Антитромбоцитарная терапия при фибрилляции предсердий

Инсульт является самым серьезным осложнением фибрилляции предсердий (ФП). ФП часто невозможно распознать и лечить у пациентов с острым ишемическим инсультом. Антитромбоцитарная терапия должна рекомендоваться при наличии (или отсутствии) факторов риска инсульта и тромбоэмболии. Таким образом, мы ссылаемся далее на последнее руководство Рабочей группы по лечению фибрилляции предсердий Европейского Общества Кардиологов.516,517

Самые важные новые данные

• У больных сОКСпредпочтительнееиспользоватьдвойнуюантитромбоцитарнуютерапиюингибитораP2Y12 саспирином, чем клопидогрельс аспирином.

Оставшиеся пробелы в доказательствах

• Покамноголетний опыт применения новых антитромбоцитарных средств ограниченный.

Соблюдение терапии

Важные сообщения

• Соблюдениепредписанного режима лекарственнойтерапииу больных с высокой степенью риск и бальных с ССЗпока низкое.

• Возможно использование некоторыхэффективных видоввмешательствэффективныдля улучшение соблюдения режима лекарственной терапии.

Рекомендации по соблюдению пациентами лечения

aКлассрекомендации.

bУровень доказательства.

cЛитература.

4.11.1 Почему пациенты не соблюдают предписанный режим лекарственной терапии?

Многочисленные исследования показали низкое соблюдение лекарственных терапий людьми с высокой степенью риска и пациентами сССЗ, что приводило к ухудшению исходов и увеличению расходов на медицинское обслуживание. Например, спустя месяц после острого инфаркта миокарда, 25 – 30% пациентов прерывают, по меньшей мере, одну лекарственную терапию, постепенно уменьшая ее соблюдение.

Таблица 18 Причина несоблюдения лекарственной терапии в соответствии с требованиями Всемирной Организации Здравоохранения518

Спустя 1 год менее 50% пациентов постоянно использовали статины, бета-блокаторы или антигипертензивную терапию.518,519

Причины недостаточного соблюдения многофакторные. Согасно Таблице 18, ВОЗ разбила потенциальные причины несоблюдениялекарственной терапии на пять основных групп, включающих связанные с системой здравоохранения, состоянием, пациентом и и социально-экономические факторы.518

Связанное со стоимостью несоблюдение лекарственной терапии является актуальной проблемой во многих системах здравоохранения, особенно у пожилых людей и людей с низкий социально-экономический статусрм. Например, американские ветераны стали худе придерживаться лекарственной терапии после повышения доплаты.521 Даже после внедрения Программы медицинской помощи предстарелымЧасть D для траты средств на основные потребности, не помогло снизить частоту несоблюдения лекарственной терапии из-за его стоимости среди самых больных получателей лечения. Депрессия также удваивает риск несоблюдения лечения даже после контроля возраста, этнической принадлежности, образования, социальной поддержки и определения серьезности заболевания сердца.522

Причины несоблюдения лекарственной терапии подразделяются на группы: например, сложные режимы лечения могут быть важными у людей с хроническими бессимптомными заболеваниями или многократными факторами риска, которым не хватает мотивации и ясного пониманиясхемы лечения. В данном случае к врачам предъявляются высокие требования по предоставлению ясных рекомендаций и длительного лечения.519Однако врачи могут не сообщить о критических моментах медикаментозного лечения (например, возможные побочные эффекты, продолжительность лекарственной терапии и частота или интервалы времени дозировок).523 Таким образом,необходимо обучать врачей идентифицировать факторы риска несоблюдения и способстовать соблюдению лекарственной терапии.

При недавнем систематическом обзором установлено несколько типов эффективных вмешательств для учлучшения соблюдения терапии на фоне хронических заболеваний;однако, размеры воздействия на соблюдение терапии варьировались равно как и медицинский исход520, Только снижение необходимой дозировки привело к серьезнымпобочным эффектам (размер эффекта 0,89 – 1,20), но другие вмешательства, такие как повторный контроль и обратная связь (размер эффекта 0,27 – 1,2), многосеансовые данные (размер эффекта 0,35 – 1,13) и комбинированные поведенческие вмешательства (размер эффекта 0,43 - 1,20) показали от низкого до сильного действия.520

В клиническойпрактикеврачидолжныпроводитьоценкусоблюдениялекарственнойтерапии, устанавливатьпричинывозможногонесоблюденияиобеспечиватьсоблюдениелечениявсоответствиисустановленнымипринципами (Таблица19).

Крометого, так как соблюдение терапии с помощью плацебо также улучшает выживаемость,524врачам следует знать о том, что соблюдение лекарственной терапии может в целом отражаться на улучшении поведении в отношении здоровья. Поэтому необходимо проводить анализ для улучшения соблюдения терапии и поведения в отношении здоровья в целом (см. Раздел 4.1).

В результате снижения необходимой дозировки у людей с повышенным рискомССЗ,может понадобиться прописать комбинированную фармакотерапию – «полипил».525,526Врезультате недавнопроведенноговторогоэтапарандомизированногоисследованияулюдейсреднеговозрастабезССЗустановлено, чтолекарственнаяформа «Поликап» моглабыусловно снижать множественные факторы риска.527

Наиболееважные новые данные

· Согласноимеющимсядоказательствам, снижениенеобходимойдозировкиэтонаиболееэффективныйединыйметодулучшениясоблюдениялекарственнойтерапии.

Пробелы в доказательствах

· Существуют недостаточные доказательства о наибольшей эффективности вмешательств у пациентов (например, молодые – пожилые, мужчины – женщины, высокий – низкий социально-экономический статус).

· «Полипил» требуетдальнейшегоизучения, чтобы считать его подходящим для применения в повседневном уходе.

4. Где следует предлагать данные программы?

Важное сообщение

· Сердечно- сосудистыезаболеваниясамипосебеявляютсясамойважнойпричинойсмерти, какумужчин, такиуженщин, и часто могут быть предупреждены!