НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Надпочечники – парные эндокринные железы – состоят из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80 % массы железы) и мозговая часть. Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части – катехоловые амины. Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5-2 раза.

В клубочковой зоне коры надпочечника синтезируются минералокортикоиды, в пучковой зоне – глюкокортикоиды и в сетчатой зоне – дегидроэпиандростерон.

Минералокортикоиды. Альдостерон – основной минералокортикоид.

Глюкокортикоиды. Основной глюкокортикоид – кортизол (на его долю приходится 80 % всех глюкокортикоидов). Остальные 20 % – кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон.

Дегидроэпиандростерон. Дальнейшие превращения этого предшественника андрогенов и эстрогенов происходят вне надпочечника.

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния.

Гиперфункциональные состояния. Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма, гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром.

Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток – феохромоцитоме.

Гипофункциональные состояния. К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

Гиперальдостеронизм – общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным (в результате нейрогуморальных нарушений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и при болезнях печени – снижение разрушения кортикостероидов при печёночной недостаточности). В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм. Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80 % всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна – расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активностью ренина.

Проявления и механизмы гиперальдостеронизма. Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в клубочковой зоне коры надпочечников.

Снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Является результатом подавления активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.

Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Na⁺ и стимуляции экскреции К⁺ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона.

Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличение [Nа⁺] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза → повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии → увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле → увеличение сердечного выброса и повышение АД.

Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз).

Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Nа⁺ в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Nа⁺), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня К⁺ в клетках.

Расстройства нервно-мышечной возбудимости; парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Nа⁺ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит К⁺ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.

Гипоальдостеронизм.Проявления гипоальдостеронизма: гипонатриемия, артериальная гипотензия, мышечная слабость, утомляемость, гиперкалиемия, брадикардия.

Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь – кортизола) в крови.

Виды и причины гиперкортицизма. Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга.Характеризуется высоким содержанием в крови и АКТГ, и глюкокортикоидов.

Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.

Основные проявления гиперкортицизма: Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75 % пациентов с гиперкортизолизмом. Причины: сосудистые и другие эффекты кортизола (включая задержку натрия), увеличение выработки альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечника и его уровня в крови (наблюдается при опухолях, гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников с поражением клубочковой и пучковой его зон).

Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85-90 % пациентов. При избыточном образования жира происходит его перераспределение с накоплением в области шеи («бизоний горб»), живота и груди при уменьшении жира на конечностях. Лицо при этом приобретает округлую – лунообразную форму.

Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80 % пациентов. Причины: гипокалиемия, уменьшение внутриклеточного [К⁺] и увеличение внутриклеточного [Na⁺], снижение содержания глюкозы в мышечных волокнах (обусловлено контринсулярным эффектом избытка кортизола), дистрофические изменения скелетных мышц. Механизмы: нарушения электрогенеза, расстройства механизмов электромеханического сопряжения (ведут к нарушениям контрактильной функции).

Остеопороз. Выявляется почти у 75 % больных. Обусловлен повышенным метаболизмом кости и ингибирующим действием кортизола на синтез коллагена и всасывание кальция. Механизмы: увеличение катаболизма белков костной ткани, торможение протеосинтеза в костях, нарушения фиксации Са²⁺ белковой матрицей кости.

Гипергликемия и нередко – сахарный диабет. Выявляются соответственно примерно у 75 % и 20 % пациентов с гиперкортизолизмом. Причина: контринсулярные эффекты избытка кортизола.

Наличие красно-багровых или фиолетовых «полос растяжения» – стрий на коже (чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах). Наблюдается более чем у половины пациентов. Механизмы: активация катаболизма белков и угнетение протеосинтеза в коже. Это ведёт к дефициту в коже коллагена, эластина и других белков, формирующих структуры кожи. Просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки. Багровый или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной крови в микрососудах клетчатки.

Снижение противоинфекционной устойчивости организма. У пациентов с гиперкортизолизмом часто развиваются инфекционные поражения: пиелонефриты, циститы, гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др. Причина – иммунодепрессия, вызванная избытком глюкокортикоидов.

Адреногенитальный синдром – патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и проявляющееся признаками вирилизации.

Практически все случаи адреногенитального синдрома – врожденные. Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен (в основном надпочечниковых андрогенов – дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона).

Виды адреногенитального синдрома. Врождённый адреногенитальный синдром. Встречается в 95 % случаев гиперплазии надпочечников.

Клинические варианты: Вирильная форма – простая (неосложнённая) вирилизирующая форма. Сольтеряющая форма – вирилизм с гипотензивным синдромом. Гипертензивная форма – вирилизм с гипертензивным синдромом.

Причины и механизмы приобретённого адреногенитального синдрома: андростерома – доброкачественная или злокачественная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома может развиться в любом возрасте.

Проявления приобретённого адреногенитального синдрома могут отличаться от врождённых форм нормальным или незначительным повышением содержания в крови АКТГ.

Общие проявления. Врождённая вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот признак обозначают также как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному типу. Причиной явялется избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию наружных гениталий.

Макросомия (увеличенные масса тела и роста новорождённых). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12-14 лет эпифизарный рост трубчатых костей прекращается и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой. Причиной этого является анаболическое действие избытка андрогенов.

Гирсутизм – рост волос на теле по мужскому типу – ранний признак вирилизма (он может появиться в возрасте 2-5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях. Причина его – гиперпродукция андрогенов и реализация их эффектов.

Маскулинизация – развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желёз и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и т. п.). Причина таких изменений – высокий уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки-мишени.

Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития половых желёз, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги – феномен «ребёнок-Геркулес»).

Проявления, свойственные сольтеряющей форме. Артериальная гипотензия – стойкое снижение АД ниже нормы. Нередко отмечаются коллапсы. Причиной этому является – гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия, гипогидратация организма вследствие дефицита альдостерона и его эффектов по регуляции водно-солевого обмена.

Проявления, характерные для гипертензивной формы. Артериальная гипертензия – стойкое увеличение АД выше нормы. Причина: избыток в крови минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона при недостаточности 11-гидроксилазы.

Гиперкатехоламинемия наблюдается; при опухолях из хромаффинных клеток – феохромоцитомах, развивающихся как изолированно, так и при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза.

Проявления гиперкатехоламинемии: артериальная гипертензия, гипертензивные кризы, гипергликемия, гиперлипидемия, нарушения ритма сердца, острые гипертензивные реакции с обмороками, повышение концентрации метаболитов катехоламинов в моче и другие (потливость, тремор, похудание, ретинопатии).