Методы медицинской визуализации

До открытия рентгеновских лучей глубинные структуры тела были недоступны зрению, а медицинский диагноз устанавливался только по внешним проявлениям заболевания. Из пяти чувств человека ни одно не выделялось по тому вкладу, который оно вносило в получение диагностической информации. Последняя добывалась и зрением (осмотр), и слухом (перкуссия, аускультация), и осязанием (пальпация), и даже обонянием. Между тем, 90% всей информации об окружающем мире доставляется зрением.

Рентгеновские лучи впервые позволили визуализировать (сделать видимыми) многие внутренние структуры тела, но не непосредственно, а в форме изображения. Это разница ясно выступает при сравнении рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, когда получают изображение внутренней поверхности желудка на пленке, и эндоскопии, при которой эта поверхность непосредственно доступна зрению. Диагностические изображения – это своего рода копии пространственных характеристик реальных объектов – анатомических и патологических образований (их положения, формы, размеров, пространственных отношений между ними и др.) в виде распределения яр- костей на фотопленке или на светящихся экранах. Яркостью как бы кодированы те или иные физические или физико-химические параметры тканей в зависимости от вида изображения (например, в рентгенодиагностике и КТ – плотность).

В последние годы определилась область медицины, предметом кото-

рой является диагностика по изображениям (синонимы: медицинская визуализация, диагностическая радиология, лучевая диагностика, интроскопия). Точнее – она родилась еще с открытием рентгеновских лучей. Но пока рентгенодиагностика оставалась единственным методом визуализации, в этом понятии не было нужды. 25 лет назад маршрут пациента в поликлинике пролегал обычно от кабинета лечащего врача до рентгенодиагностического кабинета.

Сегодня таких методов и таких маршрутов пять (рис. 1): · рентгенодиагностика,

· радионуклидная визуализация,

· ультразвуковое исследование (УЗИ),

· рентгеновская компьютерная томография (КТ).

· магнитно-резонансная томография (МРТ).

Хотя официального общего названия для специалистов по диагностическим изображениям у нас нет, мы будем называть их радиологами, как это принято за рубежом.

Новые методы резко раздвинули границы визуализации внутренних структур тела, позволяя получить изображение головного и спинного мозга, полостей и пространств тела. Доступными визуализации стали практически все анатомические структуры. Это в корне изменило соотношения между различными видами чувств в медицинской диагностике. Зрение стало ведущим поставщиком диагностической информации, которая приблизилась по структуре к остальной чувственной информации об окружающем мире. А это значит, что диагностика получила возможность пользоваться всеми преимуществами зрения: наибольшей чувствительностью и точностью по сравнению с другими чувствами, легкостью измерений и т д.

Одновременно у врача появился выбор из множества методов визуализации. Ему приходится решать, какой или какие из них наиболее пригодны для исследования данной области тела и при ожидаемых патологических изменениях, в какой последовательности их применять, на чем остановиться. При этом врач фактически принимает на себя диспетчерские функции, определяя, как должен проходить маршрут пациента по кабинетам лучевой диагностики, с какими остановками и в каком по- рядке (рис. 2а). Более того, первоначальный выбор должен еще корректироваться в процессе обследования в зависимости от полученных на каждом этапе результатов. Диспетчер по ходу действия должен отменять одни остановки и назначать другие и он может «прервать» марш- рут, когда полученная информация достаточна для диагноза (рис. 2б, в).

Чтобы выбрать метод визуализации, необходимы специальные знания об особенностях каждого из них, области применения, возможностях и пределах, его месте в общем диагностическом комплексе. Отечественная литература небогата подобными сведениями, они разбросаны по многим специальным изданиям, часто относятся к специфическим условиям отдельных лечебных учреждений, а не распространяются на широкую лечебную сеть.

Поскольку диагностика строится не на одних только изображениях, приходится разбираться также во взаимоотношениях между методами визуализации, с одной стороны, и лабораторными, эндоскопическими и морфологическими методами с другой.

При выборе диагностических изображений врач должен руководствоваться следующими критериями:

· информативностью данного вида изображений прирешенииконкретной диагностической задачи;

· доступностью метода;

· потенциальной вредностью его для пациента;

· экономическими затратами при его применении. Это выражено формулой: (ценность тем выше, чем более информативен метод, чем меньше потенциальный вред его применения и дешевле исследование).

Вред визуализации может быть обусловлен:

· применением ионизирующего излучения (радиационнаявредность);

· инвазивностью, то есть внедрением в ткани тела с нарушением

внешних покровов (кожи и слизистых) или глубоким проникновением по естественным путям (например, по пищеварительной трубке при гастроскопии или по трахеобронхиальной системе при бронхографии) с опасностью кровотечения, инфекции и повреждения глубоких структур тела.

Доступность того или иного метода визуализации тесно связана с его стоимостью, что в региональных условиях превращается в самостоятельный фактор. В крупных центрах, особенно в Москве и Санкт- Петербурге, возможности визуализации гораздо больше за счет лучшего оснащения аппаратурой, тогда как в российской «глубинке» они чаще всего исчерпываются обычной рентгенодиагностикой и иногда еще УЗИ. Отличия в доступности особенно сказываются при острых заболеваниях и повреждениях, когда помощь больному должна быть оказана в течение часов и нет времени на его доставку, например, в областную больницу, где возможности визуализации больше.