Система медицинского страхования в России

5.1. История развития медицинского страхования в России

В России страховая медицина имеет пусть небольшую, но свою историю. 23 июня 1912 г. в России был принят закон, который впервые в стране ввел страхование на случай болезни. С этого момента начала действовать система страхования рабочих промышленных предприятий. Она распространялась только на крупные предприятия. Под ее действие не попадали рабочие, занятые в строительстве, на транспорте, в торговле, в сельском хозяйстве, а также прислуга и временные рабочие. Закон не распространялся на Сибирь и Среднюю Азию.

Больничные кассы выдавали своим участникам денежные пособия в трех случаях:

— по болезни или несчастному случаю, связанному с утратой трудоспособности (от 1/2 до 2/3 заработка для семейных и от 1/4 до 1/2 — для остальных);

— по случаю родов (от 10% до 50% заработка работницы);

— на погребение (от 20-кратного до 30-кратного дневного заработка умершего).

Пособие по болезни выплачивалось с 3—4-го дня. Организация медицинской помощи рабочим, например, создание больниц, в обязанности больничных касс не входила. Предусматривались лишь амбулаторное лечение и первая помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях — расходы возлагались на предпринимателей.

После Февральской революции Временное правительство попыталось улучшить действующую систему. Страхование на случай болезни распространялось на строителей и ремесленников, а также на мелкие предприятия, где постоянно трудились не менее 5 рабочих. Больничные кассы получили право в своих лечебных учреждениях оказывать помощь не только членам семей, но и самим застрахованным. Однако, как и прежде, средства больничных касс составлялись из взносов самих рабочих и доплаты предпринимателей.

В первые месяцы Советской власти больничным кассам были бесплатно переданы принадлежавшие предпринимателям больницы и амбулатории. Предпринимателей обязывали выдавать больничным кассам средства на строительство и оснащение лечебных учреждений из расчета 1 больничная койка на 100 рабочих и 1 родильная койка на 200 работниц. Кассы не только выплачивали пособия, но и повсеместно занимались организацией бесплатной медицинской помощи рабочим. Денежные средства кассы получали от предпринимателей — они платили страховые взносы.

Созданные тогда же объединенные больничные кассы, располагавшие значительными средствами, организовали амбулаторную и стационарную помощь, помощь экстренную и в ночное время.

Однако уже на I съезде медико - санитарных отделов (июнь 1918 г.) был поставлен вопрос об «организационном слиянии» государственной и страховой медицины. В феврале 1919г. было принято постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву», а в марте 1919 г. — о ликвидации больничных касс.

В период НЭПа( 1921 — 1923 гг.) произошел временный возврат к элементам страховой медицины, однако было сохранено единство советского здравоохранения при активном участии страховых компаний в организации медицинской помощи застрахованным, а период такой организации был кратковременным.

Кризисная ситуация, сложившаяся в нашем здравоохранении в конце 80-х — начале 90-х гг., заставила вспомнить историю больничных касс в нашей стране и изучить современный зарубежный опыт организации медицинского страхования.

4.2. Правовые основы медицинского страхования в России

28 июня 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, в соответствии с которым с 1993 года в стране была введена система обязательного медицинского страхования.

Закон, несмотря на все его несовершенство, положил начало трансформации предшествующей жестко-иерархической модели медицинского обеспечения с административно-командными методами управления в модель, основанную на социальном страховании. Важную роль в становлении новой системы должно было сыграть введение рыночных механизмов: конкуренции производителей медицинских услуг и страховых организаций.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» состоит из 5-ти разделов, 28 статей.

I раздел. Общие положения.

Ст. 1. Медицинское страхование.

Ст. 2. Субъекты медицинского страхования.

II раздел. Система медицинского страхования.

Ст. 3. Объект добровольного медицинского страхования.

Ст. 4. Договор медицинского страхования.

Ст. 5. Страховой медицинский полис.

Ст. 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования.

Ст. 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования.

Ст. 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.

Ст. 9. Права и обязанности страхователя.

Ст. 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ.

Ст. 11. Финансовые средства государственной, муниципальной системы здравоохранения.

Ст. 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Ст. 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.

III раздел. Деятельность страховых медицинских организаций. Ст. 14. Страховая медицинская организация.

Ст. 15. Права и обязанности страховой медицинской организации.

Ст. 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

Ст. 17. Платежи на медицинское страхование.

Ст. 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.

Ст. 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.

IV раздел. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Ст. 20. Права и обязанности медицинских учреждений. Ст. 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Ст. 22. Программа обязательного медицинского страхования. Ст. 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Ст. 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования.

Ст. 25. Налогообложение медицинских учреждений.

Ст. 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

V раздел. Регулирование отношений сторон в системе ОМС.

Ст. 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Ст. 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов.

4.3. Права и обязанности субъектов (участников) медицинского страхования.

Законом определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования, каждый из которых имеет определенные права и обязанности.

Условно выделяют прямые и косвенные субъекты медицинского страхования.

К группе прямых относятся субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования.

В качестве прямых субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

К группе прямых субъектов можно отнести и фонды объединенного медицинского страхования.