Граждане в системе медицинского страхования

Гражданин — застрахованное физическое лицо. Граждане Российской Федерации имеют в системе медицинского страхования право на:

— обязательное и добровольное медицинское страхование;

— выбор медицинской страховой организации;

— выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

— получение медицинской помощи на всей территории Российской федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Страхователи

Страхователями, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Страхователь имеет право на:

— участие во всех видах медицинского страхования (обязательное и добровольное, в том числе коллективное, индивидуальное);

— свободный выбор страховой организации;

— осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

— заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

— вносить страховые взносы в порядке, установленным Законом и договором медицинского страхования;

— в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

— предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

За уклонение предприятия-страхователя от обязанностей по обязательному медицинскому страхованию соответствующего контингента он в судебном порядке подвергается штрафу в размере, соответствующем установленному страховому взносу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от финансовых обязательств по медицинскому страхованию.

Страховщик

Страховщик — страховая медицинская организация (компания), являющаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

Страховая медицинская организация имеет право:

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

— участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

— устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

— принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

— осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

— заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

— заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

— с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

— осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

— контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

— защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Кроме перечисленных прав и обязанностей для страховых медицинских компаний как субъектов хозяйственной деятельности действующим законодательством предусмотрены многие другие права и обязанности.

Важную роль по защите интересов населения при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, в должностные обязанности которых входит контроль, оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.

Эксперты имеют право:

— проводить экспертизу на местах;

— иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий для проведения экспертизы объема и качества медицинской помощи;

— вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицинскими работниками по фактам проводимой экспертизы;

— подписывать счета медицинских учреждений;

— оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику;

— участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд;

— по согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов;

— эксперты имеют право обваловать действия администрации страховой медицинской организации.

Эксперты обязаны:

— осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью выявления сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением услуг, условиями договора на оказание лечебно-профилактической помощи;

— осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственниками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое медицинское учреждение;

— в установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреждений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг;

— при наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреждений к имущественной или иной ответственности;

— анализировать и обобщать состояние дел по обеспечению необходимого объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения;

— в особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родственников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независимых экспертов;

— нести ответственность за компетентность заключения. Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.