Роман, 5 лет 3 мес.

Проживает с родителями. Посещает логопедический детский сад.

Наследственность манифестными психическими заболеваниями не отягощена.

Родился от 1-йI беременности, протекавшей при хорошем самочувствии с незначительными явлениями токсикоза во 2-й половине (белок в моче). Роды в срок, благополучные. Родился с весом 3 100 г, ростом 51 см. Ребенок закричал не сразу, но асфиксия не диагностирована. Выписан из роддома в обычные сроки. В младенчестве был крайне беспокоен, много кричал, мало и с перерывами спал, просыпаясь по 7—10 раз за ночь. Сон наладился лишь к 3 годам. Грудь сосал вяло, но ел и прибавлял в весе достаточно. Длительно отмечалось дрожание подбородка. Когда ребенку было 4—5 мес., заметили, что он никогда не смотрит в глаза близким, взгляд былглядит мимо человека, не отвечает улыбкой на улыбку. Двигательное развитие своевременное, одновременно начал ползать и вставать (в 6 мес.), причем ползал в основном назад. Ходить начал в 1 год 2 мес., ходил на цыпочках. Сон наладился лишь к 3 годам. В 14 мес. произнес одно слово «мама», в 17 мес. — «папа». Больше не говорил. Был спокоен, малоподвижен, отвергал тактильный и словесный контакт, при этом достаточно хорошо понимал обращенную к нему речь. При обследовании в 1 г. 9 мес. (ЭЭГ, ЭхоЭГ, глазное дно, консультация невропатолога) — все показатели в норме, констатировано лишь отставание в речевом развитии. Играл исключительно неигровыми предметами: кухонной утварью, утюгами, бутылками. Особенно нравилось вытягивать или выкладывать длинные предметы, например, веревочки. В 2 года. 3 мес. отдан в детский сад, ходил туда без протеста, но с детьми совсем не контактировал. Речь была непонятной, в виде беспорядочного набора звуков («птичья речь»), но при этом к 3,5 годам узнавал и правильно называл цифры и буквы. С 3 лет стал часто трогать половой член, мог вызвать у себя эрекцию. Около 3 лет появилась речь в виде «эха», вскоре — фразовая речь, но о себе говорил в третьем лице. Речь в основном заключалась в репортажном изложении происходящих вокруг событий без какого-либо личностного отношения. При этом мог длительно, до нескольких месяцев, «застрять» на какой-то нейтральной теме, например, на сравнении возрастов (кто на сколько старше или младше), на однообразных просьбах (каждый день просит новую книгу) и на однообразной игре (в последнее время постоянно играет в «дорожное движение», лазит по шведской стенке, по-прежнему выкладывает веревочки). Одновременно охотно занимался мозаикой, геометрическими головоломками, решаетл при этом достаточно сложные задачи. Большие трудности возникли с одеванием, вытягивал колготки, то одевал, то снимал их и снова вытягивал на полу, так что порой по несколькуо дней невозможно было выйти с ним из дома. В 3—4 года. проявлял постоянный страх: боялся всего неожиданного, нового, резких звуков, фена, кофемолки, пылесоса, темноты, собак, кошек и т.п. и при этом уговаривал себя во втором лице не бояться («Не бойся, не бойся, не надо бояться!»). С 5 лет стал проявлять желание общаться в семье, но в детском саду остается обособленным. Очень трудно уложить мальчика спать: оставленный один, начинает ползать под одеялом, иногда уходит ползать по всему дому. До сих пор (с раннего детства) постоянно держит во рту пальцы. С 4,5 лет стал слушать чтение сказок, но пересказать их не может, на многие вопросы близких просто не отвечает, будто бы не слыша их. Не хочет смотреть телевизор, в том числе мультфильмы.

При обследовании: физически соответствует своему возрасту. Контакту недоступен, держится за мать, не дает к себе прикоснуться, не вовлекается в игру, но фиксирует взгляд на действиях врача. В глаза не смотрит, взгляд «плавающий», не останавливающийся ни на одном лице в кабинете. Выражение лица однообразное, отстраненное, лишь при попытке оторвать его от матери дает резкую протестную реакцию.

В этом случае правомерен диагноз раннего детского аутизма. Черты интровертированности, эмоциональной дефицитарности присущи ребенку с ранних месяцев жизни до настоящего времени. Следует обратить внимание на диспропорциональное развитие моторики, речи и интеллекта с сочетанием опережения и отставания, своеобразие игры, трудности приобретения бытовых навыков. Ухудшение состояния во всех случаях обусловлено психотравмирующей ситуацией. В При отсутствиие профессиональной коррекционной профессиональной целенаправленной коррекционной работы с ребенком можно ожидать серьезных трудностей в его обучении и дальнейшей социализации.

Нарушения общения при формирующейся шизоидной психопатии. Необходимо сразу подчеркнуть, что говорить о «психопатии» как об устойчивой, цельной и законченной патологической личностной структуре по отношению к детям неправомерно, поскольку становление такой структуры — это длительный многолетний процесс со своей эволютивной этапностью, периодами декомпенсаций и стабилизаций в связи с возрастной динамикой созревания и становления психической жизни, изменением условий существования и деятельности, социализацией индивида и т.п. С другой стороны, уже в раннем периоде жизни можно отметить определенные признаки, позволяющие судить о предрасположенности к формированию патологической личностной структуры, в частности шизоидного типа, основными качествами которого являются аутизм и особенности эмоционального реагирования в виде сочетания эмоциональной притупленности с обостренной чувствительностью, причем на разных этапах созревания соотношение этих двух компонентов эмоциональности может заметно изменяться.

Такие дети уже на первом году жизни обращают на себя внимание слабостью проявления эмоций, отсутствием реакции на дискомфорт и потребности в общении. Они могут часами находиться в одиночестве, не требуя внимания, поражая окружающих своим «спокойствием». В то же время отрицательные реакции могут надолго закрепляться, образуя устойчивые фобии (например, страх перед мытьем, страх перед новыми лицами или перед одним из близких родственников, страх перед кормлением и т.п.). Развитие этих детей асинхронично и диссоциативно: они начинают раньше ходить, чем ползать, нередко ползают только назад; будучи вялыми и пассивными в колыбели, встав на ноги, становятся неудержимо подвижными; их речь может сочетать элементы лепета с достаточно богатым словарным запасом, порой надолго сохраняется непонятная окружающим «птичья речь» из беспорядочно перемешанных слогов и т.п. Они либо одинаково равнодушно контактируют с любым из близких, не выделяя мать, либо, что чаще, избегают контактов, привязываясь по-особому лишь к одному из родителей., Такие дети сторонятся сверстников, предпочитая игры в одиночестве, причем предпочитают неигровые предметы, подолгу однообразно манипулируютя с ними, либо с раннего возраста выделяют и на многие годы сохраняют одну и ту же игрушку (медвежонка, машинки, солдатиков и др.), отвергая все новые игрушки. В общении с близкими они либо пассивно принимают ласку, либо активно ее избегают, не дают себя гладить, напрягаются и выворачиваются, когда их берут на руки. С возрастом отчетливо выступают склонность к фантазированию, к уходу в аутистический мир — (вплоть до перевоплощения), легкость образования страхов с фантастической фабулой и нередко с контрастным влечением к объекту страха (фильмы ужасов и т.п.). Как правило, такие дети болезненно реагируют на отрыв от привычной семейной обстановки, особенно на помещение в детские учреждения, что проявляется регрессивной симптоматикой (чаще всего утратой навыков опрятности), различными депрессивно-невротическими расстройствами с нарушением физиологических функций, страхами, тиками, навязчивостями, упорным отказом от общения. Если такие реакции принимают затяжной характер, эти дети впервые попадают в поле зрения детских психоневрологов либо переводятся на домашнее воспитание.

Более длительные и плохо компенсируемые состояния дизадаптации могут развиваться с началом школьного обучения. Неспособные к завязыванию контактов со сверстниками, остро реагирующие на строгое обращение учителей, насмешки и агрессию одноклассников, шизоидные дети еще все больше замыкаются, перестают отвечать на уроках, плохо воспринимают учебный материал, начинают бояться школы, активно отказываются от ее посещения, теряют интерес к учебе, возвращаясь к играм и занятиям более раннего возраста. Их депрессивно-невротические расстройства могут принимать форму неясных физических заболеваний с немотивированными подъемами температуры, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д. Чаще всего, благодаря воспитательным усилиям родителей и педагогов, они постепенно они адаптируются к школьному обучению, но в ряде случаев эта адаптация может требовать специальных медико-педагогических мероприятий.

Дефицитарность общения при резидуально-органическом поражении головного мозга («органический аутизм»). Взяв в кавычки понятие «органическогоий аутизма», необходимо сразу заметить, что использование этого достаточно широко применяемого термина нам представляется неправомерным, поскольку собственно органическая недостаточность головного мозга может выступать фактором нарушения общения в силу недоразвития или слабости функционирования таких базисных основ общения, как речь, интеллект, уровень познавательного развития, но не в силу конституциональной интровертированности, являющейся непременным признаком аутизма. Дети с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы, но без личностных аутистических предпосылок, всегда находят сферу общения, соответствующую их возможностям, достаточно адекватно адаптируясь в приемлемой для себя микросоциальной среде (если только взрослые не принуждают их к недоступному для них уровню общения и обучения).

Сложнее обстоит дело с детьми, у которых шизоидные задатки сочетаются с органической недостаточностью вследствие внутриутробного поражения плода, родовой травмы головного мозга, перенесенных тяжелых токсических инфекционных заболеваний, травм ЦНС и т.п. В этих случаях описанные выше особенности развития и дефицитарность общения усугубляются проявлениями психоорганического синдрома, церебрастеническими расстройствами и более или менее выраженной общей задержкой развития. Такие дети либо вялы, безынициативны, требуют постоянной стимуляции в любой деятельности, либо, что бывает чаще, двигательно расторможены, не способны к целенаправленной деятельности, не к концентрацииируют вниманияе, вследствие чего плохо обучаются, плохо слабо усваивают новые навыки и понятия. Они с трудом переносят физические и умственные нагрузки, легко утомляются, становясь еще более расторможенными или вялыми, капризными, порой злобными и агрессивными. При оОбщеем отставаниеи в развитии оно особенно заметно в интеллектуально-познавательной деятельности (примитивная игра, позднее обретение навыков самообслуживания и т.п.) и наиболее часто в речи, в связи с чем эти дети, как правило, прежде всего попадают в поле зрения логопедов и дефектологов.

Они плохо адаптируются в коллективе сверстников (в детском саду, играх во дворе) не только в силу аутистических установок, но и в связи с расторможенным поведением, капризностью, легко возникающими реакциями злобности и агрессии. Их фантазирование бедно, однообразно, не воплощается в игровой деятельности. Подвергаясь насмешкам и остракизму со стороны более развитых однолеток, они предпочитают общение с младшими детьми. Они порой проявляют ласковость и привязанность избирательно к одному из родителей, обычно наименее требовательному в воспитании. У них могут рано возникать расстройства влечений, к примеру, с тягаой к огню, поджогам, собиранию грязного хлама, уходами из дома, онанизму и др. При неврологическом обследовании у них всегда обнаруживается более или менее выраженная резидуальная симптоматика, нередки разнообразные проявления эпилептического синдрома (фебрильные судороги, ночные психомоторные пароксизмы, эпиэквиваленты и т.п. – см. лекцию XVI).

Воспитанныеваясь дома или в специализированных (логопедических) детских садах, такие дети проявляют наиболее выраженную дизадаптацию с в началеом школьного обучения в массовой школе. Вынужденное пребывание среди более развитых одноклассников, осознание своей недостаточности, неспособность к налаживанию общения, трудностиь соблюдения дисциплины и школьного режима, плохое усвоение и запоминание материала, утомляемость приводят к быстрому отставанию от учебной программы, страху перед школой, избеганию интеллектуальных нагрузок, разнообразным депрессивно-невротическим расстройствам, а нередко и к практической невозможности обучения, что заставляет педагогов и родителей решать вопрос о переводе таких детей во вспомогательную школу или о необходимости введения специальной медико-педагогической коррекции.

Депрессии —состояния с угнетенным или тревожным настроением, снижением психической активности, замедленностью движений и затруднением мышления, сопровождающиеся разнообразными соматическими нарушениями., вВ детском возрасте депрессии начинаются либо в связи с неблагоприятной внешней ситуацией — острой или хронической (реактивные, невротические депрессии), либо в рамках эндогенного заболевания (циклотимии, циркулярной шизофрении).

Для депрессивных расстройств, возникших в любой возрастной фазе детства, характерны отгороженность, замкнутость, нарушение контактов, особенно со сверстниками, то есть признаки так называемого депрессивного аутизма, обусловленного снижением жизненного тонуса, неуверенностью, двигательной и моторной заторможенностью депрессивного ребенка, его фиксацией на своих патологических ощущениях, переживанием своей измененности, несостоятельности и уверенностью в особом — пренебрежительном, неприязненном или враждебном, — отношении со стороны окружающих. Декомпенсация при детской депрессии выражается в непереносимости детского коллектива, страхе перед детским садом, школой («школьная фобия») и часто категорическим, активным отказом от их посещения. При скрытости («маскированности») симптоматики детской депрессии «депрессивный аутизм» часто может быть единственным очевидным ее проявлением, и в случае затяжных, чрезвычайно частых в детстве, депрессий может ошибочно расцениваться окружающими как кардинальное («аутистическое») свойство личности ребенка. Между тем депрессивный ребенок нуждается в применении раннего психотропного лечения и специфической педагогической коррекции, отличающейсяной от таковой коррекции при других формах недостаточности общения (см. лекции VII и VIII).

Нарушения общения при шизофрении. Как уже было отмечено в предыдущей главелекции, шизофрения с началом в детском возрасте обладает чрезвычайным многообразием форм, различающихся по симптоматике, стереотипу развития болезненных расстройств и структуре изменений личности. Глубина личностного изъяна, возникающего после перенесенного шизофренического психоза, зависит от его психопатологических особенностей, длительности и, в определенной мере, от возраста ребенка к началу болезни. Шизофренический дефект подразумевает нарушение двух основных свойств личности — эмоциональности и активности. При этом аутизация как неотъемлемая составляющая личностного дефекта при ранней детской шизофрении, по существу, обусловлена дефицитарностью этих двух компонентов. Шизофренический процесс, совпадая во времени с периодом становления личности, речи, моторики, разрушительно влияет на развитие ребенка в целом, искажая и/или задерживая его. Не описывая подробно клинику всех вариантов течения детской шизофрении, остановимся лишь на характеристике состояний с выраженной дефицитарностью общения, с которыми дети поступают к специалистам для медико-педагогической коррекции.

Негрубые аутистические черты, сходные с таковыми при становлении шизоидной психопатии, характерны для постпроцессуального этапа после ранних (перенесенных в младенческом или раннем дошкольном возрасте) стертых шизофренических приступов и для мягкой, («латентной») формы вялотекущей шизофрении. В этих случаях симптоматика ограничивается расстройствами настроения (депрессией, гипоманией), питания, сна, неврозоподобной симптоматикой в виде тиков, энуреза, энкопреза, эпизодами страха, патологическим фантазированием, сверхценными увлечениями и отдельными двигательными стереотипиями. Эти симптомы, возникающиея на фоне более или менее длительного нормального развития со своевременным становлением речевых и моторных функций, кратковременны, транзиторны и нечасто попадают в поле зрения психиатра. Между тем, после завершения подобного состояния или на фоне продолжающейся стертой симптоматики формируются новые индивидуальные особенности, отличные от присущих ребенку до болезни. Психопатические черты, не свойственные ребенку от рождения, а обусловленные болезненным процессом, не свойственные ребенку от рождения, носят название «псевдопсихопатии». Такие дети холодно-безразличны, неласковы, пассивно подчиняемы, немногословны, но чаще — робкие, боязливые, впечатлительные, обладаютщие повышенной чувствительностью к смене жизненного стереотипа, изменениям ситуации. Они чрезмерно привязаны к близким, в основном к матери, не отпускают ее от себя, тревожны, беспокойны в ее отсутствие и в то же время не чувствуют ее настроения, не умеют жалеть, сопереживать, сочувствовать, чрезвычайно требовательны, эгоцентричны, рационалистичны. Сочетание сверхчувствительности с эмоциональной холодностью составляет так называемую психестетическую пропорцию (эмоциональные особенности типа «деревоа—стеклоа» - уже много раз вводилось). Эти дети не тянутся к обществу сверстников, а оказавшись среди детей, стремятся убежать или пассивно наблюдают за игрой, будучипри этом они не в состоянии понять ее сути и смысла, не могут за себя постоять. Они не стремятся на улицу, гуляют только в сопровождении матери, предпочитают тихие игры в одиночестве или с детьми младшего возраста. Такие дети часто вынужденно воспитываются дома, поскольку всякая попытка помещения их в детское дошкольное учреждение приводит к бурной аффективной реакции с последующим возобновлением или углублением психических расстройств либо с растянутой на многие месяцы цепочкой простудных инфекций и других соматических заболеваний, являющейся что является проявлением «маскированной депрессии» со снижением жизненного тонуса.

И все же наиболее глубокая дизадаптация наступает не в дошкольном, а младшем школьном возрасте — в 1-–2 классах, когда неконтактность ребенка, выступающая в сочетании с повышенной чувствительностью, формальностью и эгоцентризмом, оказываеются полностью противоречащейими дисциплинарными требованиям и условиям деятельности детского коллектива. Именно в этом возрасте становятся очевидными признаки психического инфантилизма: несамостоятельность, зависимость от близких, неориентированность в элементарных навыках и условиях обыденной жизни. Несостоятельность в учебе, зачастую не адекватная соответствующая хорошим интеллектуальным предпосылкам, страх перед школой, отказ от ее посещения, разнообразные нарушения дисциплины, конфликтное, нередко даже агрессивное поведение ребенка могут быть в этих случаях причиной первого обращения за медико-педагогической помощью или его первого стационирования в психиатрическую больницу. или обращения за медико-педагогической помощью. (ниже – с.47-48 -повтор этой мысли) В дальнейшем, при правильном отношении учителей и родителей к особенностям ребенка, постепенном и терпеливом введении в детский коллектив, наступает устойчивая реадаптация больного с шизоидной «псевдопсихопатией», требующая поддержание которой, однако, требует значительных усилий со стороны взрослых.

Глубокий постпроцессуальный аутизм, сходный по своим проявлениям с ранним детским аутизмом, и потому нуждающийся в тщательной клинической дифференцировке с ним, возникает после более длительных и тяжелых ранних детских приступов психоза, протекающихего с тревогой, страхом при выраженном психомоторном беспокойстве, часто чередующемся с малоподвижностью или полной обездвиженностью, с двигательными стереотипиями, зрительными, тактильными, обонятельными галлюцинациями, регрессом поведения и навыков.

Аутистические черты, напоминающие ранний детский аутизм, наблюдаются также при непрерывном течении рано начавшейся шизофрении, симптоматика которой характеризуется постоянно изменяющимися по фабуле и выраженности нелепыми, вычурными страхами, патологическими фантазиями с овладевающими представлениями и перевоплощением, сверхценными влечениями с одержимостью или неодолимыми патологическими влечениями. В этих случаях основными признаками шизофренического дефекта являются искажение развития и аутизм, выступающие в сочетании с эмоциональной дефицитарностью, психической ригидностью, крайней ограниченностью интересов, узостью сферы деятельности, в том числе игровой, и очевидными, рано проявляющимися признаками психического или психофизического инфантилизма. Своеобразие развития заключается в нарушении темпа созревания психических, речевых, двигательных функций, чаще всего с отставанием сроков формирования моторики по сравнению с интеллектомуальным и речьюевым развитием, скачкообразностью в развитии речи, несоответствием между уровнем развития интеллекта и несостоятельностью в межличностных отношениях, неориентированностью в бытовых вопросах при преобладании необычных интересов, абстрактности и узости запаса знаний.

Аутистические черты больного проявляются в активном уклонении от встреч с детьми, страхе перед ними, в непереносимости детского коллектива, мутизме в присутствии посторонних. Они и дома отгорожены, держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любой попытке вмешательства в их занятия, живутя в особом мире своих фантазий и странных увлечений. Такие дети тяжело реагируют на малейшее изменение в сложившемся жизненном укладе и режиме, не переносят переездов, нового помещения, новой одежды, незнакомых видов пищи, непривычных игрушек и т.п. Повышенная чувствительность к изменениям жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, звукам, вкусу пищи порождают большие сложности в уходе за таким ребенком. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования он оказывается чрезмерно зависимым от взрослых, несамостоятельным, совершенно не приспособленным к жизни вне дома. В то же время зависимость от матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети часто деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционны в своих требованиях, нередко стремятся оскорбить, унизить мать, причинить ей душевную или физическую боль, не скрывая своего безразличия или даже неприязни. Эмоциональная холодность проявляется и в безразличии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, равнодушном отношении к их мнению. Такие дети, как правило, выглядят значительно моложе своих сверстников благодаря из-за отставанияю в росте и весе, хрупкости телосложения. В то же время их внешний облик поражает несоответствием между признаками физического инфантилизма и чертами «пожухлости», старообразности, болезненности. Физический инфантилизм сопровождается и проявлениями психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, полной дезориентированностью в бытовых вопросах. Особенности искаженного развития на фоне инфантилизма и аутизма выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с таким больным.

Дети с глубоким процессуальным аутизмом не могут посещать обычное детское дошкольное учреждение. В начале школьного обучения они, как правило, вынуждены получать индивидуальное образование на дому, и только в дальнейшем, при совместных усилиях родителей, педагогов и врачей удается достичь возможности посещения класса школы или индивидуального обучения в школе с частичным посещением класса. Следует заметить, что такие дети по уровню школьной успеваемости и профессионального образования почти никогда не достигают ожидаемых успехов, соответствующих их природным и интеллектуальным возможностям.

Глубокая постпроцессуальная дефицитарность общения в сочетании с «олигофреноподобным» дефектом возникает после ранних шизофренических приступов (регрессивных с бесцельным хаотичным двигательным возбуждением, эхолалией, эхопраксией, негативизмом, множественными вычурными стереотипиями, тотальным страхом); аналогичные состояния развиваются и на фоне непрерывного злокачественного течения процесса. «Олигофреноподобный» дефект обусловлен задержкой развития с поздним появлением простой фразовой речи, длительным неправильным использованием местоимений и глагольных форм, крайне медленным пополнением словарного запаса, отсутствием вопросов. Игра таких детей бедна, элементарна и бессюжетна, а целенаправленная деятельность становится возможной только при постоянном контроле и побуждении со стороны взрослых. Еще более тяжелые формы «олигофреноподобного» дефекта (соответствующие степени глубокой имбецильности или даже идиотии) возникают при регрессивной утрате уже приобретенных функций речи, навыков самообслуживания, опрятности, игры, полученного запаса знаний. В связи с тем, что интеллектуальная неполноценность больных в данном случае сочетается с полной отгороженностью, отрешенностью, неконтактностью, невозможностью привлечения внимания, эмоциональным безразличием, бездеятельностью, коррекционная работа с такними больными весьма затруднительна. Элементарное восстановление речи, пополнение запаса знаний, возобновление навыков игры происходит крайне медленно, не достигая уровня доболезненного развития. Дети с относительно мягкими формами «олигофреноподобного» дефекта при целенаправленном лечебно-коррекционном подходе в дальнейшем могут обучаться индивидуально по программе вспомогательной школы. В более тяжелых случаях обучение по школьной программе вообще невозможно.

Наконец, особого внимания требует чрезвычайно распространенная в детском возрасте группа больных шизофренией, клиническая картина которой характеризуется хронической гипоманией — многолетним патологическим состоянием с повышенным (дурашливым, благодушным или гневливым) настроением, чрезмерной двигательной активностью, неусидчивостью, разболтанностью, болтливостью, отвлекаемостью, на фоне которых выступают другие патологические симптомы (патологические фантазии, влечения, в том числе извращенного характера, а также сверхценные увлечения, нелепые страхи, навязчивости, идеи отношения). Приподнятое настроение парадоксально сочетается с аутистическими тенденциями различной степени выраженности и сопровождается признаками психического инфантилизма, чудаковатостью, нелепостью поведения и неадекватностью эмоциональных реакций.

Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладанием гипоманиакальных расстройств различна и определяется тяжестью личностного дефекта и уровнем задержки психического развития. Несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе часто выявляются только при попытке помещения в детское учреждение, и особенно в начальных классах школы, что служит причиной обращения к психиатру и первого стационирования в психиатрическую больницу (как и при вялотекущей шизофрении), чего, по-видимому, можно было бы избежать при своевременном введении лечебно-педагогической коррекции.

Следующий Кклинический случай, который приводится в этом разделе, как и история болезни из лекции IX(Володя), иллюстрирует некоторые общие особенности проявлений раннего детского аутизма и ранней детской шизофрении и сложности их дифференциальной диагностики.

Коля, 10 лет.

Наследственность. По линии отца: Дед — жизнерадостный, общительный, мягкий, добрый, но несдержанный, вспыльчивый. Бабушка — энергичная, холодная, рациональная, расчетливая, жесткая, властная, категоричная, недоброжелательная. Отец — тихий, молчаливый, несамостоятельный, с крайне ограниченными контактами, вялый, безразличный к ребенку, полностью зависимый от матери, не имеет собственного мнения, с выраженными признаками психофизического инфантилизма. Когда ребенку было 4 года, по настоянию своей матери ушел от жены по настоянию своей матери. С этого времени с нисыном не встречается, хотя живет в соседнем доме, материально начал помогатьет ребенку только после решения суда.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений. Роды срочные, самопроизвольные, без осложнений, продолжительностью 10 часов. Вес при рождении — 3 000 г, рост 56 см. Закричал сразу. Грудь взял сразу, но сосал вяло. В течение первых недель жизни был слишком тихим, вялым, засыпал во время кормления. С 1,5 мес. стал беспокойным: кричал, ночью просыпался через каждые 10—15 мин., кричал на руках и в кроватке, несмотря на то, что был сухим, и отказывался брать грудь. Кричал (без слез) почти весь день, временами крик становился таким пронзительным, непрерывным, что приходилось вызывать скорую помощь. Дважды был стационирован с подозрением на непроходимость кишечника, но этот диагноз не подтверждался. Мать уходила в другую комнату, заткнув уши ватой. Если не кричал, то все равно был беспокоен, непрерывно качал головой, появились потряхивалния кистями, будто бы стряхивал с рук воду. До года сохранялось выражение недовольства на лице, морщил лоб. С 3 мес. стал пугаться чужих людей, кричал, плакал, «весь сжимался». С 5 мес. крик прекратился, стал лучше спать ночью. С 3 мес. стал пугаться чужих людей, кричал, плакал, «весь сжимался». В 6 мес. испугался отца, когда тот пришел домой в новой шапке, плакал «до синевы». После крика становился вялым, малоподвижным, «как неживой». При приближении посторонних в испуге кричал, ни к кому, кроме матери и бабки, не шел на руки. Становился беспокойным, кричал перед кормлением, так что его нельзя было накормить. Мать была вынуждена оставлять еду в кроватке и уходить, тогда успокаивался и начинал есть. Был больше всего привязан к матери, но с ней расставался без беспокойства и плача.

Раннее развитие: сел к 1 году, пошел в 2 года, первые слова появились до года, простая фраза — к 1,5 годам, распространенная фраза — к 2 годам, но речь оставалась косноязычной. Стоять так и не научился: либо ходил, либо сидел; как только останавливался, сразу садился. Ходил на цыпочках, встряхивая кистями рук.

Был аккуратен, не разрешал трогать свои игрушки. Задавал много вопросов, пересказывал сказки, часто изменяя их по-своему, знал много стихов. Любил изображать телевизор, магнитофон, чайник, паровоз. К детям на улице не подходил, уводил мать подальше от детской площадки, при приближении детей прятался за мать. Был неласков к матери, не давал себя обнимать, целовать, не чувствовал ее самочувствия состояния, и настроения. К 2 годам перестал бояться взрослых, напротив, охотно с ними разговаривал, рассказывал сказки, читал стихи, но когда кто-то из взрослых посмеялся над его неправильным произношением, совсем на 3 недели совсем перестал говорить с посторонними, не хотел идти гулять, сопротивлялся, когда на него надевали верхнюю одежду. Стал бояться ездить в автобусе, троллейбусе, сопротивлялся, плакал при входе в метро. Дома перестал не выходилть из своей комнаты, стал елсть только в отсутствие взрослых, в своей комнате, когда оставляли еду на столе и закрывали дверь. Постепенно стал спокойнее, снова стал говорить. Дважды при попытке поместить его в детский сад упирался, рыдал, становился агрессивным к матери, а в детском саду почти непрерывно плакал, никого к себе не подпускал, прятал лицо, сидел в однообразной позе в углу, к детям не подходил и убегал от них при попытке познакомиться. Требовал другую пищу. Дома стал раздражительным, плаксивым. Через 2 недели оОба раза родители забирали его из детского сада. спустя 2 недели переставали его водить его в детский сад.

К 6 годам научился читать, считать и писать, слушал чтение книг, музыку, обладал абсолютным слухом, много пел, идеально передавая мелодию и тембр голоса певцов. Был крайне неловким, неуклюжим, так и не научился кататься даже на трехколесном велосипеде. С 5-летнего возраста обнаружилась склонность к мучению животных, убил двух хомяков: одного проткнул насквозь палкой, другого выбросил из окна. Также сСтарался сделать больно собаке, бабушке, а иногда и матери. В речи окружающих, в книжках выискивал бранные слова, с удовольствием произносил их в присутствие посторонних. С этого времени любимыми героями стали отрицательные персонажи: Снежная королева, Три толстяка, Бармалей и т.п. Проигрывал содержание книг сам с собой, что-то говорил, шептал, переиначивал содержание книг так, чтобы они кончались победой отрицательных персонажей.

В школу пошел с 7 лет. С первых же дней был беспокойным, говорил вслух, перебивал учителя, забирался под парту, на вопросы не отвечал, на детей не обращал внимания, не принимал участия в общих занятиях и играх. Через 2 мес. был переведен на индивидуальное обучение, но занимался с учительницей неохотно, убегал от нее, говорил только о своих животных, книгах, был возбужденным, многоречивым. В возрасте 7,5 лет стал мрачен, молчалив, неохотно отвечал на вопросы, подолгу лежал, стал бездеятелен, агрессивен к близким, бил мать и бабку. Появились подергивания плечами, гримасничанье. В таком состоянии был консультирован психиатром и стационирован в детскую психиатрическую больницу.

В отделение вошел с криком, стал битьл детей, персонал, бросатьл на пол посуду. Ходит на цыпочках, поза вычурная, манерен, нет содружественных движений руками. Отмечаются стереотипные движения руками (потряхивания), плечами, гримасничанье. Речь смазанная, косноязычная, монотонная, с затуханием к концу фразы, повторением последних слов или окончаний слов, изобилующая шаблонными выражениями. Иногда отмечается повторение заданного ему вопроса. Склонен к рассуждательству. Запас знаний крайне неравномерный, на многие вопросы не отвечает и оживляется только, когда речь заходит о землетрясениях, пожарах, катастрофах, гибели людей. Среди беседы вдруг вскакивает, тычет пальцем в глаза собеседника, бьет детей, бросает на пол бумаги. При этом смеется с выражением удовольствия на лице. Совсем не подходит к детям, все время держится в стороне, бездеятелен. В отделении отмечался упорный ночной и дневной энкопрез. В течение дня состояние менялось — от почти полной неподвижности с молчаливостью до эпизодов возбуждения с криком, импульсивными поступками, усилением стереотипных движений и агрессии. Выписан через 1,5 мес. с незначительным улучшением на поддерживающей психотропной терапии.

Дома родители сразу же отменили лекарства. Оставался агрессивным, нападал на родных, рвал на них одежду, а потом просил прощения. Перестал выходить из своей комнаты, объясняя это тем, что боится наброситься на близких. Перед сном был особенно возбужденным, разрывал одежду на груди у матери, мог лечь спать и успокоиться и лечь спать только после того, как его насильно ставили под холодный душ. Перестал читать книги, фантазировать, но увлекся чтением газет и просмотром программ по телевидению, хорошо ориентировался в политической жизни, знал всех телекомментаторов, читал специальную литературу по политологии. Продолжал заниматься индивидуально по программе массовой школы, успевал на «4» и «5». При этом практически на протяжении всего дня у него были связаны за спиной руки для того, чтобы предотвратить агрессию. Ел только в своей комнате, без свидетелей. Был жесток по отоноошению к матери и бабушке, требовал немедленного выполнения всех своих требований, иногда по несколько дней ни с кем из близких не разговаривал. Отказывался выходить из дома, встречался только с домашними и учительницей. С лечащим врачом разговаривал через замочную скважину, не пускал в свою комнату. При попытке постороннего войти в его комнату проявлял тревогу, беспокойство, громко повторял: «Не надо, не надо, прошу Вас!» Требовал постоянного присутствия матери дома, если ей приходилось уходить, метался, кричал, становился особенно агрессивным по отношению к бабушке. Речь оставалась косноязычной, но при настойчивой просьбе мог произнести любую фразу без единой ошибки. Выглядел значительно моложе своего возраста.

Лечение было возобновлено лишь через 2 года после помещения в стационарирования. В течение 2 мес. стал менее агрессивным, перестал рвать одежду и бить близких, так что стало возможным освободибольше не связывать ему руки. Согласился выехать на дачу, но там в основном находился в помещении, криком, страхом реагировал на приход в дом посторонних. Занят был одним и тем же — газетами, телевизионными передачами.