Лекция 4. Фонд обязательного медицинского страхования

Особенностью развития учреждений современной системы здравоохранения является постоянно растущая потребность населения в услугах, рост числа платных услуг населению. На эти два фактора прямо и опосредованно влияет множество факторов.

В Российской Федерации система здравоохранение состоит из трех составляющих:

- государственная система здравоохранения (Минздрав РФ, Минздрав республик в составе РФ, органы управления автономных округов, краев, областей и городов федерального значения);

-муниципальная система здравоохранения (органы управления здравоохранения муниципальной собственности, лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения);

- частная система здравоохранения (лечебно-профилактические, аптечные, фармацевтические, научно-исследовательские и образовательные учреждения, находящиеся в частной собственности).

Фонд обязательного медицинского страхования образуется в соответствии с Законом РФ «О медицинс­ком страховании граждан в РСФСР».

Задачи медицинского страхования - гарантировать гражда­нам при возникновении страхового случая получение медицин­ской помощи за счет накопленных средств и проводить профи­лактические мероприятия.

Система медицинского страхования ОМС основана на стабильном источнике финансиро­вания здравоохранения посредством целевого взноса. В этой сис­теме оплата медицинской помощи должна осуществляться в за­висимости от объема и качества проделанной работы с одновре­менным контролем за целевым использованием средств.

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах:

· обязательном (ОМС)

· добровольном (ДМС).

ОМС является всеобщим и реализуется по единым пра­вилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируе­мый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

ДМС обеспечивает гражданам получение до­полнительных медицинских услуг сверх установленных програм­мами ОМС.

Участниками медицинского страхования выступают:

- застрахованные – все граждане РФ как потребители меди­цинских услуг;

-страхователи - юридические и физические лица: для рабо­тающих - предприятия, учреждения, организации, для неработа­ющих - органы исполнительной власти;

- страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказа­ние медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

- медицинское учреждение, лечит застрахованное лицо и получает денежные средства из фонда медицинского страхования;

- Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индиви­дуальное страхование) или работодатели, представляющие инте­ресы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она мо­жет быть источником средств на ДМС. Документом, гарантирующим человеку предоставление меди­цинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.