Лекция 3. БРЕД (продолжение). НАВЯЗЧИВОСТЬ.

Чувственный бред, или как его еще называют - образный бред, или по И.П. Павлову - бред, относящийся преимущественно к первой сигнальной системе, - не исчерпывается только острыми формами. Наряду с острым чувственным бредом существуют и протрагированные формы. К ним относится парафренический бред мегаломанического содержания, бред Котара, фантастический бред депрессивного содержания.

Бред Котара - чувственный, больные оперируют не отвлеченными понятиями, а яркими представлениями фантастического содержания. Он проявляется в 3-х формах; в меланхолической форме, при которой больной утверждает, что он будет мучиться вечно; что все его родные погибли; его дом исчез; город, в котором он живет, страна, весь земной шар гибнут, останется в живых лишь он один и будет мучиться 100, 200, 1000 лет, вечно. Эту форму бреда называют также бредом громадности. Бред Котара проявляется также в форме бреда отрицания, совпадающей с упомянутым бредом громадности, при котором больные отрицают существование городов, стран, мира, утверждают, что ничего нет, ничего не существует и, наконец, бред Котара может быть нигилистической формы, (здесь тоже существует момент отрицания), при которой больные утверждают, что их внутренности разрушаются, кишечник прекратил работу, вся полость живота заполнена калом, у них нет внутренностей, мозга, сердца, нет их самих. Этот бред некоторые авторы относят к ипохондрическому. Он может считаться ипохондрическим только в смысле содержания бреда, но он вместе с тем фантастический, нигилистический, он образный, чувственный. Он чувственный еще и потому что возникает на фоне аффекта, в частности, депрессивного.

При паралитическом бреде и бреде парафреническом (некоторые психиатры, например., Бумке, объединяют их на том основании, что и тот и другой являются фантастическими), больные также оперируют образами, яркими, чувственно-конкретными представлениями.

Вспомните бред паралитиков, с содержанием о несметных богатствах, мешках золота, тысячах жен. Содержание такого бреда чрезвычайно образно, чувственно, конкретно. Ему сопутствует повышенный аффект.

При парафрении речь идет о фантастическом бреде. В выраженных случаях фантастической парафрении больные утверждают, что они живут миллион лет, что они бессмертны, что они принимали участие в жизни древнего Египта, были сенаторами Рима, или утверждают, что они пришельцы с Марса, Венеры. При этом также оперируют яркими образными представлениями и пребывают в состоянии повышенного настроения.

В бреде Котара и парафреническом бреде имеется нечто общее. Если говорить физиологическим языком, то речь идет о возбуждении, о доминировании механизмов первой сигнальной системы. Если говорить психологически, то речь идет о безудержном напоре целой цепи образов, ярчайших представлений, доминирующих в сознании. Некоторые психопатологи неоэволюционного направления сопоставляют такого рода бред с детским фантазированием. Как вы знаете, в возрасте 5-6 лет у детей возникает склонность к повышенному фантазированию. Наш отечественный психиатр Трошин в своем очень интересном, оригинальном сочинении "Сравнительная антропология детского возраста" этот период называет "золотой порой детской лжи" проявления фантазирования, детской лживости он рассматривает как закономерный этап развития психических функций. И вот некоторые авторы считают, что при психозах происходит регресс психической деятельности и сопоставляют этот "золотой период детской лжи. с фантазированием психически больных ,считая, что у них происходит регресс психической деятельности на онтогенетически более ранний уровень развития. Это далеко не доказано, но предполагать регресс психической деятельности под влиянием процесса вполне возможно.

К чувственному бреду относится и расстройство, которое очень часто встречается при депрессивно-параноидных состояниях, не только при инволюционной меланхолии, но и при депрессивно-параноидных состояниях другого происхождения, в частности, шизофренического, и при некоторых случаях ажитированной меланхолии» Это т.н. иллюзия двойника, иначе - симптом Капгра (по имени французского психиатра) или синдром Фреголи. Этот симптом заключается в ложном узнавании лиц. Такого рода ложное узнавание выступает в очерченной, типической форме: больного посещают родные, но он воспринимает их за чужих людей, замаскированных под родных (симптом отрицательного двойника;. При противоположном расстройстве больной незнакомых принимает за родных, но только замаскированных под чужих. Такой симптом носит название положительного двойника. Подобное расстройство очень часто выражается, и в следующем виде: больной утверждает, что среди больных, находящихся в палате, есть много знакомых, много родных, но все они выглядят чужими, ибо все они замаскированы под чужих. Этого вида расстройство обычно часто наблюдается при депрессивно-параноидных состояниях, но нередко просматривается психиатрами.

Иллюзия двойника очень часто возникает одновременно с бредом значения.

Чтобы нагляднее представить отличие бреда значения от интерпретативного бреда можно было бы представить такой, допустим, случай. Больной идет по тротуару. Тротуар перекопан - меняют трубы - на пути встречается яма. Как воспринимает эту яму больной с интерпретативным бредом? Он свяжет ее со всей системой своего бреда и заключит, что преследователи специально вырыли эту яму, чтобы нанести ему вред, уничтожить его, воспринятая яма войдет в систему бреда. При бреде значения больной воспримет эту яму иначе: он решит, что яма свидетельствует о том, что его должны опустить в могилу, что он должен умереть, он воспримет яму как символ, как образ, как аллегорию, если хотите, он не толкует ее, не связывает с имеющимся у него бредом. Больной оперирует представленными, образами, а не толкованием. У депрессивно-параноидных больных, при меланхолиях с возбуждением очень часто обнаруживается бред значения, такого рода больные утверждают, что окружающие своими движениями, походкой хотят что-то им сказать ,что движения, жесты что-то означают, имеют тайный смысл. Ели, увидев, например, проезжающую мимо окон отделения машину с красным крестом, заключит, что это знак предупреждающий, что его, больного скоро повезут в морг, на казнь.

Следовательно, при бреде значения каждое явление действительности воспринимается как знак, либо указывающий на будущее, либо содержащий осуждение, обвинение.

Бред значения часто возникает вместе с другими формами бреда, также входящими в круг депрессивного бреда. К ним относится бред инсценировки, интерметаморфоза: больные утверждают, что все происходящее вокруг них (положим, в отделении больницы, одела - но специально, идет какая-то инсценировка, разыгрывается спектакль, происходит киносъемка; вокруг все изменяется: у окружающих были сначала одни лица, потом они почему-то изменились, все изменило свой облик; все присутствующие в комнате, палате почему-то все перемещаются меняют свои места; они хотят своими действиями, своим перемещением своими поступками что-то изобразить, все что-то изображает, что-то разыгрывает. Такого рода бред носит название среда интерметаморфоза, бреда постоянного изменения. Некоторые авторы называют это бредом инсценировки ибо больные часто сами употребляют это слово происходит спектакль, что-то разыгрывается, что-то инсценируется. Некоторые авторы называют бред метаболическим.

Бред интерметаморфоза не следует смешивать с бредом метаморфоза в который ряд авторов, например, Кандинский, вкладывают другое содержание: извинение самого больного. Больные с этим бредом утверждают, что они превращаются в животных, в птицу, в существо противоположного пола, в неодушевленный предмет. При этом у больных развиваются фантастические сенестопатии; они ощущают изменение поверхности и формы своего тела, ощущают появление шерсти, перьев и т.д. Кандинский считал бред метаморфоза(бред превращения больного) чувственным бредом и что его возникновение связано с псевдогаллюцинациями общего чувства .Бред превращения, как правило, сопровождается явлениями физического воздействия, т.е. он входит в синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, о котором речь будет дальше. Таким образом, в круге чувственного бреда мы различаем: острый бред конкретного содержания, острый чувственный бред фантастического содержания (происходит борьба двух сил, двух партий. в центре которой находится больной; чувственный фантастический протрагированный бред (примером его может быть паралитический бред, парафренический бред, а также бред противоположного знака - бред Котара,), бред интерметаморфоза и бред значения, к которому примыкает т.н. иллюзия или бред положительного и отрицательного двойника (симптом Капгра;. Бред метаморфоза (изменения самого больного; относится тоже к чувственному бреду, но он связан уже с бредом физического воздействия и входит в синдром Кандинского-Клерамбо.

От бреда интерпретативного и чувственного отличают резидуальный бред. Строго психопатологически под резидуальным бредомпонимают моносиптом, остающийся после острого психотического состояния при наличии нормализации всей психической деятельности. Пример: больная в состоянии делирия лежала в Институте им.Склифосовского и во время делирии у нее наряду с зрительными галлюцинации возникали острые бредовые идеи, содержанием которых являлось то, что врачи Института Склифосовского убивают больных с целью эксперимента, расчленяют трупы и отдельные части поднимают на лифте куда-то вверх. Делирий прошел полностью: исчезли зрительные галлюцинации, исчезла тревога, страх, полностью исчезло помрачение сознания; все нормализовалось, больная ориентирована, понимает, что она была больна, знает, что она находится в больнице им. Ганнушкина и что ее привезли из Института им. Склифосовского. Но вместе с тем она утверждает, что в Институте им. Склифосовского врачи убивали больных с целью эксперимента, расчленяли трупы на части и поднимали их на лифте. Знает, что она была больна, что у нее бред, что она находится в психиатрической больнице. И вместе с тем, какой-то болезненный островок остается, критики к нему нет. основной признак: резидуальный бред остается Р качестве такого островка. Бред больше неразвивается. По истечении 10-12 дней внезапно утром больная ,как будто проснувшись ото сна, внезапно критически стала относиться к бывшему у нее убеждению, к тому, что она еще вчера рассказывала; сегодня она уже полностью понимает, что была больна. Признаки резидуального бреда: нормализация всей психической деятельности, за исключением бредового содержания, моносимптома, неразвивающегося, остающегося в застывшем состоянии с последующим внезапным его исчезновением и восстановлением полной критики В отношении некоторых случаев шизофреник также говорят оремиссии с резидуальным бредом. ЕСЛИ подходить строго к квалификации состояния, то в отношении больных шизофренией употребление понятия резидуального бреда в известной мере условно, в случаях шизофренических ремиссий речь идет не о полном восстановлении психической деятельности, при шизофренических ремиссиях остаются изменения личности, наличие негативных расстройств ив этом случае резидуальный бред у больных не просто моносимптом, он сосуществует с другими психопатологическими расстройствами .В результате наступления ремиссии у больных исчезают псевдогаллюцинаторные расстройства, другие виды галлюцинаций, иные изменения, бредовая система остается; она не развивается дальше, она остается действительно как остаточная. Полного совпадения спонятием резидуального бреда, в этих случаях нет| употребляется термин "резвдуальный бред" в условном смысле, не в том, как это бывает при истинном резидиуальном бреде, который остается в качестве моносимптома, как правило, после состояний помраменил сознания, после экзогенных психозов. Резидуальный бред при эпилепсии, после сумеречного помрачения сознания так же, как и при шизофрении, остается наряду с элементами эпилептического слабоумия. Механизм исчезновения резидуального бреда рассматривают в двух аспектах. Во-первых - в петопскхологическом. В таких случаях говорят, что логическое мышление больного после перенесенного психоза восстанавливается не сразу и вследствие этого больные ке могут критически относиться к бреду. Когда же логика у больных, их суждения, юс уровень познания восстанавливается полностью, тогда восстанавливается и критика. Патопсихологи подходят к этому вопросу с позиций психологических понятных связей ,пользуясь критериями нормально! психологии. Говсеев, наш отечественны. психиатр, еще в 1911-12 гг. пытался - и правильно пытался - понять механизм резидуальиого бреда с чисто физиологические стороны. Он сравнивал резкдуальный бред с состоянием при пробуждении: человек просыпается после сна с яркими сновидениями. Он проснулся, он воспринимает уже все реальное окружение, всю действительность, но яркие образы сновидения продолжают сосуществовать, он от них еще не избавился и восприятие реальности еще находятся в их власти. Но вот наступает момент восстановления полного бодрствования, окончательно разрывается пелена сновидений и человек начинает с полкой критикой относиться к содержанию своего сновидения, проводит грань между сновидением, сновидными фантастическими образами и действительностью. То же самое, имеет место и при резидуальном бреде. Здесь не до конца еще разорвана пелена помрачения сознания, имеются еще частичные остатки помраченного сознания, неполное физиологическое восстановление деятельности головного мозга. Схожую трактовку мы находим и в работах у А.Г.Иванова-Смоленского. Он говорит, что при резидуальном бреде речь идет о застойном возбуждении в первой сигнальной системе, ибо резидуальный бред - бред чувственный, образный - этот очаг остается в качестве изолированного, потому что в области второй сигнальной системы, связанной с первой сигнальной системой, имеется ограничений очаг торможения: как только очаг торможения во второй сигнальной системе исчезает ,нормализуется, восстанавливается корковая деятельность, сейчасже исчезает и остаточный образный бред. Следовательно, физиологически резидуальный бред, его механизм, пытаются толковать какостаточное явление, ограниченное очаговое явление торможения во второй сигнальной системе, поддерживающее очаговое возбужденно в первой сигнальной системе. Такое соотношение физиологических механизмов и клиники резидуального бреда надо считать обоснованным, ибо резидуальным бред исчезает так же, как исчезают при просыпании сновидения.исчезновение резидуального бреда обычно бывает критическим. Естественно, что эту физиологическую трактовку нужно подтвердить соответствующими лабораторными исследованиям, чтобы она стала естественно-научным фактом.

К бреду примыкают сверхценные идей. В клинической практике мы чаще всего встречаемся со сверхценными идеями при депрессивных состояниях. В большинстве случаев пред депрессивных больных имеет характер бреда. самообвинения, т.е. сверхценного образования, вчера мне пришлось видеть больную; страдающую остро развившимся депрессивным состоянием, она врач, за несколько месяцев до своего заболевавия она допустила некоторую, в конце концов несущественную ошибку в распознавании болезни одной из своих пациенток. После возникновения у нее депрессивного состояния больная стала утверждать, что она совершила преступление, винила себя, считала, что должна понести наказание, что она негодный врач и т.д. Развился бред самообвинения, в основе содержания которого лежал реальный факт, но своей ошибке, небрежности больная в состоянии аффективного напряжения придает чрезмерное, незаконное значение. Идея становится доминирующей в сознании больной, подавляется все остальные мысли.

Следовательно, в отличие от бреда, источником сверхценной идеи являются реальные обстоятельства, реальные факты, но им придается незаконное значение, реальное событие приобретает доминирующее положение в сознанию и сопровождается чрезмерным аффективным напряжением» человек в процессе работы в научном учреждении или на производстве обнаружил что-то новое, предложил какую-то рационализацию производства или, допустим, описал какой-то новый аспект болезни (если он медик;, и в дальнейшем этому начинает предаваться несоразмерное значение, равное величайшему открытию. И соответственно этому начинает требовать признания, достойного совершения того, что никому никогда не удавалось. В борьбе за признание своего значения возникает естественно конфликт с окружающими; развивается убеждение в неправильном, предвзятом отношении. Дальше следует кверулянтекие действия. Это тоже пример сверхценной идеи. Реальные обстоятельства были. Но им придано незаконное значение, в результате чего дальнейшая деятельность начинает; определяться таким доминирую -дом аффективно заряженным представлением. В отличие от интерпретативного бреда, изменения личности не происходит; доминирующее представление обычно постепенно блекшет и исчезает.

Повторяю, сверхценные идеи вырастают из реальной ситуации, от или иной реальный повод для возникновения сверхценных идей всегда налицо. Бред не содержит реальных предпосылок в ситуации; бред, как говорят, возникает первично, из самого сознания, изнарушенной деятельности мозга. При сверхценных идеях в некоторых случаях реальные факты берутся из прошлого, т.е. не сразу становятся сверхценными, а лишь при благоприятных обстоятельствах, так, например, больная во время гражданской войны, когда требовалось сдать оружие, не сдала охотничье ружье, а бросила его в реку, через много лет, во время депрессивного состояния больная стала утверждать, что она величайшая преступница, что ее будут казнить за то, что она не выполнила законных требований. У такой больной бред по своей природе сверхценный. Реальные обстоятельства были, может быть они в течение жизни иногда вспоминались больной. Но при наличии депрессивного состояния ,аффективных предпосылок, они перерастают уже в сверхценный бред.

Исследованием патофизиологии бреда занимались, как вы знаете, многие» Основу интерпретативного бреда, судя по "Средам" И.П. Павлов, видел в расстройстве процесса возбуждения, образование инертного патологического очага возбуждения, такой очаг возбуждения расстраивает условно-рефлекторную деятельность головного мозга, ассоциации, связанные с этим очагом, приобретают незаконное доминирующее положение, они подавляют все конкурирующие очаги. И.П.Павлов говорил, что механизм инертного очага свойственен не только паранойе, но и явлениям навязчивости и эпилепсии. Подобное предположение клинически находит подтверждение. При эпилепсии наблюдается обстоятельность мышления больного, инертность, при паранойе также обнаруживается схожее изменение психической деятельности. Естественно, только этот один механизм всего паранояльного состояния объяснить не может. При паранояльном состоянии кроме бреда, кроме обстоятельности мышления, наступают еще и общие изменения личности, общие изменения всей деятельности мозга. Можно ли соотнести физиологические закономерности очага инертного возбуждения с общим изменением психического склада ,сказать сейчас трудно. Имеются подтверждения, что в основе паранояльного состояния лежит необычайная инертность высшей нервной деятельности, - с этим встречается ежедневно каждый из нас.

Инсулинотерапия, электрошоковая терапия оказывается обычно безрезультатной при паранояльных состояниях; аминазин тоже оказызывается неэффективным, что свидетельствует об инертности корковой деятельности.

Интересен следущий факт: при паранояльном состоянии аминазин не эффективен, но если паранояльно в состояние у того же больного переходит по мере течения процесса в параноидное, осложняется явлениями психического автоматизма, бредом физического воздействия, то аминазин оказывается действеным. Как только инертность преодолевается, аминазин становится эффективным.

На этой основе сейчас делаются попытки двухстепенного лечения шизофрении: паранояльные состояния, грубо говоря, "раскачивают", ухудшают применением нейротоников с тем, чтобы, когда процесс ухудшится и наряду с паранояльным состоянием у больного возникнут явления психического автоматизма, применить лечение аминазином и добиться таким образом эффекта. Такие попытки, в частности, делались в Западной Германии, попытки переделки, ухудшения паранояльного состояния применением марсилида. Павловское положение, что в основе паранояльного состояния лежит патологическая инертность, застойность, в общем виде подтверждается.

Павлов далее указывал, что механизм бреда не одинаков, что при разных видах бреда речь идет не только о существовании очага инертного возбуждения, но и о существовании, наряду с ним, фазовых состояний торможения. Если соотносить эти физиологические закономерности с клиническими, то также обнаруживается несомненное совпадение. В ряде случаев шизофрении паранояльное состояние переходит в галлюдинаторно-параноидное, - наряду с систематизированным бредом у больных развиваются явления психического автоматизма, симптомы овладения, открытости, воздействия, что Павловым и другими связывалось с наличием ультра-парадоксальнего фазового состояния. Касаткин на основании своих опытов говорит, что длительное существование инертного возбуждения приводит, вследствие истощения клеток коры, к развитию фазовых состояний. Майоров тоже писал об этом. Далее Павлов указывал, что основой бреда может бить наличие лабильности тормозного процесса; он говорил об этом, касаясь природы депрессивного бреда. Известно, что в основе депрессивных состояний лежит патология тормозных процессов. Вполне возможно, что в основе депрессивного бреда лежит не инертность процесса возбуждения, а лабильность процесса торможения.

Все это, естественно, требует дальнейшего тщательного лабораторного исследования. Сейчас мы пользуемся павловскими механизмами, главным образом, в порядке интерпретации, толкования. Это путь необходимый, - сначала нужно наметить пути исследования, а затем уже и исследовать. Разработать методы исследования с тем, чтобы подучить конкретные данные 0 том, что происходит с деятельностью мозга ори разных формах бреда, При этом, естественно, надо идти путем сравнения, - сравнивать особенности нарушения в деятельности мозга при паранояльном бреде, бреде фантастическом и т.д.

Переходим к явлениям навязчивости. Психиатры и физиологи сопоставляли бред и навязчивость. И.П. Павлов видел в бреде и внавязчивости единый механизм - инертность, нечто общее обнаруживается и в клинике.

Навязчивости, как и бред, разделяют на две группы: навязчивость с отвлеченным, абстрактным, если хотите, содержанием и группу явлений навязчивости чувственной, образной, с аффективным содержанием. Обычно навязчивости так не инертны в отношении терапия, как и паранойяльные явления. В основе их лежит инертность физиологических процессов.В некоторых случаях навязчивость на высоте своего развития монет стать неотличимой от бреда. Это касается явлений навязчивости в форме овладевающих представлений. Вместе с тем клинически и психопатологических явления навязчивости резко отличаются от бреда. Как определяют явления навязчивости? Уже в самом названии содержится характеристика их особенностей. Это состояния, которые возникают с характером насильственности. Явления навязчивости наступают помимо воли больного, преодолеть их он бессилен, несмотря на сознание их ненормальности, бессмысленности.

Явления навязчивости прежде всего характеризуются наличием критического к ним отношения, чем они и отличаются от бреда.

Второе: они характеризуются насильственностью. в этом отношении от совпадают с явлениями психического автоматизма для которого токе свойственна насильственность. Но и от явлений психического автоматизма они отличаются наличием критики. При психическом автоматизме больной убежден, что явления насильственности, например, насильственное мышление, насильственные чувства, вызваны воздействием со стороны, сделаны. Больной с навязчивостью, например, при насильственном страхе, насильственном мышлении сознают, что это есть явление болезненное, что это его мысли, его чувства, а не чужие, не "сделанные".

В течение ряда лет, даже десятилетий, пытались определить психологическим путем природу навязчивостей. Некоторые психиатры относили навязчивости к патологии эмоциональности, другие ипатологии мышления, третьи - патологии воли. Естественно, что эти попытки объяснения не дали никаких результатов, ибо здесь происходило то, о чем я говорил на первой лекции: происходила попытка одно явление объяснить другим явлением - явление навязчивости -явлением воли, которая овеществлялась, фетишизировалась.

Природу навязчивости нужно искать в расстройстве высшей нервной деятельности. Есть основание ждать, что исследования в этой области прольют свет на природу такого расстройства, чрезвычайно инертного, чрезвычайно мучительного, порой делающего больных инвалидами в расцвете сил.

Навязчивости разделяют как и бред, на навязчивости абстрактные (или словесные навязчивости, как называют физиологи,) и чувственные, образные. При отвлеченной навязчивости само содержание навязчивого явления аффективно безразлично - это насильственные размышления, насильственный счет, насильственные воспоминания. В этом случае для больного мучителен самый факт того, что он должен, помимо своей воли, например, размышлять над несущественными темами? предметами. При навязчивости чувственной, образное для больного мучителен не только самый факт появления навязчивости, невозможность ее преодолеть, но и содержание навязчивости, это - насильственное воспоминание о неприятных событиях, хульные, кощунственные мысли и овладевающие представления, сомнения и страх.

При навязчивости отвлеченной речь идет об "умственной жвачке", бесплодном мудрствовании. Больной, помимо своей воли, принужден думать над неразрешимыми проблемами, над несущественными вопросами, вплоть до самых банальных: почему стул делается с4-мя, а не с 2-мя ножками, что бы делалось со стулом, если бы он делался с 2-мя ножками. Больной сознает бессмысленность подобного мудрствования, но избавиться от этого не может, или он принужден думать о том, что такое бесконечность, есть ли конец у бесконечности, почему земной шар вертится в ту сторону, а не в другую и что бы было с людьми, если бы он вращался в обратную сторону; почему дом построен трехэтажный, а не четырехэтажный ,какие бы люди жили, если бы этот дом был четырехэтажный, изменился ли бы его облик, как бы это повлияло на весь архитектурный ансамль данного квартала и т.д. Больной сознает нелепость, бессмысленность, бесплодность подобных размышлений, подобной "умственной жвачки", но избавиться от нее не может и от этого страдает; сознает болезненность этого, сознает, что это что-то чуждое, хотя эти навязчивые мысли считает своими.

То же самое может касаться не размышлений, а воспоминаний. Больной помимо своей воли должен вспомнить имя, отчество, год рождения своих знакомых, обстоятельства встреч с ними, когда он видел их в последний раз, какого числа, какая была погода в этот день. Он пытается избавиться от этого, но безрезультатно «У некоторых больных имеется навязчивое стремление запомнить номера вагонов трамваев. У других больных имеется стремление считать буквы на вывесках, окна в домах, пуговицы у собеседника.

Во всех этих случаях содержание навязчивости аффективно безразлично, больной страдает только от самого факта навязчивости. Но при счете необходимо дифференцировать что это: - бесплодное мудрствование, умственная жвачка или это ритуал? Некоторые сольные с навязчивостью считают со значением: если будет четное число, то будет благополучно, а если нечетное - наоборот, некоторые считают с целью защиты от мнимого несчастья, от навязчивого страха перед несчастьем. Такой счет относится к кругу ритуального счета и не является симптомом отвлеченной навязчивости. Это необходимо дифференцировать, в зависимости от вида навязчивости меняется оценка статуса больного.

Навязчивости чувственные, образные более разнообразны. Во-первых, сюда относятся навязчивые воспоминания. У больного в жизни было какое-то неприятное событие, чрезвычайно его травмировавшее, иногда даже постыдное событие, он его хочет забыть ,похоронить, не думать, не вспоминать о нем, но оно навязчиво, со всеми подробностями, чрезвычайно образно, с яркостью псевдогал-люцинаций, постоянно вспоминается больным, всплывает в памяти .Он отгоняет его, а воспоминание вновь навязчиво воспроизводится изо дня в день, в течение дня много раз, почти постоянно. Больной страдает не только от самого факта навязчивого воспоминания, но и от содержания. Такая навязчивость - с аффективным тягостным содержанием.

К таким же навязчивостям относятся и хульные, кощунственные мысли. Банальный пример: у религиозного человека, находящегося в церкви в момент богослужения, в момент самого благолепия вдруг возникают циничные мысли в отношении девы Марии, Христа и др. святых. Здесь самый факт появления этих мыслей для религиозного человека, естественно, является мучительным, не говоря о том, что эти мысли возникают в сознании помимо воли больного. Он отгоняет их, а они, как нашептывание дьявола, вновь появляются в сознании. Кощунственные мысли могут быть другого содержания :у отца или матери - любимый ребенок, за жизнь которого, за здоровье которого больной (или больная; постоянно тревожится. И вдруг возникает навязчивое желание болезни и смерти ребенка. Контрастность, навязчивое противоположное отношение само по себе является мучительным, страшным, угрожающим.

Овладевающее представление - это такая форма навязчивости, которая на высоте становится не отличной от бреда. В.П. Осипов в своем описании овладевающих представлений приводит случай со студентом, садившимся в трамвай в толчее, у которого возникла мысль, что он в давке случайно столкнул женщину, она попала под колеса трамвая и была раздавлена, он виновник ее смерти. Это представление настолько им овладело, что он вернулся к месту посадки и стал расспрашивать окружающих, действительно не попала ли женщина под колеса трамвая в ближайшие часы. Отрицательный ответ не успокоил его. Для подтверждения он отправился Управление трамвайного движения. В момент, когда он возвращался к месту своей посадки, когда обращался в Управление трамвая, критика к содержанию навязчивости на время исчезла. Навязчивость достигла напряженности бреда. Помню больного, который обратился в диспансер со следующим: у него был единственный ребенок, сын, который болел долго туберкулезным менингитом и умер, несмотря на все усилия врачей и родных; его похоронили. По прошествии некоторого времени у отца возникла мысль, что ребенок похоронен живым, что у него было только тяжелое помрачение сознания а не смерть, которое не распознали. Больной ярко представлял себе, как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Такая мысль настолько овладела больным, что он несколько раз ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. В конце кондов он обратился к дирекции кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, в том ли положении лежит труп или его положение изменилось. В такие моменты навязчивое овладевающее представление достигает степени бреда. Правда, овладевающее представление держится не постоянно, но возникает временами, в промежутках же обнаруживается к нему критическое отношение. Больной пришел в диспансер с просьбой помочь ему избавиться от этого представления, научить, как преодолевать его. Когда такого рода представления достигают большой интенсивности, они целиком овладевают больным. Критикана некоторое время исчезает и тогда навязчивое явление смыкается, сливается с бредом.

Близко к этой форме навязчивостей стоят навязчивые влечения, также чрезвычайно контрастные по своему содержанию. Они появляются у больных иногда мимолетно, в виде стремления обругать прохожего, сказать незнакомому человеку на улице какую-нибудь гадость, циничную фразу; у других появляется желание в театре, сидя в бель-этаже или ложе яруса, плюнуть на чью-нибудь лысину, сбросить бинокль. У некоторых подобные явления более мучительны: ножом ударить любимого ребенка, близкого родственника. У одной больной возникло желание посадить своего ребенка на раскаленную трубу, у другую - ударить топором дочь. Больные в подобных случаях боятся, что они выполнят влечение, что у них настолько помутятся сознание, что они могут действительно убить, у дарить топором любимого ребенка. ни прячут все острые предметы, стремительно убегают из дома, как только возникает такое навязчивое влечение.

Подобные влечения не реализуются, чем и отличаются от импульсных влечений, но они доставляют мучительное переживание больным. Некоторые просят, чтобы их поместили в психиатрическую больницу из-за страха, как бы они, несмотря на свое сопротивление, все же не реализовали свое ужасное влечение.

Во всех случаях речь идет о контрастных по своему содержанию расстройствах, почему, например, Е.А. Попов и трактовал их механизмы как проявление ультра парадоксальной фразы. Однако дело здесь. по-видимому, более сложное.

К области навязчивых расстройств относятся и бесконечные фобии. Выделить их невозможно. Содержанием страха может стать любое явление действительности: страх высоты, страх пространства, страх острых предметов, страх заразиться болезнью, Страх заболеть раком, сифилисом, страх остаться одному, страх закрытых помещений, страх оказаться в середине толпы и быть задавленным, боязнь подавиться. Они бесконечны. К американскому словарю медицинской терминологии есть приложение, в котором на 6-ти страницах, описаны все виды фобий, даны их латинские и греческие названия. Автор насчитывает 367 видов фобий. У некоторых больных появляется состояние панфобии . боязнь всего. и наконец встречается фобофобия - навязчивый страх возникновения фобии.

К этой же области чувственных навязчивостей относятся разнообразнейшие по своим проявления навязчивые сомнения. Больной запер дверь, уверен в этом, но все же его мучат сомнения, он должен возвратиться и вновь проверить, закрыта ли дверь, уйдет и еще раз вернется, и еще раз. По нескольку раз проверяют правильность написанного адреса на письме, и, опустив в почтовый ящик, все же начинают навязчиво думать, что адрес был написан неправильно. Врачи по-многу раз проверяют дозы в рецепте, иногда догоняют больных и просят возвратить рецепт для новой проверки. Один врач, хорошо зная дозировки всех медикаментов, не мог писать рецепты без справочника, - он должен был каждую дозу вновь и вновь проверять. Проверяют также шкафы, служебные помещения, ящики, проверяют по-многу раз содержание служебных бумаг. Одним словом, такие явления навязчивости иногда бывают настолько выражены и интенсивны, что больной становится их рабом, становится не работоспособным.

Наконец, к навязчивостям относятся, занимающие несколько особое место, навязчивые страхи в успешном выполнении либо привычного, либо автоматизированного, либо физиологического акта. Может возникнуть навязчивый страх бессонницы и в таких случаях больные действительно перестают засыпать, у некоторых возникает навязчивый страх покраснения в общественном месте, покраснения при разговоре с сослуживцами и такого рода покраснение реализуется, больной действительно краснеет. У некоторых появляется страх забыть роль или содержание выступления и это приводит действительно к забыванию. Навязчивый страх подавиться иногда приводит к тому, что действительно функция акта глотания расстраивается. В некоторых случаях явление импотенции у мужчин носит характер такой навязчивости. В учебнике Е.А. Попов привел пример для иллюстрации такой навязчивости - навязчивой болезни выполнения привычного автоматизированного действия: если доску в полметра ширины положить на пол, каждый свободно по ней пройдет, но если доску, такой же ширины, положить над пропастью, пройдет не каждый, расстроится акт движения, акт равновесия, возникает страх. Схожий механизм лежит и в навязчивой боязни не выполнить то или иное действие. Последнее приводит к тому, что некоторые теряют способность выступать на больших собраниях, возникает навязчивый страх наступления смущения и забвения содержания выступления. Иногда такой больной преодолевает себя, выступает и действительно забывает. После чего страх перед публичным выступлением становится непреодолимым.» У актера, у певца такой страх приводит к необходимости оставления своей профессии.

Среди явлений навязчивости часто встречаются явления ритуала, навязчивого заклинания. У больного возникает мучительный навязчивым страх несчастия с родными во время его отсутствия .Уходя из дома, он должен три раза обернуться и посмотреть на окна своей квартиры, такое действие подобно заклинанию навязчиво предохраняет от мнимого несчастья. Больной с навязчивым страхом, что ему ничего в жизни не удается, идя о чем-либо хлопотать в учреждение? Для успеха своих хлопот должен найти окурок на тротуаре и держать его все время в левой руке? - несмотря на критическое отношение, несмотря на сознание нелепости своих действий, больная все же их совершает, достигает облегчения (ритуалы навязчивое действие, определяющееся другими видами навязчивостей: навязчивыми сомнениями и навязчивыми страхами).

Есть еще один вид навязчивых действий - привычные действия. У очень многих людей имеются привычные навязчивости: некоторые постоянно оттягивают воротник, поправляют волосы, особым образом трут лицо, в речи употребляют слова - паразиты: "знаете11 ?"понимаете", "вот 11 и т.д. Они тоже связи, образовавшиеся по типу условного рефлекса и ставшие навязчивыми, но они обычно не замечаемы, иногда даже не тягостны. Они становятся тягостными только тогда, когда на них обращают внимание окружающие, избавиться от них так же трудно, как и от других видов навязчивостей.

Патофизиологический механизм явлений навязчивости разные авторы трактуют по-своему. И.П. Павлов рассматривал навязчивости, как результат образования очага инертного возбуждения.Он думал обедином механизме, лежащем в основе паранойяльных состояние и навязчивостей. Правда, в отдельных "Средах" он предполагал и иной механизм, он думал, например, что фобия является следствием лабильностя торможения. М.К. Петрова и др. считали, что в основе фобий лежит инертность тормозного процесса. Что касается обладающих, контрастных представлений, то И.П. Павлов считал, что в их основе лежит ультра парадоксальная фаза, извращение индукционных отношений: ассоциации, соответствующие действительности ,затормаживаются, а ассоциации, не соответствующие действительности, растормаживаются. Это пока еще гипотетическое толкова -кие, ценность которого заключается в том, что оно дает направление исследованию. И.П. Павлов, делая это предположение, имел богатый лабораторным опыт, павловское представление об инертности, лежащей в основе паранойяльных и навязчивых состояний, подтверждается повседневно в нашей клинике, нашим вмешательством в природу этого процесса.

ДЕМОНСТРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

- Что же мучает Вас? Расскажите.

- Я не могу сказать...

- Что делает Вас больной?

- Навязчивые мысли...

- Расскажите, пожалуйста, подробнее.

- С самого начала может быть начать?

- Что первоначально возникло?

- Самое первое - я боялась ездить в метро...

- Почему?

- Меня почему-то тянуло под колеса.

- Был страх, что броситесь?

- Да, но я не хотела кончать жизнь. А потом появились мысли: как человек говорит? Как происходит мышление?

- Как же Вы себе это представляли?

- Представляла мозг и все прочее, старалась себе объяснить,

- Страдали от этого?

- Да, очень страдала...

- Страдали от того, что приходится думать об этом?

- Да.

- А избавиться могли?

- Без больницы не могла. Только когда легла в клинику.

- Лучше стало?

- Там меня очень долго лечили и у меня это пропало.

- Совсем пропало?

- Да.

- А что еще было?

- Некоторое время хорошо себя чувствовала. Потом опять такая мысль возникла, она очень меня беспокоит до настоящего времени.

- И сейчас думаете?

- Да.

- Все над одной и той же темой: как человек говорит?

- Да.

- Постоянно думаете?

- Все время. Не могу смотреть телевизор, не могу читать книги.

- Еще какие явления навязчивости у Вас были?

- Потом, не знаю? или от личной жизни,- или от лекарств ,очень ослабела память. Даже когда хорошо себя чувствовала, начинала читать и очень быстро уставала и уже не могла понять смысл. читала на одном месте. И в настоящее время иногда прочитываю газеты и очень быстро устаю. Потом, года два назад, появились другие страхи. Сначала были "приливы" - охватывал ужас..

- Беспредметный?

- Беспредметный. Может быть оттого, что я боялась сойти сума. У меня такая тревога появилась, все внутри дрожало...

- И никаких действий, предохраняющих Вас от сумасшедствия,не делали?

- Нет.

- Значит, главная Ваша навязчивость довольно однообразная,мучительная: Вы размышляете над тем, почему человек говорит. Астрах метро остался?

- Он постепенно прошел. Я год не ездила и прошел. Но даже,когда приходится поехать на дачу на поезде, я не могу смотретьпод колеса...

- Вы боитесь, что броситесь под колеса?

- Да.

- Страх, что все же броситесь под колеса?

- Хотя совсем нет мысли кончать с собой...

- Но Вас влечет под колеса?

- Да, влечет.

- Еще какие-нибудь явления навязчивости есть?

- Иногда бывает навязчивость, я пример приведу: бывает желание ударить человека. В мозгу мысль: сделай это, сделай это .Мне человек ничего плохого не сделал, а такая мысль...

- Тоже навязчивая?

- Навязчивая, в мозгу: "сделай это, сделай это".

- И Вы реализуете это или нет?

- Я отношусь к себе критически, разбираюсь, что человек ничего плохого не сделал...

- Еще какие?

- Сначала "приливы" были такого стража. Я быстро спешила домой. Когда приближалась к дому, это проходило. А полтора месяца назад это в постоянное вошло: не могла ходить одна, все время с мамой...

- Почему?

- Не знаю.

- Какой страх?

- Беспричинный...

- Страх сойти с ума? Или боитесь умереть?

- Нет, не боюсь умереть...

- Боитесь сойти с ума, поэтому одна не остаетесь?

- Не только... В это время тревога наступает, я не могу дома одна сидеть, мне кажется, что сейчас свихнется голова. Я начинаю руками, ногами болтать, повторяю, чтобы вызвали скорую помощь. Но это не всегда бывает, в основном, когда дома сижу одна. Поэтому мама не работает, сидела со мной, пока я не легла в больницу. А сейчас еле сюда дошла.

- Почему?

- Страшно...

- Появился страх, что сходите с ума?

- Да.

- Сколько времени Вы болеете?

- Очень давно, четвертый год...

- Не работаете, не учитесь?

- Нет. Хотела на курсы кройки и шитья, но не смогла.

- Что помогает?

- Не знаю. Два раза лечили инсулином. Однажды делали электрошоком. Аминазин сейчас делают, но, мне кажется, что аминазин обостряет состояние. Уже месяц таблетки дают, уколы делают и ничего... Я еще не сказала, что оклики есть, как будто называют по имени... Я все время оглядываюсь, что лежит... Если лежит бумажка, должна ее поднять...

- И избавиться от этого тоже не можете?

- Да... Но сейчас немного легче...

(больная уходит)

Как вы видите, здесь явления навязчивости довольно разнообразны. У этой больной обнаруживаются не только явления навязчивости, но и оклики и изменения личности, характерные для шизофрении. Но, сейчас рассмотрим только явления навязчивости. Какие же явления навязчивости обнаруживаются у больной? Во-первых у нее отвлеченная навязчивость; она, помимо своей воли, должна размышлять над проблемой, почему человек говорит, каков механизм этого акта, т.е. она охвачена бесплодным мудрствованием, понимает бессмысленность этого, но тем не менее избавиться от мудрствования не может. Наряду с этим у больной обнаруживается навязчивое влечение броситься под колеса, она боится, что уже наступит слабость сознания и она реализует это влечение помимо воли. Далее, у сольной обнаруживается страх - также характера навязчивости - сойти с ума, поэтому она далеко от дома не уходит, одна в комнате не остается, мать вынуждена была оставить работу, чтобы постоянно быть с ней. Кроле того, у нее еще и навязчивое действие: оглядываться и подбирать с пола бумажки. По-видимому, эта навязчивость ритуального значения.

У больной, как видите, имеется полиморфная навязчивость .Эхо чаще всего наблюдается при инициальной и вялотекущей шизофрении. Так же, как при паранойяльном шизофреническом состоянии, бред сначала представляется монотематичным, а затем делается политематичным, что свидетельствует о движении процесса ,так и навязчивости усложняются, проявляют тенденцию к генерализации, которая клинически проявляется разнообразием симптомов.

(входит другая больная)

- Пожалуйста скажите, что Вас мучает?

- Меня мучат навязчивости. Я все переделываю...

- В чем это выражается?

- По нескольку раз надеваю и раздеваю халат, дверные ручки трогаю...

- Почему?

- Так нужно бывает... Если я не сделаю, то я боюсь..

- Что случится?

- Нехорошее.

- А что может случится нехорошего?

- Нехорошее.

- А если переоденете несколько раз халат, то Вы этим самым предупреждаете наступление нехорошего?

-Да... и считаю я..»

- Что считаете?

- По нескольку раз переделаю, чтобы четное число...

- Нужно четное число сделать, тогда несчастья не будет

- А если нечетное?

- И не делав...

- Почему? Начинаете бояться?

- Я только четное. Считаю, сколько раз - и проходит. А потом опять появляется. И дверные ручки... Потом, когда умываюсь, кран трогаю несколько раз...

- Это очень мучит вас?

- Мучает...

- Избавиться не можете?

- Давно уж не могу избавиться...

- Страх есть?

- Есть страх. Если не сделаю - боюсь... Я еще на полу обхожу человечков.

- Каких?

- На полу вижу...

- Как видите, в голове или на полу? Что за человечки?

- Такие маленькие...

- Какого цвета?

- Смутно видела... в пижамах одеты, в костюмчиках...

- И что же они, где стоят?

- Они мне путь преграждают...

- Что это за человечки?

- Не знаю.

- Как думаете?

- Не знаю.

- Не задумывались над этим?

- Я боюсь их.

- Почему?

- Потому что они нехорошие.

- Откуда знаете, что нехорошие?

- Они мешают мне наступать на пол.

- С какой целью мешают.

- Не знаю...

- Как думаете, что предполагаете?

- Не знаю.

- Какие мысли были, какие предположения?

- Не знаю.

- Они разговаривают с Вами?

- Нет, не разговаривают.

- А как смотрят на Вас?

- Смотрят обыкновенно.

- Отвернуться от них можете?

- Могу, но я обхожу их┘ А если отвернусь, опять с этой стороны, вежде. Но я их вижу мало, раньше больше видела.

- Значит, если они с одной стороны, а повернетесь в другую сторону, то они и там?

- Я не свободна┘

- От чего?

- Запрещают┘

- Как, мысленно запрещают?

- Слышится в голове┘

- Это все человечки?

- Нет.

- А кто?

- Человек.

- Какой?

- Мужчина.

- Почему он такую власть имеет над Вами? Кто он такой?

- Человек.

- Большой человек? Ученый?

- Нет, так, среднее образование┘

- А почему узнает Ваши мысли? И влияет на Вас?

- этом не знаю┘

- человечки от него?

- Нет, это от другого совсем.

- Значит, человечки тоже влияют на Вас?

- Да, тоже.

- А как он, этот человек, влияет на Вас, посредством чего?

- Посредством гипноза, наверно┘

- Он читает Ваши мысли?

- Да.

- На настроение Ваше влияет?

- Да, я разговариваю с ним.

- Мысленно?

- Нет, шепчу.

- И он слышит?

- Слышит.

- А видите его?

- Сейчас умственно вижу, как в тумане┘

- Он молодой, старый?

- Нет, средних лет.

- Блондин, брюнет?

- Брюнет,

- А во что одет?

- В костюм темный...

- Какое отношение он имеет к Вам?

- Не знаю. Стал вот...

- Влюбился что ли?

- Нет,

- Зло хочет сделать или добро?

- Зло.

- А чем Вы ему мешаете?

- Я не хочу, а он разговаривает...

- С какой целью?

- Чтобы я разговаривала с ним...

(больная уходит)

В этом случае, как вы видите, навязчивость выражается в ритуалах: больная должна по несколько раз и обязательно четное число - снять и надеть халат, столько-то раз сделать то или иное действие, ибо это предохраняет ее от несчастья, которого больная навязчиво боится. Проявление навязчивого действия , ритуального действия .

Наряду с этим у больной обнаруживаются и другие расстройства - она обходит на полу «человечков». "Человечки", по-видимому, явление не галлюцинаторное, а псевдогаллюцинаторное. Ноишевский дифференцировал псевдогаллюцинации от истинных галлюцинаций следующим образом: от истинных можно отвернуться, от псевдогаллюцинаций нет. Больная также от "человечков" не может отвернуться. Описание "человечков" соответствует не истинным галлюцинациям, а ярким представлениям воображения. И еще, обнаружился какой-то человек, который на нее влияет. Все это носит необычайно образный характер в сочетании с явлениями навязчивости, близкий к бреду воображения, который свойственен неврозоподобным, психопатоподобным процессуальным расстройствам. Но у больной обнаруживаются уже и явления психического автоматизма. У больных, у которых развиваются выраженные явления психического автоматизма, обычно явления навязчивости исчезают, поглощаются ими. Так что можно ждать, что у показанной больной возникнет, если этого не предотвратить лечением, бредовое состояние с автоматизмами.