Клинические иллюстрации.

Нарушения общения у детей в виде его недостаточности (вплоть до полного избегания и невозможности контактова в семье и детском коллективе) представляют собой одну из наиболее распространенных проблем детской адаптации, исследованию и организационно-методическому решению которой до настоящего времени в отечественной медицине, педагогической науке и практике не уделялось достаточного внимания. Проводящиеся в этой области медико-педагогические разработки в основном касаются детского аутизма., рРаспространенность которэтого расстройства хотя и достаточно велика (3—6 случаев на 10 000 детей), но которыим не исчерпывается проблема дефицитарности детского общения. Само понятие детского аутизма не совсем четко определено, вследствие чего в группу «аутичных детей» относят как пациентов с собственно ранним детским аутизмом (очевидно, весьма немногочисленных в детском населении), так и больных с разнообразной иной ? психической патологией, а также детей, у которых недостаточность общения может быть связана преимущественно с микросоциальными условиями и пороками воспитания. Представляется очевидным, что полиморфизм контингента детей с дефицитарностью общения требует тонкой дифференциации лечебно-педагогических подходов при разработке программы реадаптации и реабилитации в рамках специально созданных организационных форм для максимально индивидуализированной коррекционной работы. Невозможность или выраженная затрудненность общения в естественной социальной среде приводит таких детей к вынужденному изолированному существованию (в рамках семьи), что, со своей стороны, усугубляет аутистические тенденции, способствует еще большей задержке развития или его искажению, по существу вызывает раннюю инвалидизацию, отставание в обучении, несмотря на то что большинство таких детей обладает достаточными, а в ряде случаев и высокими предпосылками интеллекта. С другой стороны, вынужденное содержание ребенка только в семье, невозможность воспитания его в детских учреждениях, индивидуальное обучение на дому резко ограничивают родителей таких детей в реализации их социальной роли и профессиональных возможностей, приводят к нарушению психологического климата в семье, невротизации ее членов, порой и к распаду семьи.

Необходимыми аспектами коррекции являются адаптация детей в коллективе сверстников с выработкой у них навыков общения и совместной деятельности, развитие речи, устранение искажений в развитии и психопатологических расстройств, а также адаптация ребенка с дефицитарностью общения в семье, что нередко требует как психологической, так и медицинской коррекции членов семьи. Такая работа может проводиться только комплексно — коллективом специалистов, включающим педагогов, игротерапевтов, коррекционных педагогов, детских психологов и психиатров, логопедов, невропатологов, электрофизиологов, врачей ЛФК.

Прежде чем перейти к описанию особенностей дефицитарности общения при различных нозологических формах, необходимо уточнить, что мы используем понятие дефицитарности общения как более широкое и более универсальное, чем аутизм., поскольку, кКак уже было сказано, понятие «детского аутизма» достаточно расплывчато, (сюдав него, помимо собственно раннего детского аутизма, включают и аутизм Аспергера, и различные виды «атипичного аутизма», и так называемый органический аутизм, и различные недифференцированные формы нарушений общения у детей). При этом следует принять во внимание, что «аутизм» как одна из форм личностной патологии не имеет прямого отношения к функции общения, а характеризует особый склад личности, основной характеристикой которого является интроверсия, то есть преобладание внутреннего мира, внутренних ценностей над внешними, фиксация на внутренних переживаниях, погруженность в свой внутренний мир в ущерб отражению явлений окружающей жизни. Такого рода личностная структура предполагает, естественно, и ограничение, вплоть до полного избегания, общения с окружающими, но последнее свойство не является абсолютно обязательным для аутиста, более того, он может быть внешне даже излишне контактным без учета ситуации и тематики общения («аутизм наизнанку», регрессивная синтонность).

Таким образом, речь в данной лекции идет о помощи детям дошкольного и младшего школьного возраста, ведущим расстройством у которых являются затруднения общения (вплоть до полного отказа от контактов), бедность речевой продукции (вплоть до ее полного отсутствия) и связанные с ними нарушения поведения и адаптации в семье, детском коллективе и школе (вплоть до полной невозможности обучения).

Ранний детский аутизм. Как классическая форма дефицитарности общения ранний детский аутизм Каннера встречается достаточно редко, но знание его проявлений всем, кто работает и постоянно общается с детьми, необходимо, так как присущие ему симптомы в той или иной форме наблюдаются и при других вариантах патологии общения у детей, а также потому, что в последнее время наблюдается неоправданная гипердиагностика раннего детского аутизма, что наносит несомненный вред организации эффективной коррекционно-реабилитационной работы с детьми, страдающими дефицитарностью общения.

Практически с первых недель жизни ребенка родителями могут отмечаться такие Оособенности его поведения, как прежде всего в виде отсутствиея эмоционального контакта с близкими, бедностьи эмоциональных проявлений, неожиданностьи и внешняяей немотивированности эмоциональных разрядов, отгороженностьи в отношении близких и страха перед посторонними, безразличиея к сверстникам, бедностьи и своеобразиея игры, раннеего появлениея стереотипных движений и однообразных действий, бесцельнаяой и монотоннаяой гиперактивностьи, болезненноего реагированиея на незначительные изменения привычного жизненного обихода. могут отмечаться родителями практически с первых недель жизни ребенка. Однако, если они не нарушают адаптации (к примеру, ребенок можетне сопротивляетсяневозможность введениюя новых видов питания), то родители, как правило, не обращаются за помощью, считая эти проявления своеобразием формирующейся личности. Потребность же в помощи возникает, если ребенок оказывается неспособным адаптироваться в детском коллективе (в яслях, детском саду) или в новой жизненной ситуации (при переезде на дачу, появлении новых членов семьи и т.п.)., а Обращение за помощью может последовать также, если вызывает беспокойство слабое использование речи, производящее впечатление грубого отставания в интеллектуальном развитии.

Такой ребенок в детском учреждении обращает на себя внимание полной отгороженностью, практически полным отсутствием речевого контакта как с детьми, так и с воспитателями, однообразной игрой с каким-либо неигровым предметом, содержание которой непонятно окружающим. Он избегает прикосновения, ласки, может пассивно подчиняться режиму, но не вовлекается в общие игры и занятия; длительные состояния малоподвижности могут у такого ребенка внезапно сменяться однообразной двигательной активностью в виде бега по кругу, хлопанья руками, выкрикивания однообразных звуков или словосочетаний. Производя Эти дети порой производят впечатление слабоумных вследствие отсутствия речевой продукции в общении, эти дети однако могут поражать внезапным употреблением сложных слов и понятий, как правило, не присущих данному возрасту. Для них характерны речевые эхо-симптомы в виде повторения услышанных отдельных слов, окончаний фраз, а также «попугайная речь» как — внешне бессмысленное копирование, с сохранениемв том числе интонационное интонаций, больших речевых отрывков, монологов и диалогов, услышанных от окружающих или по радио с сохранением услышанныхинтонаций. Их эмоциональная жизнь кажется бедной и непонятной окружающим вследствие слабости мимических и интонационных проявлений, неожиданногоых и немотивированногоых смеха или плача. Обращает на себя внимание и не по-детски «умное», сосредоточенное выражение лица. Нередко такие дети отличаются своеобразной пластикой, ходят на цыпочках, порой их движения необычны и как бы рассогласованны. Как правило, они позже других детей овладевают элементарными бытовыми навыками, практически неспособны ск самообслуживанию, неуклюжи, неряшливы.

Как уже отмечалось, эти дети крайне болезненно переносят измененияе привычного жизненного стереотипа, даже в мелочах, а помещение их в детские дошкольные учреждения приводит к многообразным реакциям декомпенсации в виде полной утраты речи (мутизма), нарушений питания и сна, появления различных страхов, ухудшения настроения с преобладанием недовольства, злобности, негативизма, а также регрессивной симптоматики, которая может выражаться в утратеой навыков опрятности (энурезом, энкопрезом), обеднением и даже полным прекращением игры.

В более старшем возрасте (после 4—5 лет) у детей с ранним детским аутизмом может проявляться обильное фантазирование с перевоплощением, отрывом от реальностиго, увлечение особыми, не присущими такому возрасту, играми и занятиями (рисованием схем, подражанием работе механизмов, изображением себя животными с полным подчинением своего образа жизни фантастической роли), нарушением половой идентификации (перевоплощением в персонажей противоположного пола). В этом возрасте могут несколько расширяться контакты, появляться единичные объекты формального общения, преимущественно среди лиц старшего возраста. Одновременно становится особенно заметной крайне тесная связь с матерью (реже, с отцом или другим близким родственником) при парадоксальном сочетании глубокой привязанности с проявлениями эмоциональной холодности, эгоцентричной требовательности и даже жестокости.

Дизадаптация в предшкольном периоде также чаще всего связана с помещением в детский сад, с вынужденным отрывом от объекта симбиотической зависимости, с трудностями обучения и подготовки к школе, в частности, из-за крайне выраженной избирательности в усвоении тех или иных знаний (например, необычные счетные способности могут сочетаться с активным нежеланием обучаться чтению и т.п.). Проявления декомпенсации в принципе могут выражаться в тех же формах, что и в более раннем возрасте: аутистическими реакциями, регрессивными симптомами и эмоциональными расстройствами, а также нарушениями инстинктивной жизни. Более разнообразны невротические проявления, выражающиеся в появлении тиков и тикоподобных стереотипий, депрессивных расстройств, навязчивых симптомов и ритуалов.

Аналогичными проявлениями декомпенсации может сопровождаться и начало школьного обучения. При этом маленькие аутисты, попав в коллектив сверстников, в достаточно жесткие условия школьного режима и дисциплины, остаются как бы вне окружающей среды, продолжая жить в своем обособленном мире и производя на окружающих впечатление «странных», необычных, дезорганизуя работу класса поведением, совершенно не зависящим от ситуации. Будучи нередко двигательно расторможенными, они не высиживают урока, могут бегать по классу, внезапно уйти домой, неспособны сосредоточенно выслушивать учителя, практически не воспринимают учебныйого материала, не отвечают на вопросы, не выполняют классных заданий. Усвоение школьного материала возможно лишь при упорных занятиях с родителями или частными педагогами на дому. При благоприятной психологической установке учителя и класса они все же постепенно адаптируются к условиям обучения, но успевают ниже своих интеллектуальных возможностей, одновременно поражая окружающих эрудицией в какой-тлибо узкой области. В неблагоприятных же случаях школьное обучение в первые годы оказывается невозможным, и таких детей приходится обучать на дому, лишая их контактов с детской средой. Именно состояния школьной дизадаптации чаще всего служат причиной первого обращения за помощью к детским психиатрам, психоневрологам, в частности, в связи с необходимостью оформления индивидуального обучения или другого щадящего режима учебы.

Приведенная ниже история болезни иллюстрирует достаточно типичный случай раннего детского аутизма.