Типовые формы гипофизарных эндокринопатий.

По уровню продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях организма) и / или по выраженности его эффектов различают гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм).

По масштабу поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный (нарушение продукции и / или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство синтеза и / или эффектов одного гормона аденогипофиза) и субтотальный(расстройство синтеза и / или эффектов нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гиперпитуитаризм.

По времени возникновения эндокринопатий в онтогенезе: «ранние» (выявляются до завершения периода полового созревания) и «поздние» формы (развиваются после завершения периода полового созревания).

По происхождению эндокринопатий различают: первичные(гипофизарные, т. е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные (гипоталамические – нейрогенные, центрогенные – обусловлены нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции).

По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния (например, болезнь Иценко-Кушинга, синдром гипофизарного ожирения, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия – болезнь Симмондса).

Типовые механизмы эндокринопатий: первично-железистые расстройства.

Вызваны расстройствами синтеза и / или инкреции гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными клетками. Этиологические факторы: изменение массы эндокринных клеток и уровня продукции гормонов; дефицит субстратов синтеза гормонов; нарушение депонирования и / или высвобождения гормонов из клеток; изменение активности и / или содержания ферментов биосинтеза гормонов; недостаточность синтеза гормонов железой при её длительной гиперфункции.

Типовые механизмы эндокринопатий: постжелезистые эндокринопатии.

Обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными событиями в клетке-мишени.

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ АДЕНОГИПОФИЗА.

Практически любая нозологическая форма патологии аденогипофиза может быть расценена как гипер- или гипопитуитарная.

Гиперпитуитаризм.

Гиперпитуитаризм – избыток содержания и / или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза.

Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей, патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и / или гипопродукцией статинов.

Гипофизарный гигантизм. Макросомия – чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов – по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.

Инициальные звенья патогенеза: центрогенные (результат поражений нейронов коры и / или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции соматолиберина и СТГ и / или снижению выработки соматостатина), первично-железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза СТГ ацидофильными клетками аденогипофиза), постжелезистые (среди них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ).

Проявления и их механизмы:

1) Увеличение роста, превышающее норму (обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). Описаны случаи роста 190 см в 10 лет и 250 см в 18 лет. Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное увеличение размера костей (главным образом линейного) под действием СТГ.

2) Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (чаще органы также увеличены – спланхномегалия, реже – относительно уменьшены в сравнении со значительно возросшим ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных органов (например, сердца и печени). Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань.

3) Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония, нередко – гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл, разрастание соединительной ткани.

4) Гипергликемия, нередко сахарный диабет. Механизмы: прямое гипергликемизирующее действие СТГ и развитие относительного или абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ.

5) Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность синтеза и / или эффектов гонадотропинов.

6) Психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние индивида; длительная негативная стресс-реакция, вызванная у пациента фактом заболевания; гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом.

Акромегалия (от гр. ακρος – крайний, отдалённый; μεγας – огромный) – диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе – поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и / или эффектов СТГ.

Инициальные звенья патогенеза те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше).

Проявления и их механизмы. 1) Увеличение размеров кистей и стоп за счёт периостального роста костей, стимулируемого СТГ.

2) Огрубление черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок).

3) Увеличение размеров внутренних органов (сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани.

4) Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их соединительнотканных элементов.

5) Увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нём.

6) Расстройства обмена веществ:

Углеводного. Характеризуются стойкой гипергликемией (более чем у 50 % пациентов) и нередко – сахарный диабет (примерно у 10 % больных).

Жирового. Проявляются повышением в крови уровня холестерина, лецитина, высших жирных кислот, кетоновых тел, липопротеидов. Механизм: липолитическое, анаболическое, контринсулярное действие избытка СТГ.

7) Половые расстройства (снижение полового влечения, импотенция, у женщин – дисменорея и нередко галакторея). Механизмы: недостаточность синтеза и / или эффектов гонадотропинов, при галакторее – гиперсекреция пролактина.

8) Парестезии, особенно в области кистей и стоп (акропарестезии). Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипертрофией и уплотнением мягких тканей.

Синдром гапофизарного преждевременного полового развития. Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях – наступлением половой зрелости (у девочек до 8-летнего, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.

Гипопитуитаризм.

Гипопитуитаризм – недостаточность содержания и / или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза.

Причины гапопитуитаризма: деструкция, ишемия, кровоизлияние, воспаление, пороки развития, гипотрофия / гипоплазия, генетические дефекты клеток аденогипофиза.

Виды гипопитуитаризма. Парциальный гипоптуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза:

Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и / или соматолиберина.

Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах фолликулостимулирующего гормона, лютропина и их рецепторов

Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение. Нарушения половой дифференцировки.

Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75-90 % паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

Проявления и механизмы гипопитуитаризма. Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Однако всегда имеются три группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений.

П р и з н а к и п о л и г о р м о н а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов:

СТГ. Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2-6 кг в месяц, в тяжёлых случаях – до 25-30 кг). Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей). Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).

ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).

Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма. Атрофия внутренних и наружных половых органов. Инволюция характерных половых признаков (у женщин – молочных желёз; у мужчин – яичек, предстательной железы, пениса; у тех и других – исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников. Утрата полового чувства, снижение половой потенции. Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.

АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотензия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом гладкомышечных клеток кишечной трубки).

Н е й р о с о м а т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а. Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.). Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.

П с и х и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) развивается вследствие избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками. Патогенез. Ведущую роль в развитии СНАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенное и первично-железистое.

Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.

Первично-железистое. В данном случае речь идет о двух вариантах патогенеза: избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секреции АДГ (например, мелкоклеточными карциномами лёгких).