Лекция 4. ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ, РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ, ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Импульсивные влечения разделяются на две группы: импульсивные действия и собственно импульсивные влечения.

Под импульсивными действиями понимают сложные двигательные акты, поступки, которые возникают и совершаются больными внезапно, без борьбы мотивов, без их взвешивания, без осмысливания. Наиболее классическим примером такого рода импульсивных действий импульсивные действия кататоников. Больной внезапно спрыгивает с постели, бесит, ударяет попавшихся навстречу больных или персонал, сбрасывает предметы со стола, сбрасывает с себя одежду, начинает внезапно танцевать, кружиться на месте, бросается к окну, разбивает его, или внезапно начинает петь, выкрикивать отдельные слова - и все это внезапно, безмотивно, спонтанно.

Импульсивные влечения отличаются от навязчивых прежде всего тем, что осуществляют их в то время, как навязчивые влечения не реализуются. Больной с навязчивыми влечениями борется с ними, страшится реализации своих влечений он принимает все меры к тому, чтобы они помимо его воли не реализовались. При импульсивных влечениях больной принимает все меры к тому, чтобы возникшее влечения реализовались. Это основное отличие.

Надо сказать, что импульсивное влечение постепенно охватывают все помыслы больного.

Первоначально больной пытается преодолеть возникающее влечение, победить его, происходит борьба мотивов, больной пытается противостоять своему влечению. Но все это лишь вначале. В дальнейшем влечение становится все более и более доминирующим, подчиняет самосознание больного и он исполняет возникшее влечение. Причем, нередко бывает, что после исполнения влечения воспоминания о периоде реализации влечения остаются неполными, фрагментарными, в некоторых случаях идет речь, судя по фрагментаности воспоминаний, о сужении сознания, об аффективном сужении сознания, об аффективном сужении сознания при реализации того или иного влечения.

После реализации влечения большой переживает состояние бессилия.

Описания импульсивных влечений в прежнее время занимали довольно большое место в руководствах психиатрии. Выделялись различные виды импульсивных влечений. Одно время выделялось даже в качестве самостоятельной нозологической единицы импульсивное помешательство. Но с течением времени в этой области произошли большие изменения, так же, как с течением времени изменилась клиника многих заболеваний и в соматической медицине. Ряд заболеваний не только уменьшается в своем числе, но и исчезает. Давыдовский приводит в качестве примера хлороз. Прежде он занимал в области внутренних болезней значительное место, число больных хлорозом было большое, сейчас эта болезнь исчезла. То же самое происходит и с импульсивными влечениями. В прежних руководствах вы найдете самые разнообразные импульсивные влечения: импульсивное влечение к убийству, к выкапыванию трупов, импульсивное влечение к увечью, к поджогам и т.д. Сейчас многие из них стали казуистикой.

Выделяют, например, влечение к кражам (клептомания;, влечение к поджогам (пиромания;, но они стали редкостью, также как и импульсивное влечение к убийству.

Надо сказать, что большинство таких тяжелых влечений, как, например, пиромания (влечение к поджогам; или влечение к убийству - не является самостоятельным заболеванием или исчерпывающим клиническую картину психопатологическим расстройством, а лишь, да и то чрезвычайно редким, проявлением психозов, и в первую очередь, шизофрении.

При дромомании, т.е. влечении к бродяжничеству, у больного периодически возникает беспокойное, дисфорическое состояние, на фоне которого проявляется неудержимое влечение к перемене мест. Первоначально, как при всяком влечении, больной пытается подавить это возникающее стремление, но оно становится все более и более доминирующим, непреодолимым, и, наконец, достигает такой степени, что больной, страдающий им, не думая о борьбе, стремится к реализации влечения, часто, даже во время работы он бросает ее и отправляется на ближайший вокзал, пристань, нередко без копейки денег, никого не предупредив, садится на поезд, пароход и едет, куда глаза глядят. Эта поездка продолжается обычно ряд дней. Больной в это время плохо питается, бедствует, но тем не менее едет, меняет места. А затем все это проходит, наступает состояние облегчения, душевного расслабления. такого рода больные полуголодные, грязные, измученные возвращаются по месту Жительства милицией или сами с трудом добираются обратно. Наступает, иногда очень недолгий, светлый промежуток, а затем ,через некоторое время. о характером циркулярости, опять появляется дисфорическое состояние и вновь со стереотипным сходством повторяется прежнее влечение.

То же самое наблюдается и при импульсивном влечении к кражам. Оно не является постоянным, а также возникает периодически. Внезапно та или иная случайно увиденная вещь начинает приковывать внимание больного, появляется стремление овладеть ее После внутренней борьбы больной начинает прилагать все усилия, чтобы похитить эту вещь незаметно и не успокаивается, не получает облегчения до тех пор пока ее не украдет. После похищения - влечение» интерес к этой вещи исчезает, она нередко выбрасывается, или под тем или иным предлогом возвращается владельцу, или просто о существовании ее забывается. Это влечение носит название клептомании. Оно тоже встречается в настоящее время не часто и обнаруживается или при вяло протекающей шизофрении или при органических психопатеподобных состояниях. Во всяком случае чаще всего при клептомании, так же как и при дромомании, речь идет не о самостоятельном заболевании, как думали раньше, а о психопатоподобных состояниях различного генеза или органического, или шизофренического.

Наиболее часто встречающимся расстройством этом группы является дипсомания - периодически возникающее стремление к запою. При настоящей дипсомании больные в промежутках между запоями совершенно не употребляют вино, они являются может быть наиболее идеальными трезвенниками. Но в момент запоя они действительно пьют беспробудно, у них развивается неутолимая жажда потребления вина и это продолжается не только днями, но и неделями .Больные в это время целиком находятся во власти своего влечения, они прибегают к любым средствам? чтобы продолжать пьянство - к продаже вещей за бесценок, к вымогательству. Пьянство продолжается беспробудно, ежедневно и прерывается только сном. По миновании его больные чувствуют отвращение к вину и не пьют неделями и месяцами.

Развитие дипсомании все авторы связывали с изменением настроения, а надо сказать, что изменение аффекта типа особого дисфорйческого состояния возникает в каждом случае импульсного влечения, как одно из проявлений импульсивного влечения, изменение настроения носит преимущественно дисфорический характер с тоскливостью и чаще всего, как это бывает при дисфории, с раздражительностью, неприязненностью ко всему и нередко даже с элементами злобности.

В.А. Гиляровский и С.А. Гиляровская описывали случаи нажитой дипсомании, которая развивается в течение хронического алкоголизма. Этот вопрос чрезвычайно интересный. Действительно, в ряде случаев хронического алкоголизма также развивается дипсомания, но как бы нажитая, приобретенная, а не конституциональная.

Клинические наблюдения показывают, что импульсивные влечения возникают нередко у больных, страдающих процессуальным заболеванием, чаще с психопатоподобными изменениями - инициальными или резидуальными. Это подтверждает положение, что импульсивные влечения далеко не во всех случаях определяются конституциональными особенностями, а нередко являются свойством приобретенным, следствием того или иного процесса, начинающегося или перенесенного. Следовательно, возможно развитие, например, нажитой дипсомании, возникающей вследствие хронического алкоголизма.

Под пироманией понимают импульсивнее влечение к поджогам. У больных, так же как при каждом импульсивном влечении периодически возникает стремление, влечение к поджогам. Они сначала борются с этим, страшатся этого влечения, понимают его бессмысленность, жестокость, но тем не менее потом оказываются в его власти и принимают все меры для его реализации. Они не успокаиваются до тех пор, пока не реализуют свое влечение. Так один больной в период возникновения этого влечения специально готовился к поджогу. Он изобрел особый аппарат - раскручивающуюся катушку, которая при раскручивании производила вспышку спичек .Сделав несколько таких аппаратов, он шел в деревню, бросал эти аппаратики на соломенные крыши, вызывал пожар и это доставляло ему облегчение, удовольствие. А затем он уходил и старался не вспоминать о совершенном. Эти расстройства возникали у него как результат изменения личности после перенесенного приступа шизофрении. Но такие случаи сейчас становятся редкостью, архаическим проявлением болезни.

Случаи влечения к убийству стали исключительной редкостью. Но в любой старой работе, например, Крафт-Эбинга, Щуле, и в более поздних руководствах - можно найти описания подобных случаев. Частота их, по сравнению с нашим временем, была значительной. В тех случаях, которые; приходилось видеть, всегда шла речь о процессуальных расстройствах.

В диагностике, в том числе и при судебно-психиатрической экспертизе, необходимо, следовательно, клинически тщательно исследовать такие случаи и уметь отличать импульсивные влечения от навязчивых. Вся клиника и психопатология этих чрезвычайно внешне схожих расстройств совершенно разная.