стационаров дневного пребывания на 1 пациенто-день;

Ио - расходы на обмундирование персонала лечебных отделений дневных стационаров всех типов;

Ил - доля расходов на обмундирование персонала параклинических подразделения приходящаяся на дневные стационары всех типов;

Иобщ - доля расходов на обмундирование персонала общеучрежденческих подразделений приходящаяся на дневные стационары всех типов;

Пд - плановое количество пациенто-дней по дневным стационарам всех типов согласно договору на предоставление медицинской помощи по ОМС и установленному ЛПУ Заданию.

Расходы на мягкий инвентарь (И) включают расходы на мягкий инвентарь по лечебным отделениям дневных стационаров и стационаров дневного пребывания, расходы на обмундирование персонала лечебных отделений дневных стационаров всех типов, а также доли расходов на обмундирование персонала параклинических и общеучрежденческих подразделений, приходящиеся на дневные стационары всех типов.

Нормативы расходов на мягкий инвентарь по профилям коек лечебных отделений в расчете на 1 пациенто-день (Им) утверждаются Согласительной комиссией и рассчитаны на основании приказа МЗ СССР от 15.04.88 г.№710 «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник амбулаторий».

Годовые расходы на обмундирование персоналалечебных отделений дневных стационаров всех типов (Ио) определяются следующим образом:

Ио = норматив расходов на обмундирование в расчете на 1 должность х количество должностей лечебных отделений дневных стационаров всех типов.

Наименование должностей, имеющих право на обеспечение бесплатной спецодеждой определяется на основании приказа МЗ СССР от 29.01.88г.№65 «Нормы бесплатной выдачи санитарно- гигиенической одежды, санитарной обуви, санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организации здравоохранения».

Доля годовых расходов на обмундирование персонала параклинических подразделений приходящаяся на дневные стационары всех типов (Ип) включаются в стоимость 1 пациенто-дня в соответствии с удельным весом выполненных услуг на основании статистических данных на предыдущий год, представленных ЛПУ, аналогично распределению расходов в заработную плату.

Доля годовых расходов на обмундирование персонала общеучрежденческих подразделений, приходящиеся на дневные стационары всех типов (Иобщ) включаются в стоимость 1 пациенто-дня пропорционально заработной плате лечебных и параклинических подразделений, аналогично распределению расходов на заработную плату. Исходя из годовых расходов, определяются расходы на плановый период.

Дата добавления: 2017-09-19; просмотров: 117;