Свертывание и фибринолиз.

Целостность кровеносной системы поддерживает плазменный (коагуляционный) гемостаз. Его осуществление обеспечивается системой свертывания крови.

В процессе свертывания крови выделяют три фазы: образование протромбиназного комплекса, образование тромбина, образование фибрина.

Наиболее важное значение для процесса свертывания крови имеют: фактор I (фибриноген), при инициации процессов свертывания переходящий в фибрин; фактор II (протромбин); фактор III (тромбопластин); фаткор IV (ионы кальция) – катализатор всех процессов активации ферментов. При повреждении стенок сосуда и окружающих тканей процесс свертывания запускается тромбопластином, который представляет собой фрагменты поврежденных клеточных мембран. Из тромбопластина синтезируется протромбиназа, которая превращает протромбин в тромбин. Происходит активация тромбоцитов факторами, выделяющимися из поврежденных тканей сосуда, а также малыми количествами тромбина. Затем происходит склеивание (агрегация) тромбоцитов друг с другом и с фибриногеном, содержащимся в плазме крови, и одновременное прилипание (адгезия) тромбоцитов к коллагеновым волокнам, находящимся в стенке сосуда, и поверхностным адгезивным белкам клеток эндотелия. В процесс вовлекается все большее и большее число тромбоцитов, поступающих в зону повреждения. Под влиянием тромбина фибриноген, циркулирующий в крови, превращается в фибрин (нерастворимый фибриллярный белок). Нити фибрина прилипают к краям раны, образуется сетка, в которой задерживаются форменные элементы крови и в результате образуется кровяной сгусток. Позднее из сгустка вытесняется жидкость, и он превращается в тромб, который препятствует дальнейшей потере крови, он же является барьером для проникновения патогенных агентов.

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

1.1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (дезагреганы)

1.1.1. Средства, снижающие синтез тромбоксана

А) Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) (кислота ацетилсалициловая)

Б) Селективные ингибиоры тромбоксансинтетазы (дезоксибен)

В) Блокаторы тромбоксановых рецепторов (ридогрел)

1.1.2. Стимуляторы простациклиновых рецепторов (эпопростенол)

1.1.3. Антагонисты АДФ-рецепторов (тиклопидин, клопидогрел)

1.1.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол, пентоксифиллин)

1.1.5. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)

1.2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

1.2.1. Антикоагулянты прямого действия (влияющие на факторы свертывания) (гепарин, нандропарин, эноксапарин)

1.2.2. Антикоагулянты непрямого действия (средства, угнетающие синтез факторов свертывания крови в печени)

А) Производные 4-оксикумарина (варфарин, аценокумарол)

Б) Производное индандиона (фениндион)

1.3. Фибринолитические средства (тромболитики)

1.3.1. Прямого действия (фибринолизин)

1.3.2. Непрямого действия (стрептокиназа, уокиназа, стрептодеказа)

2. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

2.1. Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов (этамзилат, серотонин)

2.2. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты)

2.2.1. Аналоги витамина К (фитоменадион, викасол)

2.2.2. Препараты факторов свертывания (фибриноген, тромбин, антигемофильные факторы)

2.3. Антифибринолитические средства (кислота аминокапроновая, апротинин)

Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов, используются для лечения тромбофлебитов, для профилактики тромбоэмболии, в комплексной терапии инфаркта миокарда, при нарушении микроциркуляции.

Дезагреганты блокируют ЦОГ, что приводит к нарушению синтеза тромбоксана и (в меньшей степени) простациклина (ингибитора агрегации) в тромбоцитах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, сохраняющийся несколько дней. Ацетилсалициловая кислота ингибирует ЦОГ необратимо. Заново ЦОГ тромбоциты не синтезируют, она восполняется только в процессе образования новых клеток.

Ингибиторы тромбоксансинтетазы избирательно угнетают активность данного фермента и снижают синтез тромбоксана. Однако данная группа препаратов малоэффективна и в практической медицине применяется в сочетании с другими дезагрегантами.

Блокаторы тромбоксановых рецепторв препятствуют стимулированию данных рецепторов тромбоксаном, вследствие чего происходит снижение агрегации тромбоцитов.

Стимулятор простациклиновых рецепторов эпопростенол действует кратковременно, вводится инфузионно и применяется при проведении гемодиализа.

Антагонисты АДФ-рецепторов селективно ингибируют связывание АДФ с рецепторами на мембране тромбоцитов, что приводит к снижению содержания ионов кальция в клетках, нарушается связывание специфических гликопротеинов с фибрином. Происходит снижение агрегации томбоцитов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы значительно повышают содержание в тромбоцитах цАМФ, уменьшая тем самым концентрацию кальция в клетках. Кроме того, дипиридамол потенцирует действие простациклина; аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяюшим действием.

Антагонисты гликопротеиновых рецепторов блокируют соответствующие рецепторы мембран тромбоцитов и препятствуют их связыванию с фибрином.

Антикоагулянты прямого действия воздействуют на факоры свертывания крови, нарушая процесс сверьывания. Гепарин считается активатором антитромбина III. В результате нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывающую систему крови, нарушается переход протромбина в тромбин, ингибирует тромбин. Низкомолекулярные гепарины нарушают превращение протромбина в тромбин, но тромбин не ингибируют.

Антикоагулянты непрямого действия нарушают превращение витамина К в активную форму, что приводит к угнетению ряда факторов свертывания крови. Все препараты данной группы характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта.

Фибринолитические средства способны растворять уже образовавшиеся тромбы. Они активируют физиологическую систему фибринолиза и применяются для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, при эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, остро возникших тромбах.

Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов, действуют сходно с естественными метаболитами-стимуляторами агрегации.

Срадства, повышающие свертывание крови (коагулянты), применяются для остановки кровотечений. Для этого используются факторы свертывания крови.

Викасол и фитоменадион необходимы для синтезе в печени протромбина и ряда факторов свертывания крови. Их назначают при гипопротромбинемии.

Антифибринолитические средства применяются при повышении активности системы фибринолиза, которая может стать причиной кровотечений. Это отмечается после травм, хирургических вмешательствах, при циррозе печени, маточных кровотечениях, передозировке фибринолитических средств.

Лекция №22.

Мотивация: Знание препаратов данной группы наиболее важно для лечения эндокринных заболеваний: сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, нарушений минерального обмена и функций гипофиза.

Гормоны – это биологически активные вещества, которые синтезируются в малых количествах в специализированных клетках эндокринной системы и через циркулирующие жидкости (кровь, лимфа) доставляются к клеткам-мишеням, где оказывают свое моделирующее действие. Гормоны обладают рядом общих свойств: высокая биологическая активность, дистантный характер действия, строгая специфичность действия. По химическому строению все гормоны делятся на три класса:

1. Пептидные гормоны

2. Стероидные гормоны

3. Аминокислотные гормоны

Гормоны, связываясь со специфическими рецепторами на мембране клеток, активируют системы ферментов, запускающие определенные биохимические реакции и вызывающие биологические эффекты.

Стероидные гормоны имеют еще один, геномный, механизм действия. Будучи высоко липофильными соединениями, они легко проникают внутрь клетки, где соединяются со специфическим рецептором и транспортируются к ядру. Далее гормон отщепляется от рецептора и проникает в ядро, где воздействует на генетический аппарат клетки. Под влиянием гормона активируется или блокируется определенный ген-мишень, что приводит к синтезу специфической иРНК и синтезу белка, который, попадая в кровь и лимфу, достигает органов-мишеней и оказывает метаболический эффект. Реализация геномного механизма действия требует достаточно большоговремени, поэтому эффект будет отсроченным.

Эндокринная система является весьма лабильной, чутко реагируя на происходящие изменения гомеостаза. Данная подвижность обеспечивается сложными взаимоотношениями гипофиза с выше- и нижестоящими структурами. Выработка гормонов осуществляется не постоянно, а по мере надобности, так как это весьма энергозатратный процесс. Синтез гомонов регулируется гипоталамо-гипофизарной системой.

Гипоталамус – структура головного мозга, выполняющая ряд важнейших функций, одной из которых является выработка рилизинг-факторов. Это вещества белковой природы, одни из которых обладают активирующими свойствами (либерины), а другие – ингибирующими (статины). Рилизинг-факторы поступают в гипофиз, где активируют или блокируют синтез тропных гормонов. Эти тропные гормоны также являются пептидами и предназначены для регуляции работы определенной, подчиненной им железы-мишени, которая синтезирует конкретный эффекторный гормон. Важное значение в регуляции синтеза гомонов имеет принцип отрицательной обратной связи.