Я ощущаю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться.

0 — определенно, это так;

1 — наверное, это так;

2 — лишь в малой степени это так;

3 — это совсем не так.

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения.

0 — точно так же, как и обычно;

1 — да, но не в той степени, как раньше;

2 — значительно меньше, чем обычно;

3 — совсем так не считаю.

У меня бывает внезапное чувство паники.

3 — очень часто; 2 — довольно часто; 1 — не так уж часто; 0 — совсем не бывает.

Я могу получать удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.

0 — часто;

1 — иногда;

2 — редко;

3 — очень редко. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой из подшкал, при

этом выделяются три области значений: 0 — 7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженной тревоги и депрессии), 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».

ТЕСТ «ДЕРЕВО»

Испытуемого просят нарисовать любое дерево, только не елку, и предупреждают, что задание не предназначено для оценки его художественных способностей. Рисунок выполняется на белой бумаге формата А4 простым карандашом, предлагается ластик. Лист бумаги испытуемому протягивают в длину. Переворачивание интерпретируется как протестная оппозиционность или независимость суждений. Время работы не ограничивается. После окончания работы можно задать испытуемому вопросы о том, живое ли это дерево, есть ли у него мертвая часть и где, в чем нуждается это дерево.

Верх рисунка олицетворяет собой духовно-интеллектуальную зону, развитие, контакт с окружающим миром. Центр репрезентирует сознательную жизнь, чувства. Нижняя часть рисунка символизирует бессознательное, материальную сферу, сексуальность, инстинкты. Левая половина листа — интроспекция, отношение к самому себе. Правая — связь с другими, экстраверсия, надежды на будущее.

В качестве признаков депрессии можно рассматривать вермишелеобразные корни со слабым нажимом карандаша; взорванное, мертвое или упавшее дерево; вялость и ослабленность ветвей; малую величину дерево или его кроны; отсутствие наклона ствола вправо; отсутствие линии земли; изображение ствола и ветвей одной простой линией; бедность рисунка деталями; опавшие листья. Слабая, прерывистая линия указывает на астенические включения. Сильная, густая, отрывистая проштри-ховка может быть маркером тревоги.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ

Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют.

Кэролайн Холланд

Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и проекция ее («меня не любят»), а также конверсию, которая особенно специфична для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вызывает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.

3. Фрейд и К. Абрахам связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией неспособен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также частую связь депрессии с испытанными в детстве пеРеживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интроекция объекта любви, и затем ловек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным ^ ект°м и всеми объектами переноса.

У людей, которые испытали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслуживать любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сообщают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жесткую опеку; такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.

По М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантильным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). Для включения этого механизма у взрослого человека необходимы следующие условия:

1) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная фиксация на ней, при этом она интроецируется;

2) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не

сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.

Мелани Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект, лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрессивной концепции депрессии, и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью интернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. В защите от страха наказания участвуют также отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами. Если эти защиты от персекуторной тревоги оказываются недостаточными, они приобретают характер маниакальных. Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются, отрицаются и подавляются. Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и триумфом над ним, презрением и обесцениванием. Появляется безразличное или циничное отношение к нему, может заблокироваться сама способность любить. Вместо нее возникает сексуальная расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого маниакального больного. Маниакальные защиты охраняют Эго от переживания депрессии, но одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств, создавая тем самым порочный круг, в котором чередуются депрессивные и маниакальные состояния.

Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Суицид Аммон называет «попыткой первично-процессуальной защиты» от страха, связанного с бессознательным конфликтом идентичности. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза. Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития Я, создающего нарциссический дефицит, «дыру в Я».

Ставрос Менцос (2001) выделяет следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах.

l Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.

l Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного или всемогущего Суперэго.

l Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или гневная мания).

l Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.

l Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отвержения собственного «Я».

Автор рассматривает депрессию как подавление фрустрационной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Суперэго, под его влиянием человек убеждает себя, что является скверным грешником, благодаря чудовищному самоунижению и самонаказанию он пытается примириться с Суперэго. Маниакальную расторможенность автор истолковывает как всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной боли. Эта защита не только подавляет противостоящие внутрипсихические силы, но и способствует возникновению мегаломанического (грандиозного по масштабу) бреда.

М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.

А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):

1) утрата объекта любви;

2) формирование реакции на утрату объекта любви;

3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

4) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго;

7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):

9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

10) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;

12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;

14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;

15) снижение общей энергетики личности;

16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности. Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не

только с орально-садистической фазой по представлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, некоторые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и боятся. Мужчина с эдиповой по своей природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем.

Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще Других окружающих критикуют больного супруга, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развивающийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б) угнетен, раздражен — партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу — П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется — у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя — П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным. Автор указывает, что при переживании утраты «депрессивная защита, словно панцирь, сковывает свободу двигательных актов». Оцепенение играет в таких случаях положительную роль, блокируя возможность суицидальных действий на период переработки утраты.

P. M. Lewinsohn (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, вниманием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретенной беспомощности Мартина Селигмана (Seligman, 1975), в формировании депрессии участвует неспособность человека контролировать жизненные события. Автор предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия и депрессия.

К. Дернер и У. Плог (1997) перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрессии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации; при идентификации с идеализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации; связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак; возникающие при невозможности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения.

Обязательной составной частью депрессии является печаль, которая возникает в результате действительной или воображаемой утраты, угрожающей безопасности, благополучию и самоуважению человека. Предрасположенность к печали формируется на оральной стадии, в период максимальной беспомощности и зависимости младенца. Печаль является основным компонентом переживания траура. При переживании утраты происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за повышенные претензии «Я». Чувство вины трансформирует агрессию в аутоагрессию. При этом наблюдается, в частности, отказ от пищи, который толкуется как выражение вытесненного орального либидо с его деструктивными тенденциями. Дополнительной защитой от агрессивных импульсов служит страх действия, блокирующий мотивационно-волевую сферу. Переживание своей несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги, которая ведет свое происхождение из сепара-ционного синдрома маленького ребенка. Снижение самооценки

сопровождается переживанием стыда как показателя чувства неполноценности. Кроме того, используются следующие Эго-защиты: формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993). Наиболее распространенные долженствования таковы.

1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.

2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

3. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием,

4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. -}

5. Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.

9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.
Фридрих Ницше описал процесс преодоления подобной тирании во время своей депрессии,

которая научила его терпению и выжиданию. В вынужденном бездействии Ницше пришлось сосредоточить все внимание на подавленных обычно чувствах и мыслях, на своей Самости. Благодаря этому его страдания обрели смысл, и он нашел в себе самом столько счастья, как никогда.

Райнер Телле (1999) указывает, что больные дистимией часто воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия ребенка трансформируется в ге-тероагрессию, и у него формируется амбивалентный конфликт между потребностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.

Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страданиям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.

Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии, в которой она рассматривается как логическое следствие негативных схем познания, при которых образ Я, жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее.

А. Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений:

l функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

l избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

l произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

l избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;

l сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» — приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний. «Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. Моя ценность как личности зависит от того,

что думают обо мне другие. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею».

В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:

- утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;

- опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;

- опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего — к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности;

- наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;

- негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков; — все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;

- физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

А. Холмогорова и Н. Гаранян (1999) связывают депрессивные и тревожные расстройства с культами успеха и достижений, силы и конкурентности, рациональности и сдержанности, характерными для нашей современной культуры. Авторы отмечают эффект обратного действия сверхценной установки: культ успеха и достижения, при его завышенной значимости, ведет к депрессивной пассивности, культ силы — к тревожному избеганию и ощущению беспомощности, культ рассудка — к накоплению эмоций и разрасганию их физиологического компонента.

Запрет на эмоции блокирует рефлексию, без которой невозможен самоанализ, он подменяет ее усыпляющим самообманом, о чем ярко пишет Макс Фриш: «У большинства из нас имеются чувства, которые мы предпочли бы не иметь. Существуют два выхода, и оба никуда не ведут: либо мы, насколько возможно, подавляем наши примитивные эмоции, рискуя при этом и вовсе убить мир своих чувств, либо называем недостойные чувства другими именами — налепляем на них фальшивый ярлык, угодный нашему сознанию. Чем утонченнее и изощреннее наше сознание, тем многочисленнее, тем благороднее лазейки, которые мы изыскиваем, тем остроумнее самообман. Завышенные требования к себе обязательно приводят к необоснованным угрызениям совести: один ставит себе в укор, что он не гений, другой, что, несмотря на все старания, не стал святым. Сознавая свои поражения, мы, однако, не понимаем их как сигналы, как симптомы неправильного устремления, уводящего нас прочь от себя, странным образом наше тщеславие направлено не на сближение с собой, а на дальнейший разрыв».

ТЕРАПИЯ

Эмоция перестает быть страстью, как только мы придаем ей ясный и понятный смысл.

Спиноза

Биологическое лечение. Неопытный врач может поверить депрессивному больному, что лечение антидепрессантами, проводимое ему в прошлом, оказалось неэффективным. Подобные утверждения связаны с негативной оценкой больным своего прошлого и не должны приниматься на веру. Наиболее эффективную терапию при эндогенной депрессии помогает выбрать седуксеновый тест — внутривенное введение 20-40 мг 0,5% раствора седуксена. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (амитриптилин, триптизол), если же симптомы сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Наибольшее распространение для лечения депрессивных состояний получили трициклические антидепрессанты благодаря их воздействию как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевтический эффект которых начинает проявляться в течение 1-3 недель. Трициклические антидепрессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. и.

Г.А. Скибина и И.В. Полякова (1990) для скорейшего купирования острого аффективного напряжения и блокады активных суицидальных тенденций считают целесообразным применение

психотропных препаратов, дающее быстрый седативный, антидепрессивный, стабилизирующий эффект. В клинической картине суицидоопасных депрессий обычно превалирует тревожно-депрессивный синдром, который купируют комбинацией малых и средних доз антидепрессантов (пиразидол, азафен, герфонал, амитриптилин) и транквилизаторов с седативным действием (феназепам, элениум, седуксен). При дезорганизации поведения используют нейролептики тормозного действия: тизерцин, хлорпротиксен, терален, сонапакс. В стационарных условиях предпочтительнее парентеральное введение препаратов.

При астено-депрессивном синдроме, присущем отставленным психогенным депрессиям, назначают комбинацию антидепрессантов (пиразидол, азафен, петелил), малых или средних доз транквилизаторов со стимулирующим действием (грандаксин, рудотель, фризиум) и ноотропов (ноотропил, пантогам, энцефабол), а также проводят курс общеукрепляющей терапии (витамины, алоэ, ретаболил). Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин, анафранил, нуредал) и психостимуляторы (сиднокарб) могут усиливать тревогу и активизировать суицидальные тенденции.

Тревожные депрессии требуют интенсивной терапии высокими дозами амитриптилина. Необходимо учитывать, что амитриптилин в начале лечения и при резком повышении доз особенно часто ухудшает самочувствие больных, которые прекращают прием лекарств и утрачивают доверие к врачу. Это приводит к резкому обострению суицидоопасных тенденций, и зачастую больные используют для отравления именно лекарственные препараты.

При преобладании психомоторной заторможенности, тоски, апатии и психической анестезии показаны сочетания амитриптилина, герфонала и мелипрамина. Чтобы высокие дозы мелипрамина не усилили тревоги, используется капельное внутривенное введение, а также комбинация с эглонилом и малыми дозами стелазина или этаперазина. Для купирования суицидоопасных депрессий в инволюционном возрасте применяют сонапакс, терален, хлорпротиксен, пропазин на фоне сосудистых средств и ноотропов.

Аффективные реакции дезорганизации с внезапным появлением идеи суицида характерны для психопатических лиц возбудимого и истероидного круга, а также для лиц с отдаленными последствиями органического поражения ЦНС. Быстрое купирование подобных состояний требует применения на Короткое время нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола). В дальнейшем при ведущем истеро-депрессивном синдроме назначают Небольшие дозы антидепрессантов в сочетании с неулептилом и сонапаксом Или высокими дозами феназепама и седуксена.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) рекомендуют на начальном этапе терапии суицидоопасных депрессий назначать эглонил, который быстро проявляет стимулирующий эффект, улучшает умственную работоспособность, общительность и потенцирует действие антидепрессантов. Больные становятся доступнее психотерапии, оптимистичнее, что снижает суицидальный риск.

Выписка больных из стационара осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением на основании следующих критериев.

1. Выход из болезненного состояния, обусловившего суицидальное поведение, с появлением критики к совершенным суицидальным действиям

2. Разрешение психотравмирующей ситуации путем нейтрализации неблагоприятных факторов среды и переориентации личности в плане утверждения ее жизненных позиций.

3. Создание оптимального микроклимата в ближайшем окружении больного (семья, производство, сферы общения), в которое он попадает после выписки.

4. Возможность возвращения больного к прежней работе или поиск путей социально-трудовой реабилитации.

Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия в течение 6 месяцев, при биполярном течении используют соли лития.

В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен, при наличии фобий и навязчивостей эффективен анафранил. Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. Об этих побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия препарата. Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил, герфонал, паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон, ципрамил, прозак (отечественный аналог — профлузак). При болях дополнительно назначают сонапакс, при желудочно-кишечных дисфункциях — хлорпротиксен, эглонил.

Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение 1-3 недель, при этом первыми устраняются нарушения сна и аппетита, затем уходит адинамия, и лишь в последнюю очередь — психологический компонент депрессии. Поскольку возвращение прежнего уровня энергии обычно происходит на фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности, это повышает риск

суицида. Распространенная врачебная ошибка — выдать в это время больному рецепт на большое количество лекарств, достаточное для совершения самоубийства.

Применяют также лекарственные растения с антидепрессивным действием: аралию, зверобой, астру ромашковую, вербену, вьюнок полевой, герань розовую, донник, душицу, жасмин, женьшень, кориандр, лаванду, лимонник, мелиссу, розу, шафран, элеутерококк.

Полезны валериана, мята, пустырник, фенхель, хмель, кинза, укроп, петрушка, базилик, сельдерей. Рекомендуется заменить сахар медом, есть больше рыбы, орехов, бобовых и цельных зерен, сырых овощей и фруктов, принимать витамин С и натуральную пчелиную пыльцу (аптечный препарат). При ипохондрической депрессии особенно эффективен отвар из корней цикория.

Больному советуют больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед которым принять теплый душ, но не вытирать кожу насухо. Временный терапевтический эффект при аффективном расстройстве имеет депривация (лишение) сна. Для лечения сезонной депрессии назначают курс прозака от 2 до 4 месяцев. Эффективна фототерапия (пребывание в солярии, освещенном лампами от 2500 до 10 000 люкс). Больным рекомендуют не пользоваться солнцезащитными очками, брать отпуск зимой, на выходных совершать длительные лыжные или пешие загородные прогулки. В интерьере квартиры желательно использовать светлые обои, ковры и мебель.

Судорожная терапия применяется при депрессии вне зависимости от того, вызваны судороги электрическим током или коразолом. Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков.

После купирования депрессивной симптоматики продолжают лечение эффективным антидепрессантом в течение времени, вдвое превышающего продолжительность предыдущего приступа. Для предотвращения рецидива назначают поддерживающую терапию в течение 6-12 месяцев: при биполярном течении используют соли лития, для профилактики депрессивных приступов используют в период ремиссии финлепсин.

Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные старания психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация — она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

Психоаналитическая терапия. Е. Jacobson (1971) указывает на необходимость утонченной эмпатической связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

Терапия ориентирована на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.

М. Кляйн указывает, что в терапевтическом плане важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от персекуторной тревоги. Приэтом следует учитывать, что персекуторный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Большое значение придается анализу негативного переноса. Автор пишет: «Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль «плохой» фигуры и интроецируется преимущественно как «хороший» объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в хорошие объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, т. к. пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны и с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а, следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между плохими и хорошими

фигурами, они становятся более синтезированными, то есть агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании» (Кляйн, 2001, с. 336-337).

М.М. Решетников (2003) перечисляет основные вопросы, которые аналитик должен решить в диагностической стадии. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения?

Основной задачей терапии автор считает доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению значимого другого. При этом терапевт должен принять мощные чувства любви и ненависти, которые пациент тут же перенесет на терапевта. Автор выделяет следующие стадии терапии:

1) вытеснение интроецированного объекта из Суперэго и восстановление собственного Суперэго пациента при поддержке Суперэго терапевта;

2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции;

3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности;

4) восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способности полюбить других и себя при одновременной редукции чувства вины и проецировании его вовне (в том числе — на терапевта);

5) переадресация агрессии на объект (и временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его;

6) «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки;

7) некоторое повышение общей энергичности личности;

8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

10) обретение новых объектов любви и привязанностей.
G. Strupp (1975) разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на

отношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана и М. Вейсмана (Kler- man, Weissman, Rounsaville, 1984) — кратковременный (12-16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Первая стадия терапии посвящена диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Пациента информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подбирают антидепрессанты.

Вторая стадия является основной. Решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Психотерапевт активно руководит пациентом, поддерживает в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, если начинают мешать терапии.

Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт должен

способствовать процессу переживания траура и убедить пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта необходимо установить характер ссор, составить план корректирующих действий и изменить ожидания человека в связи с конфликтом или изменить стиль общения в целях разрешения конфликта.

Для гармонизации межличностных отношений с окружающими предпринимаются следующие шаги:

1) построение вместе с пациентом лучшей модели взаимодействия;

2) разработка новых стратегий решения актуальных коммуникативных проблем;

3) выработка умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении;

4) перестройка устаревших стереотипов взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих их изменившимся требованиям и новым возможностям пациента;

5) активный отказ от изживших себя схем общения в пользу более эффективных;

6) закрепление нового стиля общения в различных ситуациях.
Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно

сохраняются, третья стадия нацелена на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решаются следующие терапевтические задачи:

1) человек справляется с потерей и принимает потерю старой роли;

2) пациент начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете;

3) следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка. Последний набор целей адресуется пациентам с недостаточным развитием межличностных

навыков. В работе с этими людьми терапевт старается уменьшить их социальную изоляцию и способствовать поиску новых отношений. Трансактные аналитики М. Гулдинг и Р. Гулдинг (1997) связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которое приводит к следующим ранним решениям Ребенка: I «Если все пойдет слишком плохо, я убью себя. Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я заставлю тебя убить меня. Я докажу тебе, даже если это меня убьет. Я доведу тебя, даже если это меня убьет».

Цель терапии заключается в принятии Ребенком нового решения никогда [не убивать себя. Работа начинается с заключения со Взрослым контракта [не убивать себя, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. {На втором этапе терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе, как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой стадии терапии пациент становится себе родителем, и новый Родитель любит ] Ребенка и заботится о нем.

Когнитивная терапия депрессий — краткосрочный курс, рассчитан [обычно на 20-25 сессий в течение около 12 недель. Когнитивная терапия связывает развитие психических симптомов и синдромов с привычными ошибками мышления (познания). Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание [правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

А. Бек с соавт. (2003) выделяют четыре базовые терапевтические мишени [ при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1) астения (необходимо поощрение к действию); 2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»); 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»); 4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.

l Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При

этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе. ч

l Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

l Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

l Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й — возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й — их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.

l Реатрибуция (атрибуция — причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.

l Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова (1996) начинают терапию с принятия пациентом безусловного положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Авторы выделяют четыре этапа терапии.

1. Идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика — греч. повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал.

2. Отдаление: перевод эгосинтонных мыслей в эгодистонные.

3. Проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник.

4. Замена неадаптивных мыслей на адаптивные.
Используются специфические когнитивные методы:
l декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);
l сравнение с другими людьми;
l выявление логического несоответствия;

l поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии); l метод «трех колонок» А. Бека;

l переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные); l децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи). Пациентам важно также научиться навыкам уверенного и эмпатического общения с помощью

ассертивного и сенситивного группового тренинга. Полезными оказывается знакомство с библейскими заповедями: «Во дни благополучия пользуйся благом, а во дни несчастия размышляй»; «От скорби происходит терпение, от терпения опытность, от опытности надежда»; «Время плакать, и время смеяться; время сетовать, и время плясать».

Рационалъно-эмотивная терапия (РЭТ) Альберта Эллиса (1994, 2002). Человек по Эллису от рождения склонен мыслить иррационально. С другой стороны, он способен корригировать собственное мышление. Автор выделяет типичные иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.

- существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;

- каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;

- большинство людей аморальны и достойны презрения;

- произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал человек;

- человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека;

- если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть;

- легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность;

- слабый всегда зависит от сильного;

- прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас;

- не следует беспокоиться о чужих проблемах;

- надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа;

- если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.
Эллис вывел широко известную формулу поведения « ABCDE», где
А — antecedents (что предшествовало поведению),
В — behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства),
С — consequences (последствия поведения для пациента и его окружения),

D — дискуссия,

Е — эффект.

Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок.

На первом этапе терапии достигается тарификация (прояснение, англ.) — выявление наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и принятие решения об изменении ситуации.

Второй этап — идентификация следствий (прежде всего — аффективных их аспектов). Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап — реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Участникам группы предлагают вести дневник, в котором они обсуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашнее задание необходимо тщательно индивидуализировать с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Независимо от целей тренинговой группы, она включает такие компоненты, как учебная модель, постановка цели, измерение и оценка.

Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения руководитель предлагает упражнения по тренировке недостающих навыков. Постановка цели происходит совместно с терапевтом, который активно руководит группой, планируя каждое задание в связи с намеченной целью, и ориентирует участников на ее достижение. Измерение и оценка с помощью различных тестов и приборов производятся на протяжении всей работы, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы, не анализируют сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда тот захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т. п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Наиболее широко применяются следующие методы: 1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты); 2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»).

Используется техника положительного подкрепления по П. Левинсону (Lewinsohn, 1975). Методика основана на следующих принципах: пациент активно участвует в терапевтическом процессе,

психотерапевт вдохновляет пациента на позитивную активность, используются последовательные и специальные задания, пациенты учатся регулировать свое настроение и управлять им, увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

При этом большое значение придается обучению родственников и партнеров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы. Обеспечивают повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и во время работы и досуга. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арттерапия.

Тренинг умений. Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе — ассертивный тренинг. По Келли, в основе уверенного поведения лежат следующие неотъемлемые права человека: право на одиночество, независимость, успех; право на выслушивание его и принятие всерьез; право на получение того, что заработано (оплачено); право на отказ выполнить просьбу, не испытывая чувства вины и эгоизма; право самому обращаться с любыми просьбами; право делать ошибки и самому отвечать за них; право не быть напористым.

Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Пациенту предлагают составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций, определить жизненные поведенческие реакции, разработать совместно с терапевтом поэтапную программу упражнений (заключается индивидуальный договор). Он должен выполнять эти упражнения вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях; затем нужно закрепить навык и перенести его в критическую ситуацию, моделируя «по обстоятельствам». Ему следует научиться снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании (копинге) с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Применяется метод самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы.

Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых игр (Лазарус, 2001; Ромек, 2002). A. Lange, P. Jakubowski (1976) выделяют четыре типа современных ассертивных групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктурированные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы выделяют пять способов выражения уверенности:

1) базовый — прямое сообщение;

2) эмпатический — говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3) выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не приносит результатов;

4) конфронтация — напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные пожелания, требования;

5) монолог — описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожеланий в связи с этим.

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается 6-10 человек. Время групповой сессии — в среднем 90 минут. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные — для личностно- и межличност-но-ориентированной терапии. Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды (Кратохвил, 1978). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать Клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического тренинга — репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от

легких до более трудных. Ключевые компоненты методики — моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» — наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидальными тенденциями показана в кризисных группах (Старшенбаум, 1987). Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидальным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы. Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Когнитивно-поведенческий подход направлен на улучшение самоконтроля в различных его фазах. В фазе самонаблюдения — изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям. В фазе самооценивания — постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций. В фазе самоподкрепления — планирование и реализация самопоощрения как на материальном уровне, так и на уровне внутренней речи. Задачей терапии является устранение дефицита в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (в том числе в постановке адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируют в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности, в лечебный процесс вовлекается супруг или супруга пациента.

Арнольд Лазарус (2001) при лечении дистимии использует следующий подход. Определить, по крайней мере, 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучить пациента находить для них время хотя бы пару раз в день. Обращать при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Использовать методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но успешные результаты; применять представления об успешном совладании с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего. Произвести когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью копинг-стратегий (десенсибилизации, ролевого проигрывания, ассертивного тренинга) обучить пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначать антидепрессанты по просьбе пациента стоит лишь после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости.

Джеймс Мак-Каллоу (2000) описывает программу когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБАСП), разработанную им для лечения больных хронической депрессией. Автор включает сюда пять форм депрессии.

1. Дистимия.

2. Двойная депрессия (приступ большой депрессии на фоне дистимии).

3. Рекуррентная большая депрессия, длящаяся более двух лет, без полного восстановления между эпизодами.

. Хроническая большая депрессия без ремиссии в течение более двух лет.

5. Сочетание двойной депрессии и хронической большой депрессии.

В происхождении хронической депрессии автор придает ведущее значение остановке в развитии или возвращению к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности:

1) глобальность и алогичность мышления;

2) мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

3) глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

4) вербальная (коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

5) неспособность проявлять подлинную эмпатию;

6) плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации. В связи с указанными особенностями основной целью лечения является культивирование

способности включать (в процесс решения социальных проблем формальные операции по Пиаже.

Депрессия рассматривается автором как нарушение в системе «человек — окружающая среда», поэтому второй целью лечения является улучшение :cспособности пациента сопереживать при вступлении в социальное взаимодействие. Для достижения этой цели осуществляется регламентированная вовлеченность терапевта в личностные взаимоотношения с пациентом с целью модифицировать его поведение. Проблемы переноса концептуализируются посредством техники обобщения гипотезы внутрисессионного переноса [(История Значимого Другого) и прорабатываются в процессе лечения. [Во время терапевтической сессии применяется терапевтическая техника под названием «Ситуационный Анализ» для обострения психопатологии пациента. В качестве неотъемлемых мотивационных стратегий для изменения поведения используются методы отрицательного подкрепления.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. В главе «Семейная кризисная терапия» описана разработанная нами семейная терапия кризисных пациентов. При выписке депрессивного зольного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Необходимо достичь соглашения, что близкие должны будут обратиться к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Родственников следует предостеречь против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

Д. Хелл (1999) приводит следующие рекомендации по поведению для партнеров депрессивных больных. Отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) не следует принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Не допускать никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной. Оценить сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, дать больному реальную надежду на окончание депрессии.

Не апеллировать к его воле. Не говорить больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Дать больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллировать к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.

Освободить бол