Периферическая нервная система

1. N. radialis (C₅–Th₁), лучевой –– ослаблена супинация, не сгибается и не отводится 1 палец, тест разведения кистей, «свисающая кисть», атрофия трицепса, нет рефлекса, не разгибается предплечье.

2. N. medianus (C₆–Th₁), срединный – атрофия thenar, не сгибает 1–3 пальцы, не «царапают» 1–3 пальцы, тест Деку (невозможность удержать лист бумаги между I и II пальцами кисти), страдает пронация, ослаблено ладонное сгибание кисти, «обезьянья» кисть.

3. N. ulnаris (C₈–Th₁), локтевой — не «царапает» 5-ый палец, 5–4 пальцы в кулак не сжимаются и не приводятся, «когтеобразная» кисть.

4. N. femoralis (L₂–L₄), атрофия бедра, нет коленного рефлекса, сидя не может выпрямить ногу в колене, затруднен наклон прямой ноги, синдром Вассермана, синдром Мацкевича, анестезия на передней поверхности бедра.

5. N. isciaticus (L₄–S₃), не сгибает голень, переразгибание в колене и поражение n. tibiаlis.

6. N. tibialis — большеберцовый (L₂–S₂) нерв: не ходит на носках, невозможно подошвенное сгибание стопы, нет ахиллова рефлекса, атрофия мышц задней группы на голени, «конская стопа».

7. N. peronaeus communis (L₄–S₁), не ходит на пятках, невозможно тыльное сгибание и поворот стопы кнаружи, атрофия передненаружной группы мышц голени, петушиная походка. Выделяют три типа морфологического нарушения функции периферических нервов:

· Валлеровская дегенерация после травмы ниже поперечного пересечения нерва;

· поражение аксонального цилиндра;

· демиелинизирующее с разрушением миелина.

Полиневропатии (полирадикулоневропатии) — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Это распространенный симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации, постепенно распространяющийся проксимально.

Выделяют мононевропатии, когда поражается отдельный нерв; радикулопатии — при поражении корешков; ганглиониты — спиномозговых ганглиев (узлов) и плексопатии — при вовлечении в процесс сплетений.

По этиологическому признаку невропатии можно разделить на воспалительные, токсические, аллергические и травматические.

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре) развивается после предшествующей острой инфекции, протекающей с высокой температурой в течение 3–5 дней.

Клиника. Заболевание начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела, болей в мышцах конечностей. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость, парестезии в дистальных отделах рук и ног, иногда вокруг рта и в языке. Поражения нервов бульбарной группы при отсутствии дыхательной реанимации могут приводить к летальному исходу. Двигательные нарушения раньше возникают в ногах, затем распространяются на руки, поражая черепные нервы каудального отдела ствола мозга (IX, X, XII).

При люмбальной пункции в ликворе типична белково-клеточная диссоциация. Уровень белка достигает 3–5 г/л. Цитоз не более 10 клеток (лимфоциты и моноциты) в 1 мкл.

Алкогольная полиневропатия наблюдается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, развивается в поздних стадиях заболевания. В патогенезе основная роль принадлежит токсическому действию алкоголя на нервы и нарушению в них обменных процессов.

Клиника. Полиневропатия развивается подостро на фоне длительного употребления алкоголя. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах, развиваются слабость, более выраженная в разгибателях стоп. В паретичных мышцах развиваются атрофии, возникает расстройство поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и «носков», что приводит к атактическим нарушениям и в сочетании с расстройствами глубокой чувствительности выпадают сухожильные и периостальные рефлексы.

Из черепных нервов могут поражаться глазодвигательный, зрительный, реже блуждающий (ускорение пульса, нарушение дыхания) и диафрагмальный нервы.

Дифтерийная полиневропатия. Через 1–2 недели после заболевания возникают признаки поражения черепных нервов бульбарной группы: парез мягкого неба, языка, расстройство фонации, глотания; возможно нарушение дыхания, особенно при вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Поражение блуждающего нерва может обусловить бради- или тахикардию, аритмию. Нередко вовлекаются в процесс глазодвигательные нервы, что проявляется расстройством аккомодации. Полиневропатия в конечностях обычно проявляется поздними (на 3–4-й неделе) вялыми парезами с расстройством поверхностной и глубокой чувствительности, что приводит к сенситивной атаксии.

Диабетическая полиневропатия развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом.

Клиника. Ранним проявлением полиневропатии может быть ослабление вибрационной чувствительности и снижение ахилловых рефлексов. Второй вариант проявляется острым или подострым поражением отдельных нервов: чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. Третьим вариантом является поражение дистальных отделов многих нервов с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах.

Течение диабетической полиневропатии обычно имеет прогрессирующий характер. Часто при этом развиваются ортостатическая гипотония, нарушение мочеиспускания, импотенция, «диабетическая стопа», трофические язвы нижних конечностей.

Методы обследования при заболеваниях ПНС: электродиагностика; электронейромиография (ЭМГ); компьютерная, магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ); тепловидение; реовазография; капилляроскопия; спондилография.

Основные принципы лечения заболеваний ПНС:

· купирование болевого синдрома и болевых пароксизмов;

· устранение гипоксии и отека (при грыже межпозвонкового диска);

· стимуляция проводимости нервов и активизация двигательной функции при поражении двигательных и смешанных нервов;

· миорелаксация;

· регуляция аутоиммунных сдвигов в организме (иммуномодулирующая профилактика и устранение трофических нарушений нервно-мышечного аппарата;

· устранение инфекционно-аллергического агента;

· воздействие на герпетическую инфекцию;

· улучшение гемодинамики периферических сосудов.

ЛЕКЦИЯ 7