Мал. 150. Сліпа кишка з червоподібним відростком, передня стінка кишки видалена.

1. іleum;

2. papilla ilealis;

3. labium superius;

4. labium inferius;

5. frenulum valvae ileocaecalis;

6. ostium appendicis vermiformis;

7. appendix vermiformis;

8. caecum;

9. colon ascendens.

Положення червоподібного відростка непостійне, що ускладнює діагностику апендициту.

У більшості випадків місце розташування червоподібного відростка проектується на межі між бічною та середньою третинами лінії, що з’єднує праву і ліву верхні передні клубові ості (точка Ланца). Крім того, місце відходження відростка визначається точкою Мак-Бурнея, яка розміщується на середині лінії, проведеної між пупком та правою верхньою передньою клубовою остю.

Однак у 40-45% випадків червоподібний відросток виявляється у малому тазі, а у жінок він досягає правого яєчника та правої маткової труби (низхідне положення). Крім того, спостерігаєьбся висхідне положення (у 13% випадків), а також бічне положення (у 17-20%). До рідкісних випадків слід віднести розташування червоподібного відростка позаду від сліпої кишки (ретроцекальне положення), часом його виявляють у заочеревинному просторі (мал. 151).

Мал. 151. Положення червоподібного відростка (схема):

1. ileum;

2. caecum;

3. colon ascendens;

4. висхідне положення;

5. низхідне присереднє положення;

6. низхідне центральне положення;

7. appendix vermiformis, низхідне бічне положення;

8. ретроцекальне положення.

Перехід клубової кишки в сліпу здійснюється через отвір клубового сосочка, який являє собою горизонтально щілину, обмежовану зверху та знизу двома губами (див. вище). Спереду й ззаду ці губи сходяться і утворюють вуздечку клубового отвору (frenulum ostii ilealis). У товщі губ розташований покритий слизовою оболонкою коловий шар м’язів. Клубовий сосочок має вигляд лійки, яка обернена вузькою частиною до порожнини сліпої кишки, вільно пропускає вміст тонкої кишки в товсту. Якщо тиск в сліпій кишці підвищується, губи клубового отвору стулюються, і доступ із товстої кишки в тонку стає неможливим. Нижче від клубового отвору на внутрішній поверхні сліпої кишки знайдіть отвір червоподібного відростка (ostium appendicis vermiformis).

Висхідна ободова кишка (colon ascendens) є безпосереднім продовженням сліпої кишки. Вона спрямован вгору, розмішується в правій бічній ділянці черевної порожнини. У правій підребровій ділянці, біля нутрощевої поверхні печінки, кишка утворює правий згин ободової кишки (flехurа соlі dextra), а потім переходить у поперечну ободову кишку. В середньому довжина висхідної ободової кишки у дорослих становить 15 - 20 см. Очеревиною висхідна ободова кишка покрита мезоперитонеально, тобто спереду і з боків.

Поперечна ободова кишка (colon transversum) - найдовша частина товстої кишки, в середньому завдожки близько 50 см. Почавшись від правого згину ободової кишки, вона йде до ділянки лівого підребер’я і тут, утворюючи лівий згин ободової кишки (flexura соlі sinistra), переходить у низхідну ободову кишку. Поперечна ободова кишка з усіх боків покрита очеревиною, має брижу і завдяки цьому дуже рухлива, брижа утворена чотирма шарами очеревини. Поперечна ободова кишка зверху прилягає до шлунка, а також до нижньої (вісцеральної) поверхні печінки, знизу - до петель брижової частини тонкої кишки, зверху й зліва - до селезінки, ззаду - до дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. У людей брахіморфного типу соматичної статури поперечна ободова кишка розташована поперечно; у людей доліхоморфного типу конституції вона значно провисає донизу. Іноді середня точка поперечної ободової кишки розміщена нижче від пупка, а дуже рідко біля лобкового симфізу.

Низхідна ободова кишка (colon descendens),почавшись від лівого згину ободової кишки, йде вниз по задній стінці порожнини живота і на рівні лівого клубового гребеня переходить у сигмоподібну ободову кишку. Довжина низхідної ободової кишки у дорослих 12 - 15 см. Очеревина покриває низхідну ободову кишку спереду та з боків.

Останній відділ ободової кишки - сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoideum) - розміщується в лівій клубовій ділянці, йде зверху вниз й ззовні до середини, на рівні верхнього краю III крижового хребця переходить у пряму кишку. Сигмоподібна ободова кишка покрита очеревиною з усіх боків, має довгу брижу, що зумовлює значну рухливість кишки. Довжина сигмоподібної ободової кишки у дорослої людини коливається від 20 до 60 см.

Будова стінки сліпої та ободової кишок. Вона представлена оболонками: серозною з підсерозним прошарком, м’язовою та слизовою з підслизовим шаром.

Серозна оболонка (tunica serosa) є лише на тих частинах товстої кишки, які покриті з усіх боків очеревиною: на сліпій кишці, червоподібному відростку, поперечній ободовій, сигмоподібній ободовій кишках і на початковому відділ прямої кишки. На висхідній ободовій і низхідній ободовій кишках, а іноді і на сліпій кишці та на середній частині прямої кишки серозна оболонка є лише на бічній, передній та присередній поверхнях. Пригадайте, що на стінці ободової кишки є випини серозної оболонки із скупченням жирової клітковини - чепцеві привіски.

М’язова оболонка (tunica muscularis) складається з двох шарів: поздовжнього та колового. М’язовіволокна поздовжнього шару згруповані в три стрічки: брижову, чепцеву та вільну (мал. 29). Брижова стрічка розміщується вздовж місця прикріплення брижі; вздовж місця прикріплення великого чепця розташована чепцева стрічка; вільна стрічка розташована між двома попередніми.

Слизова оболонка (tunica mucosa) покрита циліндричним епітелієм з великою кількістю келихоподібних клітин, які виділяють слиз. Ворсинок у кишці немає, і тому слизова оболонка гладенька та блискуча. Слизова оболонка утворює півмісяцеві складки ободової кишки (plicae semilunares coli), які розташовані в три ряди між стрічками. У слизовій оболонці багато простих трубчастих кишкових залоз і келихоподібних клітин. У ній та в підслизовому прошарку розташовані поодинокі лімфатичні вузлики, а в стінці червоподібного відростка скупчені лімфатичні вузлики червоподібного відростка (noduli lymphatici aggregati appendicis vermiformis), що входять до складу імунної системи організму.

Рентгенологічне дослідження проводять після заповнення її контрастною масою, яка надходить із тонкої кишки, а також після окремого заповнення прямої кишки (клізма з контрастною масою). У живої людини відзначається більш низьке розташування поперечної ободової кишки, ніж на трупі. На рентгенограмах спостерігаються здуття ободової кишки, між якими є ділянки звуження з чітко вираженим підвищеним тонусом м’язів колового шару.

Пряма кишка (rectum) - кінцевий відділ товстої кишки (мал. 152, 153). Верхня межа прямої кишки проходить на рівні ІІ та ІІІ крижових хребців, а закінчується кишка в ділянці промежини відхідником. Довжина її у дорослих становить 14 - 20 см, діаметр коливається від 2,5 до 7,5 см.

Мал. 152. Пряма кишка, м’язова оболонка:

1. tunica muscularis (stratum longitudinale);

2. ampula recti;

3. musculus levator ani;

4. musculus sphincter ani externus.

Топографія прямої кишки у чоловіків та жінок різна. У чоловіків спереду від прямої кишки розміщений сечовий міхур, передміхурова залоза, ампули сім’явиносних проток та пухирчасті залози, а у жінок - піхва і матка. Задня стінка прямої кишки як у чоловіків, так і у жінок прилягає до тазової поверхні крижової кістки, а по боках заочеревинний відрізок кишки оточує шар добре вираженої жирової тканини.

Пряма кишка насправді не є прямою, а утворює два згини: крижовий (flехurа sacralis), обернений опуклістю назад, що відповідає кривині тазової поверхні крижової кістки та промежинний згин (flexura perinealis), обернений опуклістю наперед, що розміщується після проходження кишки спереду від куприка в ділянці промежини. Вигини прямої кишки у лобовій площині непостійні. Тазова частина прямої кишки, яка розміщена над тазовим дном, розширена і утворює ампулу прямої кишки (ampulla recti). В ампулі прямої кишки є непостійні поздовжні складки, які розгладжуються у разі наповнення кишки. Ампула прямої кишки безпосередньо продовжується у відхідниковий канал (canalis analis).

Мал. 153. Пряма кишка, оболонки, канал відхідника (фронтальний розріз):

1. tunica mucosa;

2. plica transversalis recti;

3. columnae anales;

4. sinus anales;

5. canalis analis;

6. plexus venosus rectalis internus;

7. tunica muscularis;

8. musculus sphincter ani internus;

9. musculus sphincter ani externus;

10. musculus levator ani;

11. tunica serosa.

Будова стінки прямої кишки. Серозна оболонка (tunica serosa) покриває пряму кишку з усіх боків тільки на протязі невеликого верхнього відрізка. Тут є брижа прямої кишки (mesorectum). Середній відділ, або ампула прямої кишки, оточена очеревиною спереду і з боків, а нижній відділ очеревиною не покритий. Інакше кажучи, верхня частина прямої кишки розташована інтраперитонеально, середня - мезоперитонеально, нижня - екстраперитонеально.

М’язова оболонка (tunica muscularis) представлена двома шарами м’язових волокон: поздовжнім, у вигляді суцільного рівномірного шару, та коловим, який розміщений по всій довжині кишки, а в ділянці вихідникового каналу він значно cтовщується й утворює внутрішній м’яз - замикач відхідника (m. sphincter ani internus). Цей м’яз належить до непосмугованих м’язів стінки прямої кишки. Крім того, є зовнішній м’яз-замикач вихідника (m. sphincter ani externus). Цей м’яз належить до посмугованих м’язів промежини.

Слизова оболонка (tunica mucosa) у верхньому відділі прямої кишки покрита одношаровим циліндричним епітелієм, не має ворсинок, але містить велику кількість келихоподібних клітин. Нижня частина слизової оболонки покрита багатошаровим плоским епітелієм. У підслизовому прошарку трапляються поодинокі лімфатичні вузлики. У верхньому відрізку прямої кишки, на стінці ампули розташовані три добре розвинені поперечні складки (plicae transversales recti). Вони нагадують півмісяцеві складки сигмоподібної кишки, але розміщені гвинтоподібно, утворені слизовою оболонкою за участі м’язів колового шару. У відхідниковому каналі починаються поздовжні складки (їх 8 -10), які продовжуються вниз. Їх називають відхідниковими стовпами (columnae anales). Заглиблення між відхідниковими стовпами називають відхідниковими пазухами (sinus anales), які в ділянці відхідника отвору формують кільцеподібне підвищення - гребінчасту лінію (linea pectinata). У неї переходять відхідникові стовпи, а в товщі підслизового прошарку і слизової оболонки залягає добре розвинене прямокишкове венозне сплетення. Саме в цьому місці відбувається перехід багатошарового плоского епітелію слизової оболонки в багатошаровий плоский шкірний епітелій.

Печінка і підшлункова залоза

Печінка (hepar) -найбільша залоза тіла людини, їі маса у дорослих дорівнює в середньому 1500 г, приблизно 1/50 від маси всього тіла. У новонародженого печінка займає більшу частину черевної порожнини і становить 1/20 від маси тіла.

Топографія печінки.

Голотопія: вона розташована в у верхній частині черевної порожнини: повністю виповняє праву підреброву ділянку, частково розміщена в надчерев’ї та в лівій підребровій ділянці.

Скелетотопія: справа верхня межа проходить від найвищої точки печінки, що розташована в четвертому міжребер’ї, по правій пригруднинній лінії; зліва верхня межа проходить від найвищої точки печінки, що розташована в п’ятому міжребер’ї по лівій пригруднинній лінії. Верхня межа по серединній лінії тіла перетинає основу мечоподібного відростка груднини. Нижня межа печінки починається справа від хребта, йде по краю правої ребрової дуги, виходить з-під неї на рівні зрощення хрящів IX та VIII ребер. Потім нижня межа печінки проходить у надчеревну ділянку по середині відстані між мечоподібним відростком і пупком, іде вгору наліво і на рівні зрощення хрящів VIII та VII лівих ребер заходить під ліву реброву дугу. У здорових дорослих людей нижній край печінки не пальпується на рівні ребрової дуги.

Синтопія: верхня, діафрагмова поверхня печінки випукла, вона прилягає до діафрагми. Нижня, нутрощева поверхня - нерівна, дещо вігнута і має втисненння, до яких прилягають правий згин ободової кишки, поперечна ободова кишка, жовчний міхур; позаду від них - права нирка з правою наднирковою залозою, ампула дванадцятипалої кишки, нижня порожниста вена; зліва - воротарна частина та тіло шлунка. Розгляньте топографію печінки з урахуванням голотопії, скелетотопії та синтопії.

Печінка темно-бурого кольору, м’якої консистенції (мал. 154). В печінці розрізняють дві поверхні: діафрагмову та нутрощеву. Обидві поверхні сходяться одна з одною спереду, ззаду, справа та зліва й утворюють гострий нижній край (margo inferior). Ззаду в місці переходу діафрагмової поверхні в нутрощеву розташоване так зване голе поле (area nuda), яке можна вважати задньою поверхнею печінки

Мал. 154. Печінка: a - діафрагмова поверхня; б— нутрощева поверхня:

Діафрагмова поверхня печінки поділяється на дві частки - праву (більшу) та ліву (меншу) серпоподібною зв’язкою, що розміщена в стріловій площині. Права частка печінки (lobus hepatis dexter) розміщена під правим куполом діафрагми, а ліва частка (lobus hepatis sinister) - під лівим куполом. На діафрагмовій поверхні печінки є серцеве втиснення (impressio cardiaca), утворене внаслідок прилягання серця до діафрагми, а через неї - до печінки.

На нижній, нутрощевій поверхні печінки (facies visceralis)виділяють борозни - дві поздовжні та одну поперечну. Поздовжні борозни йдуть спереду назад, а поперечна борозна з’єднує середини поздовжніх. У цьому місці розташовані ворота печінки (porta hepatis). Борозни поділяють нутрощеву поверхню печінки на чотири частки: праву (lobus hepatis dexter), ліву (lobus hepatis sinister), квадратну (lobus quadratus) та хвостату (lobus caudatus).

Передній відділ правої поздовжньої борозни має назву ямки жовчного міхура (fossa vesicae biliaris), в ній розміщений жовчний міхур. Задній відділ правої поздовжньої борозни утворює борозну порожнистої вени (sulcus venae cavae).

Передній відділ лівої поздовжньої борозни називають щілиною круглої зв’язки (fissura ligamenti teretis), тут проходить кругла зв’язка печінки (lig. teres hepatis); задній відділ лівої поздовжньої борозни, в якому розміщена венозна зв’язка печінки (lig. venosum), називають щілиною венозної зв’язки (fissura ligamenti venosi). Венозна зв’язка - це заросла венозна протока, вона функціонує в переіод розвитку плода, з’єднуюми пупкову вену з нижньою порожнистою веною, а після народження дитини виповнюється сполучною тканиною.

Праву і ліву поздовжні борозни з’єднує глибока поперечна борозна, яку називають воротами печінки. У ворота печінки входять: ворітна вена, власна печінкова артерія, віповідні нерви. Із воріт печінки виходять: загальна печінкова протока та лімфатичні судини. Усі ці судини й нерви розміщуються між двома шарами очеревини, які натягнуті між воротами печінки та дванадцятипалою кишкою, утворюючи печінково-дванадцятипало-кишкову зв’язку (lig. hepatoduodenale). Між воротами печінки і малою кривиною шлунка розташовується печінково-шлункова зв’язка (lig. hepatogastricum).

На нутрощевій поверхні правої частки печінки квадратна частка печінки розташована спереду від воріт печінки між щілиною круглої зв’язки і ямкою жовчного міхура, а хвостата частка - позаду від воріт печінки, між щілиною венозної зв’язки та борозною нижньої порожнистої вени. Від хвостатої частки відходять уперед два відростки. Перший з них - хвостатий відросток (processus caudatus), розташований біля борозни нижньої порожнистої вени, другий - сосочкоподібний відросток (processus papillaris), спрямований також уперед до воріт печінки, але розташований поряд із щілиною венозної зв’язки.

До нутрощевої поверхні печінки прилягають органи, внаслідок чого на печінці утворюються втиснення. На лівій частці печінки є шлункове втиснення (impressio gastrica) - слід прилягання передньої стінки шлунка. На задній поверхні лівої частки помітна полога борозна - стравохідне втиснення (impressio esophageale). У ділянці воріт печінки на квадратній частці розташоване дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis). Справа від нього на нутрощевій поверхні правої частки печінки є ниркове втиснення (impressio renalis), а позаду та зліва від нього - надниркове втиснення (impressio suprarenalis). На нутрощевій поверхні вздовж нижнього краю печінки розташоване втиснення від правого згину ободової кишки та від поперечної ободової кишки - ободовокишкове втиснення (impressio colica).

Зв’язки печінки.Печінка майже повністю покрита очеревиною, за винятком невеликої задньої ділянки, де вона безпосередньо прилягає до діафрагми, тому слід вважати, що печінка розташована відносно очеревини інтраперитонеально. У ділянці преходу очеревини в голе поле утворюється вінцева зв’язка (lig. coronarium). Вона розташована у лобовій площині, складається з двох шарів очеревини, переднього та заднього, не зрощених між собою. Правий та лівий кінці вінцевої зв’язки розташовуються у вигляді трикутників і утворюють праву та ліву трикутні зв’язки (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

Серпоподібна зв’язка (lig. falciforme)розташована в стріловій площині, теж утворена двома шарами очеревини, з’єднує діафрагмову поверхню печінки з діафрагмою. Зв’язка, що йде від передньої черевної стінки до печінки, називається круглою зв’язкою печінки (lig. teres hepatis). Ця зв’язка розташована у вирізці круглої зв’язки і йде до воріт печінки.

Печінково-ниркова зв’язка (lig. hepatorenale) розташована на задній стінці черевної порожнини у вигляді одного шару очеревини, що йде від правої частки печінки до верхнього кінця правої нирки.

Внутрішня будова печінки. Печінка належить до складних паренхіматозних органів. Зовні паренхіму печінки покриває серозна оболонка, під якою розташована щільна волокниста оболонка (tunica fibrosa). Збоку від воріт печінки волокниста оболонка проникає в паренхіму органа, супроводжуючи кровоносні судини. У печінці виділяють дві частки, п’ять секторів та вісім сегментів. Такий поділ зумовлений розгалуженням судин печінки - ворітної вени та печінкової артерії. Виділяють кілька порядків судин печінки. Судини першого порядку (часткові) заходять у праву та ліву частки печінки. Межа між ними йде по лінії, яка з’єднує середину ямки жовчного міхура з борозною нижньої порожнистої вени. У лівій частці печінки розрізняють три сектори і чотири сегменти, у правій частці печінки - два сектори і чотири сегменти.

У паренхімі печінки судини першого порядку далі поділяються на гілки другого порядку (секторні), відповідно кожна права артерія і вена поділяються на дві гілки, а кожна ліва артерія і вена - на три гілки. Останні в свою чергу поділяються на судини третього порядку (сегментні), їх у кожній частці печінки по чотири. У зворотному порядку за такою ж схемою з печінки виходять ще три так звані трубчасті системи, які не поділяються, а з’єднуються, зливаючись у венозні печінкові судини, лімфатичні судини та жовчні протоки.

Сегментів печінки без урахування секторів є вісім. Межа між лівою і правою частками пролягає по середині органа так, що квадратна й хвостата частки входять до складу лівої половини печінки. Кожен з цих сегментів має власну назву: задній сегмент (сегмент І), лівий бічний задній сегмент (сегмент ІІ), лівий бічний передній сегмент (сегмент ІІІ), лівий присередній сегмент (сегмент IV), правий присередній передній сегмент (сегмент V), правий бічний предній сегмент (сегмент VI), правий бічний задній сегмент (сегмент VII), правий присередній задній сегмент (сегмент VIII).

Задній сегмент печінки включає тільки хвостату частку, його можна бачити на нутрощевій поверхні печінки. Лівий бічний задній сегмент займає також задню ділянку лівої частки печінки, розміщується зліва від попереднього сегмента (мал. 155, 156).