С чем может быть связано отставание в развитии детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях? 4 страница

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИТОГОВОГО КОНСИЛИУМА (“___” __________ 200__ г.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Суммарный коррекционный показатель: ___

НАЗВАНИЕ РУКОВОДЯЩЕГО УЧРЕЖДЕНИЙ (ВЕДОМСТВА)

НАЗВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО

(КОРРЕКЦИОННО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО) УЧРЕЖДЕНИЯ

КОМПЛЕКСНАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА №

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ Дата рождения «___»___20__ г. Возраст ___ л. Окончил __ классов, школа N ___ Домашний адрес _______________________________________________________ Административный округ ___________ Телефон домашний __________________ Детская поликлиника № _____________________, телефон ___________________ О/м N № ____, фамилия, имя, отчество ИДН________________________________ ___________________________________________, телефон _________________ Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ Место работы, должность ______________________________________________ _________________________________, телефон служебный _________________ Фамилия, имя, отчество отца ____________________________________________ Место работы, должность ______________________________________________ _________________________________, телефон служебный _________________ Фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя) ______________________________ Место работы, должность ______________________________________________ _________________________________, телефон служебный __________________

Дата зачисления в ....................……….................. «___»__________20__ г., ___ класс Выбыл из ……….............. (закончил ___ класс, отчислен) «___»__________20__ г. Принят повторно в ___ класс «___»____________20__ г.

Выбыл из .........…...........(закончил ___ класс, отчислен) «___»____________20__ г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата «___»____ 20__ г. Обследование проводил ___________ (________________)

подпись ФИО

РЕЗУЛЬТАТЫ

ПЕРВИЧНОГО МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ 2. Дата рождения «___»____________20___г.

3. Адрес _______________________________________________; АО ___________

4. Школа N № ____ (массовая, с углубленным изучением предметов, специальная, вспомогательная, др. — _________________________________________________)

5. Семья (полная, неполная — только отец, только мать, др. __________________)

6. Проблемы семьи _____________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Окончил полностью ___ классов

8. Состоит на учете в ИДН (да, нет), о/м № __________. Фамилия, и., о. инспектора, телефон ___________________________________________________________

9. Причина обращения — проблемы: медицинские, токсикоманические, нарушения психического развития, обучения, поведения, общения, педагогическая запущенность, другие __________________________________________________________

10. Заключение педиатра: противопоказания для зачисления в ......................…...... — нет, есть (абсолютные, относительные — коррекция возможна — да, нет)

11. Выявленные медико-психологические особенности ______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Рекомендации по обучению __________________________________________ ______________________________________________________________________

13. Возможные проблемы при обучении ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Первоначальные рекомендации для педагогов ___________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Обследование проведено

психологом _____________________, дата:__________

психиатром _____________________, дата:__________

коррекционным педагогом ___________________, дата:__________

наркологом _____________________, дата:__________

педиатром ______________________, дата:__________

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (Заполняется психологом/психиатром; запрещается вносить сведения, сообщенные тому или иному специалисту учащимся, его родителями или другими лицами на условиях соблюдения конфиденциальности, а также сведения, оглашение которых неприемлемо с позиций профессиональной этики)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата «___»____20__ г. Психолог/психиатр ________________(________________)

подпись ФИО

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ КОРРЕКЦИОННЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ; проставляется в конце каждого заключения:

0 — не требует коррекции; 1 — группа “риска”, требует профилактической работы; 2 — группа актуальной коррекции; 3 — требует коррекции с привлечением сторонних организаций (специалистов); 4 — коррекция в рамках ............................ невозможна.

СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС УЧАЩЕГОСЯ

(заполняется специалистом по социальной работе/социальным педагогом)

1. Состав семьи:

а) члены семьи, живущие с ребенком ______________________________________

б) члены семьи, живущие отдельно, но принимающие участие в воспитании ребенка ________________________________________________________________

2. Жилищные условия __________________________________________________

3. Ребенок имеет:

6. Вы полагаете, что следует удовлетворять потребности ребенка:

7. Вам удается удовлетворять потребности Вашего ребенка (подчеркнуть):

редко, иногда, часто, практически всегда.

9. Какие черты личности Вы считаете нужным, в первую очередь, воспитывать у ребенка? Перечислите их в порядке значимости. Отметьте (+), в какой мере Вам удается эти черты воспитать:

10. Время в пути общественным транспортом до ............…….......... (подчеркнуть):

а) до 0,5 ч; б) до 1 ч; в) до 1,5 ч; г) больше 1,5 ч.

26. Ваше образование (подчеркнуть):

а) высшее; б) незаконченное высшее; в) среднее специальное;

г) среднее; д) ниже среднего.

27. Вы работаете (подчеркнуть):

а) по квалификации; б) выше; в) ниже; г) неквалифицированно;

а) постоянно; б) эпизодически; в) не работаете.

28. Материальное положение семьи, по Вашему мнению (подчеркнуть),

а) хорошее; в) удовлетворительное; г) недостаточно удовлетворительное

29. Ситуация в семье:

по оценке школьника — благополучная, неблагополучная (по возможности конкретизировать ________________________________________________________)

по оценке матери — благополучная, неблагополучная (по возможности конкретизировать ____________________________________________________________);

по оценке отца — благополучная, неблагополучная (по возможности конкретизировать ______________________________________________________________);

по оценке другого (кого __________________) — благополучная, неблагополучная (по возможности конкретизировать ______________________________________)

- по оценке специалиста — благополучная, неблагополучная (конкретизировать _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________)

Заключение специалиста (программа работы с семьей и план ее проведения): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Коррекционный показатель: ___ Рекомендации педагогам/родителям: ______________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата «___»___20___ г. Специалист _____________________(_________________)

подпись ФИО

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА-РЕКОМЕНДАЦИЯ ДЛЯ ПЕДАГОГОВ/РОДИТЕЛЕЙ (заполняется психологом и психиатром/наркологом)

1. Особенности познавательной деятельности: ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Личностные особенности: _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Патология: __________________________________________________________

______________________________________________________________________ 4. Социальная адаптация: _______________________________________________

______________________________________________________________________ 5. Положение в семье: __________________________________________________

______________________________________________________________________ 6. Личностные качества и интересы, на которые можно опереться в общении и учебной деятельности: __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Возможные способы коррекции поведения: ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Ожидаемые сложности в адаптации и обучении: __________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Рекомендации по подходам в обучении, общении, внеучебной деятельности:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Задачи медико-психологической коррекции и план ее проведения: _________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Коррекционный показатель: ___

Дата «___»___ 20___ г. Психолог ______________________(__________________)

подпись ФИО

Психиатр ______________________(__________________)

подпись ФИО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОРРЕКЦИОННОГО ПЕДАГОГА

1. Особенности восприятия и усвоения информации _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Особенности воспроизведения информации ______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Особенности дефектов обучения _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Уровень отставания в психическом развитии _____________________________ ______________________________________________________________________

5. Рекомендации по коррекции выявленной недостаточности и план их реализации __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Коррекционный показатель: ___

6. Рекомендации педагогам/родителям: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «___»___ 20___ г. Коррекционный педагог _______________(____________)

подпись ФИО

ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (заполняется классным руководителем)

1. Обученность, успеваемость: ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Обучаемость: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Стремление учиться, предпочитаемые предметы: _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Воспитанность: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________

5. Сформированность способов общения: __________________________________ ______________________________________________________________________

6. Взаимоотношения и место в классе (учебной группе), референтная группа: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Увлечения и интересы, занятия в кружках и секциях: ______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Характерные черты личности и поведения: ______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Возможные пути педагогической коррекции: _____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Коррекционный показатель: ___ 10. Пожелания коллегам и специалистам других профилей/родителям: ________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «___»___ 20___ г. Педагог _________________________(________________)

подпись ФИО

ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Тип телосложения — астенический, нормостенический, гиперстенический, особенности (____________________________________________________________) 2. Соответствие физических данных возрастному нормативу — норма, ниже, значительно ниже, выше, значительно выше нормы

3. Признаки полового созревания — соответствуют возрасту, недостаточны, опережающи.

4. Заключение по результатам диспансеризации: а) практически здоров; б) имеются признаки нездоровья, не требующие специальных мер помимо общеоздоровительных; в) имеются признаки нездоровья, требующие медицинской помощи; г) имеются признаки нездоровья, требующие обследования и лечения в специализированных учреждениях; д) имеются признаки нездоровья, исключающие возможность обучения в ............................................................

Уровень адаптивности: +, N, -. Уровень активности: +, N, -.

Коррекционный показатель: ___

5. Программа индивидуальной оздоровительной работы и план ее реализации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Рекомендации педагогам/родителям: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Физкультурная группа: _________________________________________________

7. Рекомендации другим специалистам: ___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «___»___ 20___ г. Педиатр _______________________(__________________)

подпись ФИО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО КОНСИЛИУМА

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата «___»____ 20___ г. Председатель консилиума ____________ (____________)

ЛИСТ ТЕКУЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ (ведется куратором; фиксируются изменения в состоянии, направления к специалистам, результаты коррекционных занятий, вносятся по признаку целесообразности данные дополнительных психодиагностических процедур; каждое направление к специалисту письменно подтверждается им; запрещается вносить сведения, сообщенные тому или иному специалисту учащимся, его родителями или другими лицами на условиях соблюдения конфиденциальности, а также сведения, оглашение которых неприемлемо с позиций профессиональной этики)

Суммарный коррекционный показатель (от 0 до …): _____

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЯ текущих МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫХ КОНСИЛИУМОВ