Классификация по химическому строению.

I. Сложные эфиры ароматических кислот:
- Бензокаин (анестезин);
- Прокаин (новокаин);
- Кокаина гидрохлорид;
- Тетракаин (дикаин)

Сложные эфиры подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой крови и действуют в

течение 30 — 60 мин. Их эффект пролонгируют антихолинэстеразные средства (прозерин).
II. Замещенные амиды ароматических кислот:
- Лидокаин;
- Тримекаин;
- Бупивакаин;
- Артикаин;
- Бумекаин и др.
Следует отметить, что местная анестезия может быть нескольких видов. Так, выделяют поверхностную (терминальную), инфильтрационную и проводниковую анестезию. Все эти виды анестезии независимо от их особенностей обусловлены местным действием препаратов, поэтому зависят не от дозы, а от действующей концентрации анестетика.
Поверхностная (терминальная анестезия) характеризуется снижением чувствительности нервных окончаний на поверхности слизистой оболочки, раны или язвенной поверхности и достигается нанесением анестетика на поверхность кожи или слизистых в определенной концентрации. Достаточной эффективностью и низкой токсичностью при терминальной анестезии обладают бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, пиромекаин, тримекаин. Средства для терминальной анестезии используются для обезболивания роговицы глаза при кератите, оперативных вмешательствах; полости рта для стоматологических воздействий; носовых ходов при интраназальной интубации, для прокола гайморовой пазухи; дыхательных путей при бронхоскопии, пищевода при зондировании, уретры при цистоскопии.

При инфильтрационной анестезии происходит последовательное пропитывание раствором анестетика кожи и более глубоких тканей, через которые пройдет операционный разрез. Инфильтрационная анестезия представляет собой анестезию чувствительных нервных окончаний и афферентных волокон. Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, артикаин, бупивакаин, тримекаин.

Для пролонгирования местного действия и уменьшения резорбтивных эффектов к растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства группы адреномиметиков — адреналин (обладает собственным анестезирующим влиянием на миелинизированные волокна Aгамма), мезатон, ксилометазолин, нафтизин.
Проводниковая анестезия определяется подавлением чувствительности по ходу афферентного нервного волокна и нарушением проведения болевых импульсов в ЦНС из региона, иннервируемого блокированным нервом. Ее используют в стоматологии, при ограниченных операциях в общехирургической практике, с целью блокады нервных стволов при заболеваниях, сопровождающихся болью (вагосимпатическая, межреберная, паранефральная блокады). Для проводниковой анестезии выбирают препараты с наименьшей токсичностью — новокаин, лидокаин, артикаин, бупивакаин, ропивакаин, тримекаин. В педиатрической практике применяют проводниковую анестезию в сочетании с поверхностным наркозом. Это обеспечивает полное устранение боли, выключение сознания и рефлексов из операционного поля, вегетативную блокаду. Местные анестетики вызывают региональную миорелаксацию. При операции не развиваются типичные осложнения наркоза, укорачивается период

пробуждения.

Проводниковая анестезия включает в себя несколько частных случаев, а именно:
- спинномозговая (спинальная) анестезия - проводниковая анестезия на уровне спинного мозга (анестетики вводятся в субарахнаидальное пространство);
- эпидуральная (перидуральная) анестезия - проводниковая анестезия в пространстве над твердой мозговой оболочкой.

При этом блокируется проведение чувствительных импульсов по задним корешкам спинного мозга. Одновременно возникает региональная миорелаксация, не требующая искусственной вентиляции легких.

В настоящее время для спинномозговой анестезии применяют местные анестетики группы амидов — лидокаин, артикаин, бупивакаин (маркаин спинал), ропивакаин, тримекаин. Используют атравматические иглы диаметром не более 0,4 мм.

Микрокатетерная техника позволяет пролонгировать обезболивание независимо от

продолжительности действия анестетика.

Спинальная анестезия развивается через 2 — 10 мин, обеспечивает большую глубину сенсорного и моторного блока, для нее требуется в 10 — 15 раз меньше местного анестетика, чем для эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия наступает спустя 30 — 40 мин. В некоторых случаях эпидуральной анестезии возникает мозаичное или одностороннее обезболивание вследствие анатомических особенностей эпидурального пространства.

Осложнением спинномозговой анестезии, особенно в ее спинальном варианте, является артериальная гипотензия, так как местные анестетики блокируют проведение эфферентных импульсов по преганглионарным симпатическим волокнам, входящим в состав передних корешков спинного мозга. Снижение АД наиболее выражено у больных с гиповолемией. При спинномозговой анестезии не исключен риск инфекции, травмы и ишемии спинного мозга.
Большинство анестезирующих средств обладают избирательностью в отношении того или иного вида местной анестезии. Поэтому Данные препараты классифицируют в зависимости от вида вызываемой ими анестезии.
I. Средства для терминальной (поверхностной) анестезии:
- Бензокаин;
- Тетракаин;
- Кокаина гидрохлорид;
- Бумекаин.
II. Средства для инфильтрационной анестезии:
- Прокаин (новокаин);

- Тримекаин;
- Артикаин.
III. Средства для проводниковой анестезии:
- Тримекаин;
- Артикаин;
- Прокаин (новокаин);

- Тримекаин;

- Бупивакаин (преимущественно для спинномозговой анестезии) и др.
IV. Средства для всех видов местной анестезии:

- Лидокаин.

Механизм анестезирующего действия местных анестетиков заключается в том, что они конкурентно блокируют быстрые натриевые каналы на мембране нервных клеток, нарушая тем самым поступление ионов натрия внутрь клетки, и как следствие возбуждение нервной клетки. При этом важно понимать, что анестезирующие средства вызывают блокаду натриевых каналов только с внутренней стороны мембраны, проникнув внутрь клетки. В этой связи решающее значение для возникновения анестезирующего эффекта имеет pH тканевой среды, в которую вводится анестетик, поскольку от данного параметра зависит степень ионизации молекулы анестетика.
Напомним, что преодолеть мембранный барьер и попасть внутрь клетки могут только неионизированные липофильные вещества. В силу того, что практически все местноанестезирующие средства по своей химической структуре являются основными соединениями, липофильность они приобретают только в слабощелочной или нейтральной среде, а в кислой среде вещества ионизируются и становятся гидрофильными. Вследствие такой модификации они теряют способность проходить через мембраны, а значит, не способны блокировать натриевые каналы. Именно этой особенностью анестетиков объясняется отсутствие их действия в кислой среде при воспалении, гнойных ранах. Таким образом местная анестезия может оказаться

неэффективной при удалении зуба в случае тяжелого периодонтита.

Следует также отметить, что для повышения эффективности анестезии и снижения ее системной токсичности назначение анестетиков требует сочетания с вазоконстрикторами (норэпинефрин, эпинефрин и другие α-адреномиметики). Дело в том, что при сужении кровеносных сосудов в области введения анестезирующего средства уменьшается его всасывание в общий кровоток. В результате большее количество действующего вещества остается в месте применения (поэтому возрастает эффективность) и меньшее его количество распространяется по организму (снижается токсичность).

Резорбтивное действие местных анестетиков.

Местные анестетики (кроме кокаина) уменьшают возбудимость нейронов ЦНС, при этом угнетение тормозящих нейронов происходит в первую очередь. Действие местных анестетиков на головной мозг состоит из двух стадий: возбуждения и торможения. В стадии возбуждения, когда подавлена функция тормозящих нейронов, возникают беспокойство, тремор, клонико-тонические судороги. Для стадии торможения характерны сонливость, потеря сознания, угнетение дыхательного центра. В больших концентрациях местные анестетики сразу вызывают торможение, подавляя

одновременно функции всех нейронов.

При резорбтивном действии дикаина может наступить паралич дыхательного центра без предварительного возбуждения ЦНС. Местные анестетики, нарушая деполяризацию пресинаптической мембраны и освобождение ацетилхолина, блокируют вегетативные ганглии и нервно-мышечную передачу.

Лидокаин и реже тримекаин и пиромекаин используют как противоаритмические средства при желудочковых формах тахиаритмии. Они не уменьшают проводимость, вызывают умеренную артериальную гипотензию. Бупивакаин, длительно блокируя натриевые каналы, нарушает вход ионов натрия в клетки миокарда во время систолы. Это сопровождается недостаточностью сердечной деятельности. Бупивакаин может также вызывать желудочковую тахикардию.

Местные анестетики расширяют бронхи, угнетают перистальтику кишечника, расслабляют матку. При спинномозговой анестезии возможен паралич симпатических центров спинного мозга с усилением функций пищеварительного тракта. Местные анестетики — эфиры вызывают у чувствительных больных аллергические реакции —

дерматит, астматические приступы. Препараты группы амидов лишены этого недостатка, но в их растворы иногда добавляют консервант метилпарабен, обладающий свойствами аллергена.

Некоторые представители группы местных анестетиков имеют целый ряд важных индивидуальных особенностей.

Бензокаин (анестезин) - высоко активный и малотоксичный анестетик. Однако он практически нерастворим в воде, что не позволяет использовать его в инъекционных лекарственных формах. Поэтому его используют только для терминальной анестезии. Применяется местно и внутрь. Местно (в виде мазей, паст, присыпок, ректальных свечей, спиртовых растворов) - при остром воспаление среднего уха, заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, геморрое и др. Внутрь (в виде порошков и таблеток) - при гастрите и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болях в желудке, спазмах желудка.

Кокаин стал первым лекарственным средством, введенным в научную медицину для местного обезболивания. Применение кокаина гидрохлорида в медицине весьма ограничено, потому что, помимо выраженной местноанестезирующей активности, у препарата есть резорбтивное действие, которое проявляется сильным психостимулирующим эффектом. Возникает эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, уменьщается ощущение утомления и голода и др. При хроническом употреблении кокаина развивается психическая лекарственная зависимость, получившая_название_кокаинизм.
Симпатомиметическое действие кокаина проявляется и на периферии, в связи с чем применение данного препарата не требует сочетания с вазоконстрикторами.
Учитывая вышесказанное, кокаина гидрохлорид применяется в медицине только в офтальмологической практике для поверхностной анестезии (в виде глазных капель и мази).

Тетракаин (дикаин) - высокоэффективное, но крайне токсичное анестезирующее средство. По силе действия превосходит кокаин в 10-12 раз, но при этом в 2-5 раз токсичнее. Поэтому тетракаин используется только для терминальной анестезии в офтальмологической практике, в оториноларингологии – для прокола гайморовой пазухи, операций на среднем ухе, а также в стоматологии. При резорбции может вызывать различные побочные эффекты, поэтому требуется сочетание с сосудосуживающими средствами. Описаны случаи, когда грубое нарушение протокола назначения данного препарата (инъекционное введение по ошибке) приводило к летальному исходу.

Прокаин (новокаин) - широко распространенный анестетик с умеренной анестезирующей активностью. Наряду с основным действием, имеет целый ряд резорбтивных эффектов, нашедших свое применение в медицине. После попадания в общий кровоток, прокаин проникает в ЦНС, где оказывает умеренное угнетающее влияние на кору и подкорковые структуры, в том числе на центры продолговатого мозга: центры n.vagus и сосудодвигательный центр. Кроме того, на периферии прокаин блокирует вегетативные ганглии. Совокупным следствием таких эффектов является ослабление парасимпатической и симпатической иннервации внутренних органов. Учитывая вышесказанное, прокаин может быть полезен при гипертонической болезни, спазме кровеносных сосудов, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лидокаин (ксикаин) - универсальный анестетик, пригодный для всех видов местной анестезии. При этом длительность вызываемой им анестезии существенно выше, чем у прокаина. Объясняется это тем, что прокаин, будучи сложным эфиром, в тканях и крови подвергается воздействию эстераз (ферменты, расщепляющие сложноэфирную связь). Лидокаин же относится к группе замещенных амидов, в связи с чем в его структуре отсутствует мишень для деэтерификации.
Кроме того, важным фармакологическим свойством лидокаина является антиаритмическое действие, связанное с блокадой натриевых каналов в кардиомиоцитах.

Вяжущие средства - это химические соединения, обладающие способностью при взаимодействии с белком клеток, тканей, тканевых жидкостей организма вызывать поверхностную коагуляцию белков и образовывать плотные альбуминаты, предохраняющие нервные окончания от раздражения и дальнейшего появления боли.

Классификация вяжущих средств:

1. Органические вяжущие средства:
- танин;
- кора дуба (содержит танин);
- танальбин;
- трава зверобоя;
- листья шалфея;
- плоды черники;
- плоды черемухи и др.
2. Неорганические вяжущие средства (соли тяжелых металлов):
- висмута нитрат основной;
- висмута цитрат;
- дерматол;
- ксероформ;
- квасцы алюмокалиевые;
- жидкость Бурова (алюминия ацетат);
- цинка сульфат;
- меди сульфат;
- серебра нитрат;
- протаргол;
- свинца ацетат.

Органические вяжущие средства применяются при воспалении желудка, кишечника, желудочно-кишечных кровотечениях, при катарах слизистых оболочек рта, горла и глотки. Наружно их назначают для лечения ожогов кожи, для полоскания полости рта и горла при стоматитах, фарингитах, ларингитах и т.д.

Соли тяжелых металлов, помимо вяжущего действия, имеют и другие виды фармакологической активности, которые напрямую зависят от действующей концентрации вещества.

Спектр фармакологической активности солей тяжелых металлов.

Адсорбирующие средства - это тончайшие измельченные нерастворимые индифферентные порошки с большой адсорбционной способностью, связывающие на своей поверхности различные вещества, уменьшая всасывание последних, механически защищая слизистую оболочку и находящиеся в ней окончания чувствительных нервов.

К числу адсорбирующих средств относятся:
- тальк;
- уголь активированный;
- карболен;
- белая глина;
- кремния диоксид коллоидный (полисорб) и др.

Адсорбирующие средства в медицине применяются для защиты
поврежденной поверхности кожи от механического раздражения при ранах, ушибах, ожогах и т.д.; для детоксикации при отравлении химическими соединениями; при диарее; метеоризме.

Обволакивающие средства, покрывая слизистые оболочки, препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов.
Собственно процесс обволакивания осуществляется коллоидными растворами, которые образуются в результате набухания высокомолекулярных органических соединений растительного происхождения (крахмал и др.) в горячей воде. Эти вязкие субстанции не пропускают через себя раздражающие вещества, что позволяет избежать контакта последних с пораженной поверхностью. К обволакивающим средствам относятся крахмальная слизь, слизь из семян льна и др. Их применяют при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта, а также с веществами, которые обладают раздражающими свойствами. Обволакивающие вещества не всасываются в кровь и не оказывают резорбтивного действия.

Раздражающие средства - это вещества, стимулирующие чувствительные нервные окончания (болевые, температурные, химические) и вызывающие местные и рефлекторные реакции, которые определяют фармакологический эффект препарата (улучшаются кровоснабжение и трофика тканей, ослабляется боль).

Эти средства возбуждают рецепторы, расположенные в коже
и слизистых оболочках, импульсы с которых поступают в ЦНС.
Этим вызывается реакция со стороны органов, имеющих сопряженную иннервацию в ЦНС с участками, подвергшимися действию раздражающих веществ, в результате чего улучшается кровоснабжение органа и его трофика, что благоприятно сказывается при различных воспалительных процессах. Эффект раздражающих средств усиливает и местная реакция, которую они вызывают и которая связана с выделением биологически активных веществ.

Местное действие раздражающих средств проявляется болью, гиперемией и отеком на месте нанесения препаратов. Раздражающие средства непосредственно возбуждают нервные окончания, а также освобождают гистамин, серотонин, брадикинин и простагландины. Гиперемия развивается не только в области приложения раздражающих средств, но и распространяется на прилежащие участки кожи.

При длительном контакте сильных раздражающих средств с кожей, попадании их на слизистые оболочки и поврежденные участки кожи появляются сильная боль и воспалительная реакция.

Рефлекторное действие раздражающих средств может проявляться в трех видах.

1. Сегментарно-рефлекторное (трофическое) влияние

Болевые импульсы из зоны раздражения кожи поступают в задние рога нескольких сегментов спинного мозга, затем переключаются на боковые рога этих же сегментов, где возбуждают ядра преганглионарных волокон симпатических нервов. Симпатическая импульсация улучшает кровоснабжение легких и скелетных мышц, ослабляет воспаление, усиливает процессы регенерации.

2. Обезболивающее-отвлекающее влияние

В сегментах спинного мозга возникает интерференция болевых импульсов, поступающих из больного органа и места нанесения раздражения. Ликвидируется доминантный очаг, поддерживающий патологический процесс, состояние гиперальгезии и напряжение мышц.

3. Общее рефлекторное влияние

Общее рефлекторное действие направлено на тонизирование дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Например, раствор аммиака (нашатырный спирт) при вдыхании раздражает окончания тройничного нерва в полости носа, афферентные импульсы достигают центра этого нерва, а затем переключаются на дыхательный центр.

Нейрогуморальное влияние обусловлено резорбтивными эффектами биологически активных веществ, всасывающихся из зоны раздражения кожи, а также воздействием на головной и спинной мозг потока восходящих афферентных импульсов. При этом изменяется обмен медиаторов головного мозга — освобождаются антиноцицептивные факторы (β-эндорфин, энкефалины, анандамид, 2-арахидонилглицерол), уменьшается выделение медиаторов боли (субстанция Р, соматостатин, холецистокинин), возрастает секреция рилизинг-гормонов гипоталамуса, адренокортикотропного и

тиреотропного гормонов гипофиза. Гормоны гипофиза, повышая секрецию глюкокортикоидов, трийодтиронина и тироксина, подавляют воспалительную реакцию.

Раздражающие средства применяют при невралгии, радикулите, люмбаго, ишиасе, артрите, миозите, бурсите, тендовагините, травмах мышц и связок, нарушении периферического кровообращения, трахеите, бронхите. Иногда раздражающие средства втирают в кожу для разогревания мышц перед физическими упражнениями и спортивными соревнованиями.

Подразделяются на несколько групп: средства, содержащие эфирные масла; горечи; средства, содержащие аммиак; синтетические раздражающие средства.

Ментол_(Mentholum).
Оказывает избирательное возбуждающее влияние на холодовые рецепторы, вызывает ощущение холода, сменяемое местной анестезией. Раздражение ментолом холодовых рецепторов полости рта сопровождается седативным, противорвотным эффектами и рефлекторным расширением коронарных сосудов при стенокардии. Применяют наружно как болеутоляющее (отвлекающее) средство, внутрь в качестве успокаивающего средства (валидол). Входит в состав многих комбинированных препаратов (Валидол, Пектусин, Меновазин, Эвкамон, Капли зубные).

Горчичиник— бумага, покрытая тонким слоем обезжиренной горчицы, содержащей гликозидсинигрин. После смачивания горчичника водой при температуре 37 — 40 °С активируется фермент мирозин, расщепляющий синигрин с освобождением активного раздражающего вещества —эфирного горчичного масла (аллилизотиоцианат).

Горечи (amara) — препараты растительного происхождения, содержащие вещества, обладающие сильным горьким вкусом. Раздражая вкусовые рецепторы слизистых оболочек полости рта и языка, они вызывают рефлекторным путем усиление секреции желудочного сока, повышение аппетита, улучшение пищеварения. Назначают при гипацидных и хронических атрофических гастритах, при анорексии на почве нервных заболеваний, после перенесенных оперативных вмешательств. Принимают 2—4 раза в день за 15—20 мин до еды с небольшим количеством воды. Противопоказания: повышенная желудочная секреция, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит. К этой группе относятся трава золототысячника (Herba Gentaurii), трава полыни горькой (Herba Absinti), лист трилистника водяного (Folium Menyanthidis), корень одуванчика (Radix Taraxaci), корневище аира (Rhizoma Calami).

Применяют в виде настоев и отваров.

Средства, содержащие аммиак.

Раствор аммиака 10%-ный (Solutio Ammonii сaustici).

Применение: как средство скорой помощи для возбуждения дыхания и выведения больных из обморочного состояния, иногда применяют внутрь в качестве рвотного средства (по 5—10 капель на 100 мл воды). При укусах насекомых — наружно в виде примочек.

Противопоказания: дерматиты, экземы.

Лекция №10.